特殊门诊有个人支付和基金支付

⑴ 特殊门诊的申报程序

武汉市门诊重症（慢性）疾病政策和申报流程：

（一）门诊重症申报

1.申报流程

（1）申报

单位参保人员、参保的大学生由单位（高校）向辖区社保处（分局）申报，灵活就业人员、参保居民由本人或代办人向辖区社保处（分局）申报，申报时间为每周星期一、星期二、星期三。

申报时需提供：①个人申请（单位或社区出具意见并盖章）；②本人身份证、社会保障卡的原件和复印件；③近两年在二级甲等以上医院治疗相关疾病的病历资料，包括：门诊病历、住院病历的原件和复印件以及支持门诊重症诊断的检验报告、影像学检查报告、病理检查报告；④近期2吋证件照5张。

辖区社保处（分局）在接收申请资料时，对不符合申报条件的，退回给单位（高校）或本人（代办人）；资料不齐全的，发给《鉴定材料收讫补正告知书》。

经受理的参保人员，社保处（分局）工作人员会统一填写《武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部分重症（慢性）疾病鉴定审批表》，将证件照贴在审批表指定位置，社保处（分局）工作人员加盖钢印，并将《鉴定审批表》、个人申请、身份证、社会保障卡的复印件、病历资料进行封装，贴上封条，交予参保人员。

参保人员须持身份证、社会保障卡和密封的病历资料在3个工作日内到指定医院的医保办申请鉴定。

（2）鉴定

鉴定医院对能根据病历资料判断结果的，会直接进行鉴定；需要进行医学检查再判断的，会通知参保人员完善相关检查。

（3）审批

辖区社保处（分局）收到鉴定医院移交的资料后，会在3个工作日内作出门诊重症的审批结论。

审批通过的，参保人员可前来选定具有门诊重症服务资格的一家定点医院和一家定点药店进行就医和购药，并领取门诊重症专用病历和《武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部分重症（慢性）疾病鉴定审批表》；审批未通过的，辖区社保处（分局）会书面告知并退回申请资料。

2.办理进度查询

参保人员在将申报资料移交给鉴定医院15个工作日后，可向辖区社保处（分局）查询审批结果。

3.门诊治疗部分重症（慢性）疾病的就医程序

参保人员须持社会保障卡、门诊重症专用病历和《武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部分重症（慢性）疾病鉴定审批表》到定点医疗机构和定点零售药店进行登记建档、就医，不得只选择定点零售药店购药。

产生的门诊重症医疗费用，应由个人负担的部分，由本人与定点医疗机构结算；应由统筹基金支付的部分，按照有关规定，由市医疗保险中心与定点医疗机构结算。

4.门诊治疗部分重症（慢性）疾病定点医院的变更

参保人员须变更门诊重症定点医院的，应从原定点医院取出鉴定审批表，并携鉴定审批表、社会保障卡和重症病历到辖区社保处（分局）办理变更手续，变更后到新定点医院医保办登记建档即可。门诊重症定点医院原则上一年只能变更一次。

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按照规定，基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保人员住院就医的医疗费用。但对部分发病人群比较大，需要长期治疗，既可住院又可门诊治疗，年累计治疗费用较多的病种，规定在门诊就医发生的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金支付。故称这些病种为“门诊特殊病”。

门诊特殊病种是指：肾透析治疗、肾移植术后的抗排异治疗；癌症的放、化疗、镇痛治疗；糖尿病；肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病。

参考资料：武汉市中心医院——武汉市门诊重症（慢性）疾病政策和申报流程

⑵ 基本医疗保险统筹基金和个人账户是怎么回事

1、基本医疗保险统筹基金

基本医疗保险统筹基金又称基本医疗保险基金，是指国家为保障参保职工的基本医疗待遇，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向参保单位和参保职工筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。该项基金由参保单位和参保职工个人按照一定的缴费比例共同缴纳。

基本医疗保险基金应当以收定支，收支平衡。主要是由用人单位缴纳的基本医疗保险费；职工个人缴纳的基本医疗保险费；基本医疗保险费的利息；基本医疗保险费的滞纳金；依法纳入基本医疗保险基金的其它资金等五部分构成。

2、个人账户

个人账户是指社会保险经办机构按照国家技术监督局发布的社会保障号码为每一个参加社会养老保险的人员建立，记录单位按规定划转的养老保险费和个人缴纳的全部养老保险费，作为参加社会养老保险的人员退休时计发个人账户养老保险金的依据。

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基本医疗保险统筹基金起付限额

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》

统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。

起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。

统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

⑶ 特定门诊大病有哪些病种和限额支付标准

参保学生在医保年度内，诊治特定门诊大病病种及其治疗范围（简称“特定门诊大病”）发生在居民基本医疗保险特定门诊大病规定范围内的门诊医疗费用．，由个人先负担起付标准后，统筹基金支付60%，个人自负40%；统筹基金支付特定门诊大病累计超过该病种限额支付标准以上部分或年度内住院和特定门诊大病医疗费用累计超过统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用j统筹基金不再支付。特定门诊大病病种1 2个，统筹基金年度限额支付标准如下：

⑷ 特殊病种能报销多少

一、特殊疾病医保报销手续：

1、申请人携带资料交参保单位所在区医保中心;灵活就业人员直接将资料交本人参保区医保中心。参保人在辖区内定点医疗机构发生就医购药费用，凭社保卡直接进行结算。

2、参保人在非定点医疗机构或市外定点医疗机构发生的医疗费用由参保人自行垫付，在携带规定资料前往社保机构办理报销手续即可。

二 、报销时需携带以下资料：

1、身份证或社会保障卡的原件；

2、定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件；

3、门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件；

4、财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件；

5、医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件；

6、定点药店税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件；

7、如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。

三、特殊病可以享受的报销待遇

1、报销比例：在门诊发生的“特殊病种”费用视同住院按住院比例报销并且可以与普通住院的费用累积起付线。

2、“特殊病种”结算周期为360天，360天内只收一次起付线1300元(此处为北京标准)，包括在本人定点医疗机构普通住院也不再收起付线，最高报销上限是30万。

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结算程序

(一)住院及特殊病种门诊治疗的结算程序

定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。

经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。

(二)急诊结算程序

参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。

⑸ 基金支付是什么意思，是医保报销的吗

1、医保统筹基金是指某统筹地区所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入个人帐户后的其余部分。

2、统筹基金支付就是用统筹帐户资金支付参保人相关医疗费用，帐户支付，也就是用你的医保卡在药店或门诊的刷卡消费行为。个人支付不可以报销。

3、医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，统筹基金主要用于支付基本医疗范围内的、统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费、门诊特定项目及门诊慢性病人的定额医疗补助等医疗费用。

4、医保中的统筹基金支付就是由个人和企业分开承担不同的比例。

⑹ 医保中的统筹基金支付是什么意思个人支付可以报销吗

医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，统筹基金主要用于支付基本医疗范围内的、统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费、门诊特定项目及门诊慢性病人的定额医疗补助等医疗费用；个人帐户主要用于支付符合基本医疗保险的普通门诊费用、定点零售药店购药费用及职工住院和门诊慢性病门诊特定项目等费用中个人负担的费用。

⑺ 医院的交费单上的个人账户支付和个人支付金额的区别

医疗保险形式中的个人账户支付方式为，是指用个人账户中的资金支付医疗费用。

我国城镇职工基本医疗保险实行统筹管理，分为统筹账户和个人账户两种账户道。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部纳入个人账户；用人单位支付的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入个人帐户，一部分用于设立统筹基金。

一、个人账户可支付以下费用：

1、指定零售药店药品采购费用、门诊和紧急医疗费用。

2、用于个人购买商业保险和意外伤害保险。

3、基本医疗保险统筹基金支付标准以下的医疗费用。

4、超过基本医疗保险统筹基金支付标准的，按照个人应付费用的比例缴纳。

5．如果个人账户不够支付，我将支付。

二、统筹基金账户主要支付以下费用：

1、住院医疗费用。

2、恶性肿瘤放疗、肾透析、肾移植术后服用抗排斥药物的门诊费用。

3、急诊抢救后住院的病人，在住院前观察七天的医疗费用。

(7)特殊门诊有个人支付和基金支付扩展阅读：

医疗保险结算程序：

特殊疾病住院、门诊治疗结算手续：

在每个月的第十天之前，指定医疗机构应当向医疗保险机构的费用结算表，住院结算表和相关数据上个月出院的病人，医疗保险机构审核后，作为每月的基础发展和年终最终结算。

医疗保险经办机构应按月拨出上月特殊疾病住院和门诊治疗的全部费用，经确定有特殊疾病的参保人员应劳动保障部门指定医疗机构就医购买药品，产生的医疗费直接记帐，立即结算。

应急处置程序，参保人员紧急调用城市定点医疗机构和不同的医疗机构住院治疗，医疗费用，先由个人支付或单位应急救援结束后。

凭医院的紧急医疗记录、检验、测试报告、发票、详细的医疗费用清单到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。

1、安置人员在其他地方的安置程序

2、异地工作人员由所在单位安排到指定医疗机构1－2个居住地，并报医疗保险经办机构备案。

3、重新生活在不同的地勤人员门诊医疗费用在定点医疗机构，由本人或所在单位的进步，治疗后，由所在单位参保人员患病证书费用和医疗记录，有效、复合处方和住院费用清单在指定日期结算社会医疗保险经办机构。

⑻ 为什么要确定门诊规定病种有哪些特殊报销政策

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。如果简单地按个人帐户支付门诊费用、统筹基金支付住院费用划分各自的支付范围，少数门诊大病、慢性病患者就会出现个人帐户不足支付，加重了个人负担，而且容易造成“门诊挤住院”、“小病大养”的现象。为解决这一问题，兰州市在医疗保险制度改革的实践和不断完善的过程中，将需门诊治疗的部分大病、慢性病规定为门诊规定病种，对其医疗费报销进行了特别的政策规定。门诊规定病种的确定原则是：保障基本医疗、方便就医、节约医疗费用。
对门诊规定病种有以下特殊报销政策：
（1）经核准治疗门诊规定病种疾病所发生的医疗费，由统筹基金按规定报销；治疗其他疾病的门诊费用，由个人负担。
（2）定点医疗机构应对门诊规定病种患者的病历、处方单独管理，并据实提供检查治疗的费用明细。门诊规定病种患者的医疗费，本人可凭IC卡等与定点医疗机构只结算个人自付部分，其余部分由定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算。
（3）医疗保险经办机构可对门诊规定病种患者进行定期复查，经专家鉴定已基本治愈的，收回门诊规定病种医疗证，停止其享受门诊规定病种的待遇。