加强医保基金风险防控

1. 《医保基金监管条例》落地，将会如何落实下去

近日，《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称为“《医保基金监管条例》”）已经通过国务院常务会议审议通过，并于日前公布，20日举行的国务院政策例行吹风会。我们都在关注这一部与我们息息相关的条例落地后，将会如何开展实施，我们从几个方面谈谈将会如何落实这一条例：

根据专业统计部门统计，去年全国基金的总收入为2.4万亿元，支出大概为2.1亿万元，当年结余2700亿元，历年滚存结余超过3万亿元。按照这组数据来分析，我国的医疗基金并无产生赤字仍有结余，甚至在结余方面还是比较充裕的，支撑起医疗保障的开支还有基本应急都没有问题，不会影响广大群众医保待遇的降低，接下来只要找专业的基金部门来落实政策并运行，还是可以长期维持于平稳状态的。

每部政策的落实都是为了我们的生活越来越好，希望大家都能做个守规矩的人。

2. 您对医保基金监管相关政策措施有哪些意见建议

医保基金监管政策措施应该有三道关设置，基金的收交，交费资金由谁负责管理和支出审核报批。三是监督与督察相配合。这样才能保证医保基金的安全。因为这些钱都是用来看病和救命的，所以国家必须严格管控。谢谢！

3. 医保统筹的风险防范

一是要加大收缴力度、确保基金收缴率。要保证统筹基金的正常运行，就必须要保证较高的基金收缴率，特别要注意防范恶意拖欠的问题。
二是建立完善基本医疗保险预算制度和基金预警系统。在统筹年度开始之前，必须对该统筹年度的医保金收支总额特别是统筹基金部分的收支情况进行预算，并留有充分的余地，做完总体预算后，再分别核实个人帐户与统筹基金具体收支预算。基金预警系统是指在建立基本医疗保险体系时，通过管理信息系统，为各种基金设置相应的警戒线，从而预先警示基金系统在运行当中可能存在的风险。对已实现网络化的统筹地区，更要充分利用管理信息系统及计算机结算系统等实行网上监控。
三是要结合实际，确定合适的支付比例。因各地的收入水平、医疗消费水平等情况差异较大，在支付比例以及支付的方式上必须坚持实事求是，因地制宜，具体问题具体分析的原则，而决不能完全照搬所谓大中城市、改革试点已有的套路。
四是要建立统筹基金支付的调节与平衡机制。从各地的实践情况来看，统筹基金支付的主要是是医保病人住院费用的大部分和特殊门诊的部分费用。通常住院费用都是按一定比例分段支付，而特殊门诊如何支付各地做法不尽相同，这也正是建立调节机制的重要部位。门诊特殊病种补助应采取弹性比例，即补助的具体比例应视年终统筹基金的结余情况确定。
五是要严格大病的审查。各地对进入大病互助的门槛设置与支付比例不尽相同，但各地进入大病互助的人数都呈逐年上升趋势，且费用的增长幅度较大。从而给医保经办机构造成相当大的支付压力。

4. 医保统筹的风险形成

医疗保险统筹基金是保证基本医疗保险制度正常运转的首要条件。一旦统筹基金出现严重超支，基本医疗保险制度的保障功能就会随之削弱甚至崩溃，从而导致基本医疗保险改革失败。但是，统筹基金在运行的过程中面临着种种风险，是客观存在、不容回避的事实。因此，认真研究与探讨医保基金运行当中存在的各种风险以及规避和预防这些风险，具有十分重要的现实意义。
在当前社会环境下，医疗保险统筹基金风险的形成大致可分为整体社会因素和局部社会因素。
整体社会因素主要有以下几点：
一是我国医疗保险制度自身特点所致。我国现有的医疗保险制度是由以前的公费医疗逐步转变而来。现阶段，医疗保险的支付是由参保人、医疗机构和医疗保险经办机构三个方面来完成的，医药消费的不透明性，使得医疗监管机构很难对医药消费的价值与消费内容的合理性做出准确的界定，这就为统筹基金正常、准确地支付医药费用造成了很大困难。二是在当前状况下，各定点医疗机构所获得的财政投入不变甚至被削减，其经济效益主要依靠于自身的创收能力，这就不可避免地使得医疗机构把获取经济利益作为一个极为重要的追求目标，甚至有的医疗机构为了获取最大经济利益而不惜采取种种手段，前段时间闹得沸沸扬扬的哈尔滨天价医疗费事件就是最好的例子。三是随着医疗卫生条件的加强，人口老龄化问题越来越突出，这部分人群的医疗消费需要也日益加强，这势必也会造成医疗费用的大幅增长。
造成基金风险的局部社会因素，一是保险基金的收缴受经济形势的影响较大。在现有市场经济条件及社会环境下，在经济基础相对比较落后的地区，相当一部分单位在规定的时期内不能按时足额地为职工缴纳医疗保险，而这些单位的参保职工仍然要进行医疗消费，这就会造成统筹基金的大幅减少。二是随着医疗科技水平的发展，新医药设备不断投入临床应用，就诊人员的心理使然，都希望能尽量使用最新最好的医药设备，从而造成人均医疗费用的大幅增加，这相应地也会增加统筹基金的开支。而目前我国的医疗保险统筹基本上都是以县区为基本单位，独立运营，暂时无法建立整体的协调均衡机制。

5. 我国首部《医保基金监管使用条例》5月1日落地实施，落实起来有何困难

相信很多网友对于网络上最近流传的关于我国现在首部《医保基金监管使用条例》正式开始实行比较关心，因为这部条例将会更好的去保障我国老年人甚至是有我国居民更好得去维护自己的权益，以免再被在这一领域里面的不法分子受到欺骗，不仅仅如此，因为医疗保障基金是老百姓看病的救命钱。所以我们也是要明白哪些红线是不能碰的。而这部法律法规的颁布将会从一定程度上去达到这样的保证，虽然落地的时候可能会有一些困难。

无论是个人还是国家，我们都希望这项政策能够得到很好的施行，能够从一定程度上去保证居民的使用安全，能够让大家拥有着更好的医疗环境和医疗条件，因为只有这样子国家才会有更好的发展，百姓才会有更好的生活。

6. 关于进一步加强社会保险工作的信息

会保险基金被老百姓称为“养命钱”、“保命钱”，其重要性不言而喻。随着社会保障制度的加快建立和完善，社会保险基金的规模逐步扩大，进一步加强社会保险基金的监督管理，切实防范和化解基金管理风险，保障基金的安全与完整，是劳动和社会保障部门迫切需要研究和解决的问题。
一、社保基金监管的基本情况
社会保障基金主要由社会养老保险基金（企业职工养老保险、机关事业养老保险）、医疗保险基金、失业保险基金和工伤保险基金组成，去年底，各项基金累计结余5823万元。区劳动和社会保障局高度重视社保基金的安全运行，实行一把手负总责，分管领导抓落实的机制，基金监督工作实体化，建立健全了内部控制制度，在规范业务操作和加强财务方面做了大量有效的工作。每年对社保基金运行情况进行二次全面的自查，从自查的情况来看，各项社会保障基金运行基本平稳，基金征缴、基金存储管理和基金支付正常，未发生基金安全问题，不存在“跑、冒、漏、滴”的现象。同时，为认真落实省、市社保基金“钱从银行走，数在网上传”的规定，进一步方便群众缴纳养老保险费，去年，区劳动和社会保障局积极与金融部门联系，在全区各镇、办事处安装社保刷卡缴费机，从去年6月份起全区农垦企业职工全部实现刷卡缴费，结束了该区养老保险缴纳现金的历史。内外两方面严格控制，确保了社保基金安全运行。
尽管如此，社保基金的监管还存在一些问题，如人员不足，不能做到一事两岗两审，存在一人多岗现象；信息系统不完善，存在安全隐患等问题。
二、几点建议
在此，就如何加强社保基金监督和管理，确保基金安全运行谈肤浅的建议。
（一）健全和完善内控制度。在组织机构控制上，科学设置各业务部门的经办岗位，明确各业务部门的工作职能、岗位职责、工作程序、工作标准、考核办法及具体要求，进一步规范操作流程来相互制约；在业务运行控制上，通过对经办职能机构业务流程、办理内容及时限、经办人员等信息的公开，以及一些常规业务规范操作，进一步提高政策法规和各项规章制度的执行力；在基金财务控制上，通过在依法进行基金财务管理和核算的基础上，建立了严密的会计控制系统，建立了分工明确的岗位责任制，建立了合理的责任分离制度、账务核对制度来实现基金财务控制，进一步保证社会保险基金的安全完整；在信息系统控制上，通过科学划分使用权限，确保数据安全，同时建立有效的信息反馈制度，注重网络使用安全管理，配备专职管理人员等方面来实现信息系统控制。
（二）加大基金的监督检查力度。一是制定行政监督管理制度与流程，建立监督台帐，完善监督档案，规范监督行为。二是对社保基金风险点防范实行动态管理，对查找出的基金风险点，重点进行监督防控。三是建立监督落实回访机制，对监督过程中发现的问题，督促整改单位落实到位。四是建立社保基金风险预警机制。对发现的基金管理薄弱环节和漏洞及时提出预警，要求出险部门及时纠正错误，避免基金损失，防患于未然。
（三）加强基金支付环节监管。一是注重生存调查，规范养老金领取。为防止养老金冒领行为的发生,开展基本养老金领取资格的专项稽核工作，建立公安、社保人员信息比对制度，根据群众举报和区外退休人员生存调查，重点核查虚报、冒领基本养老金问题。二是重视医疗保险基金的审核，特别是加强对医保基金使用的日常监控，注重整理掌握参保职工存在的违规苗头。加强对定点医疗机构的检查，对已发现的违规定点单位和参保人员建立重点监控制度，在对医疗费用普审的基础上，筛选疑点费用，严把审核关。三是确保工伤基金支付准确。进一步规范工伤认定中申请、受理、调查核实、决定、送达等各个环节的手续，避免在认定上的失误。
（四）加强社会保险基金管理、经办机构能力建设。加强社会保险经办机构基础建设，加强基金管理干部的教育和业务培训，提高管理水平。对长期在基金管理岗位上的干部定期轮岗交流，对不适合从事基金管理工作的干部，不能安排在基金管理岗位上工作，已经在岗位的要及时调离。对调离的干部，组织进行离任审计。

扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"