医保基金财务风险

❶ 社会医疗保险基金支付方式的优缺点

基本医疗保险参保人支付费用的主要方式

起付线法或扣除法

起付线法是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由医疗保险经办机构支付，这个自付额度标准称为“起付线”。

起付线法又可分为三种类型：

年度费用起付线法：采取医疗费用年度累计计算，在一个年度内累计医疗费用在一定额度内由参保人自付，年度累计费用超过此额度后由医疗保险经办机构支付。

单次就诊费用起付线法：参保人每次就诊均需自付一定额度的费用，每次就诊费用超过此额度的由医疗保险经办机构支付。

单项目费用起付线法：即对某些特殊的诊疗项目，参保人每使用一次，所发生的医疗费用均自付一定部分，其余部分由医疗保险经办机构支付。

按比例分担法或共付法

指无论发生多少医疗费用，参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用，分担比例可以恒定，也可以随医疗费用递减或递增。由于每次就诊均需自付一定比例的医疗费用，自付费用的绝对值将随医疗费用的增加而增加，因此，只要比例适当，此方法能够有效地增强被保险人的费用意识，起到良好的费用控制作用。

采用此办法的技术关键是如何制定适当的分担比例。

最高保险限额法

最高保险限额指的是医疗保险经办机构为参保人支付医疗费用达到一个规定额度不再支付了。这种方法的好处在于可以控制医疗费用。

主要缺点是对发生大额医疗费用的人群不能发挥减轻医疗负担的作用。

最高自付限额法

指被保险人在一定时间内自付的医疗费用达到一定额度后，就不再自付应该自付的医疗费用。这种办法主要是为了使被保险人的经济负担限定在一定的范围内，避免少数发生重大疾病的被保险人产生经济困难。此方法一般与单次就诊费用起付线法、单项目费用起付线法和比例分担法联合使用。

混合式

混合式指的是将上述多种费用分担方式综合在一起应用的支付方法。实际上，现今多数支付方式都是混合运用不同费用分担方式的。

看着办吧！！！ 校友！！

❷ 医保基金专户必须由财政管理吗

是的：根据国发〔2016〕3号文件的规定，城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

《国 务 院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）：

（六）统一基金管理。

城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。
结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。

❸ 医保基金是什么意思

医疗保险属于我国社会保障五大险种之一，医疗保险基金指通过法律或合同的形式，由参加医疗保险的企事业单位、机关团体或个人在事先确定的比例下，缴纳规定数量的医疗保险费汇集而成的、为被保险人提供基本医疗保障的一种货币资金，医疗保险基金的筹集和管理带有强制性，不以营利为目的。基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和政策，合理筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，组织落实基金的计划、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金的安全。
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❹ 关于医保里面统筹基金支付的一些疑问

第一，医保病人住院要压医保卡，你可看下你医保卡背面，管理应该有使用说明
第二，按照你描述的8000元，统筹基金应该会给你支付大部分，你只需支付剩余部分
第三，能否时候现金报销，各地政策不一，有些地方参保地发生的费用不允许现金报销。建议与杭州医保经办部门联系，看看当地的要求和能不能变通。

另外，杭州开展门诊统筹了吗？挺好的，绝大多数地区要住院才能报销。

❺ 医保基金和医保帐户有什么不同

医疗保险基金是指国家为保障职工的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人单位和职工个人按——定比例共同缴纳。
医保个人账户,是指医疗保险机构为参加基本医疗保险的个人设立的，用于记录本人医疗保险筹资和偿付本人医疗费用的专用基金账户。

❻ 医疗保险中的行业风险类别一类、二类、三类是指什么

一、职业类别

1、一类职业基本上是在办公室坐着不动的人工作环境非常安全。如：出纳、会计。

2、二类职业是文职人员但偶尔会因工作原因离开公司到外面办事的人如：业务员。

3、三类是经常到外面办事的工作人员。如小车司机等。

(6)医保基金财务风险扩展阅读：

保险，是以人的生命和身体为保险标的的保险。事故或因疾病、年老失去工作能力，伤残、死亡或年老退休，按照约定的保险合同，保险人给付保险金被保险人或者受益人，为了解决由于疾病，残疾，死亡所引起的经济困难。

保险是在社会主义制度下，保险是劳动者在遭遇不幸事故，丧失劳动能力或家庭赡养人死亡时物质保障的形式之一。国家统一使用的人身保险基金，是靠投保人按期缴纳建立的。

当被保险人达到保险合同规定的年龄时，国家给予一定数额的保险金等。人身保险按保险形式可分为自愿保险和强制保险；根据人发生危险的性质，可以分为人身保险和意外伤害保险。

❼ 社会医疗保险基金投资的基本原则中，哪些是合法投资时必须遵守的

你好，这些原则必须遵守：
1.多元化原则。
开展多元化投资，防止“鸡蛋放在一个篮子里”的风险，实现投资范围、投资标的的多元化以及组合投资，将公共资源与市场资源有机结合起来，使人民群众能够分享社会经济发展成果，是基本养老保险基金投资运营时兼顾分散投资风险和提高投资收益的不二选择。

2.市场化原则。
国际上的基本养老基金投资，有政府主导的国债型投资和以市场为基础的多元化投资两种基本模式。我国作为实行社会主义市场经济体制的国家，基本养老保险基金投资运营必然要坚持市场化的方向，充分发挥市场机制的作用，按照市场规律进行投资运营。

3.专业化原则。
基本养老保险基金投资运营是一件专业化的事项，应当独立于行政机关及社保经办机构，委托给专业投资机构和具有专业投资资质的人员来进行。目前，我国已经明确基本养老保险基金投资运营采取信托管理模式，国家设立、国务院授权的准公共养老基金管理机构将予以设立或指定；一批具有全国社会保障基金、企业年金基金托管经验，或者具有良好的基金托管业绩和社会信誉的商业银行将负责安全保管养老基金资产；一批具有全国社会保障基金、企业年金基金投资管理经验，或者具有良好的资产管理业绩、财务状况和社会信誉的专业机构将负责养老基金资产投资运营。

4.相对集中原则。
《投资管理办法》规定经归集后的基本养老保险基金由省级政府委托给国务院授权的养老金管理机构投资运营，即体现了这一原则。这有利于增强基金投资的规模效应，避免地方分散投资的非专业、低效和财务风险；也便于国家统一制定优惠政策，均衡投资收益，防止互相攀比；还便于国家加强对基金投资的监管。

5.加强监管原则。
在进行市场化投资运营的同时，政府特别要加强监管，保证投资运营行为合法合规。《投资管理办法》确立的基本养老保险基金投资运营采取信托管理模式，其核心特征是就是审慎管理、资产独立，采取专业托管、严格监管，信息披露。此外，我国还从优化投资管理体制、健全内部风险控制机制、严格控制资产配置、强制建立风险准备金、强化投资运营报告机制等五个方面对严格控制风险作了制度安排和政策规范。

❽ 医院医保基金与收入占比管理办法

医院医保提出与瘦弱占比管理办法，忙也是工资半职吧？

❾ 按照医保基金管理制度,医保局允许把医保基金借给医院使用吗这样做合理吗

非常不合理，患者能预支医保先看病再交钱吗不足不够的部分吗。

❿ 什么叫医保基金

全名医疗保险基金，定义：医疗保险基金是指国家为保障职工的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人单位和职工个人按——定比例共同缴纳。