社会医疗保险基金的风险研究

『壹』 社会医疗保险基金支付方式的优缺点

基本医疗保险参保人支付费用的主要方式

起付线法或扣除法

起付线法是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由医疗保险经办机构支付，这个自付额度标准称为“起付线”。

起付线法又可分为三种类型：

年度费用起付线法：采取医疗费用年度累计计算，在一个年度内累计医疗费用在一定额度内由参保人自付，年度累计费用超过此额度后由医疗保险经办机构支付。

单次就诊费用起付线法：参保人每次就诊均需自付一定额度的费用，每次就诊费用超过此额度的由医疗保险经办机构支付。

单项目费用起付线法：即对某些特殊的诊疗项目，参保人每使用一次，所发生的医疗费用均自付一定部分，其余部分由医疗保险经办机构支付。

按比例分担法或共付法

指无论发生多少医疗费用，参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用，分担比例可以恒定，也可以随医疗费用递减或递增。由于每次就诊均需自付一定比例的医疗费用，自付费用的绝对值将随医疗费用的增加而增加，因此，只要比例适当，此方法能够有效地增强被保险人的费用意识，起到良好的费用控制作用。

采用此办法的技术关键是如何制定适当的分担比例。

最高保险限额法

最高保险限额指的是医疗保险经办机构为参保人支付医疗费用达到一个规定额度不再支付了。这种方法的好处在于可以控制医疗费用。

主要缺点是对发生大额医疗费用的人群不能发挥减轻医疗负担的作用。

最高自付限额法

指被保险人在一定时间内自付的医疗费用达到一定额度后，就不再自付应该自付的医疗费用。这种办法主要是为了使被保险人的经济负担限定在一定的范围内，避免少数发生重大疾病的被保险人产生经济困难。此方法一般与单次就诊费用起付线法、单项目费用起付线法和比例分担法联合使用。

混合式

混合式指的是将上述多种费用分担方式综合在一起应用的支付方法。实际上，现今多数支付方式都是混合运用不同费用分担方式的。

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『贰』 医疗保险基金风险的几点思考

基本保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立保险基金，参保人员患病就诊发生费用后，由保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患

『叁』 医疗保险基金的安全管理策略

医疗保险基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益，加强基金安全管理，应采取以下六点策略：（1）坚持基金管理的基本原则。社会医疗保险基金的管理应遵循如下几个原则：收支平衡原则，坚持量入为出，略有结余；专款专用原则，设立医疗保险专户，专款专用，不得挪用；基金分开管理原则；保证基本医疗需求原则；医疗保险基金管理与行政管理分离原则；遵循基金投资的安全要求，确保医疗保险基金保值增值原则；保障参保人的基本医疗需求的同时，应与社会经济发展及人民生活水平相适应；基金的收支管理严格执行财务规章制度，并接受基金监督机构及财政、审计部门的监督检查；基金业务的各种应收、应付款应分别记账，及时核算；基金投资必须以安全有效为前提，投资收益应补充医疗保险基金的不足和因物价上涨带来的基金贬值；基金投资带来的收益应单独核算，确保基金的保值增值。（2）医疗保险基金管理要与医疗保险行政管理分开。医疗保险行政管理主要是制定有关的政策、法规和工作程序，并对医疗保险事业进行规划、调控、监督等等。医疗保险业务经办则由医疗保险经办机构负责，并作为政府授权的非营利性事业机构，受政府委托，依法独立行使职能，负责医疗保险工作的正常运行。（3）规范基金筹集流程。基本医疗保险基金按时、足额筹集，任何地区、部门、单位和个人不得截留和减免。基金能否根据规定按时、足额筹集，直接影响到基本医疗保险待遇的给付，关系到职工本人的社会保险权益和社会医疗保险制度的平稳顺利实施。基本医疗保险基金征收标准是经过周密计算确定的，如果对基金实行减免，不仅影响基金的筹集总量和规模，也影响到职工个人的切身利益。（4）建立健全基本医疗保险基金监督机构。加强管理、强化监督可以保证提供质量优良、价格低廉的医疗服务保证基金及时足额筹集到位；保证基金公平、公正、合理、有效使用；保证医疗投保人员受益，取信于民；保证合作医疗制度健康和可持续发展的重要措施和手段。首先，社会保险经办机构要建立健全基金预决算制度、财务会计制度、审计制度和各项内部管理制度，加强内部管理监督。其次，加强对基本医疗保险基金的行政监督、审计监督和社会监督。（5）基金管理部门应建立重大风险预警机制和风险金动用机制及基金超支应急机制。明确责任人，规范处置程序，确保特殊情况的及时处理。一是对月度基金使用情况实行动态监测，建立基金支出预警机制。二是按规定计提、使用风险基金，使风险基金在正常情况下，保持稳定的规模。三是出现基金超支时，应及时上报卫生部门和财政部门，并提出弥补超支的具体建议。基金管理部门应建立举报投诉制度和举报人保护制度，设置举报专线，及时办理各种举报投诉，实行举报人保密制度，确保举报、投诉成为基金管理部门有效掌握信息、改进经办管理、提高工作效率的重要途径。（6）应对人口老龄化对我国基本医疗保险筹资的影响。老年人对医疗保险的需求明显高于中青年人，因此人口老龄化对医疗保险制度的影响重大，主要体现在医疗保险基金的支出不断增长。医疗保险基金是医疗保险制度运行的物质基础和根本保障，对医疗保险制度的顺利实施至关重要。医疗保险基金的作用在于它医疗保险制度的物质基础，能够增强人们抵御疾病带来的经济风险的能力，还能合理负担社会保险费用的需要。但是由于基金数目庞大，一方面来自于个别人员的弄虚作假，还有来自于管理本身的风险，使得基金的安全管理成为问题，对医疗基金案前的研究是极其必要的。

『肆』 社会医疗保险基金具有以下哪些特点

医疗保险属于我国社会保障五大险种之一，医疗保险基金指通过法律或合同的形式，由参加医疗保险的企事业单位、机关团体或个人在事先确定的比例下，缴纳规定数量的医疗保险费汇集而成的、为被保险人提供基本医疗保障的一种货币资金，医疗保险基金的筹集和管理带有强制性，不以营利为目的。基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和政策，合理筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，组织落实基金的计划、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金的安全。

『伍』 如何提高医疗保险基金抗风险能力

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『陆』 医疗保险统筹基金的风险的形成

在当前社会环境下，医疗保险统筹基金风险的形成大致可分为整体社会因素和局部社会因素。
整体社会因素主要有以下几点：
一是我国医疗保险制度自身特点所致。我国现有的医疗保险制度是由以前的公费医疗逐步转变而来。现阶段，医疗保险的支付是由参保人、医疗机构和医疗保险经办机构三个方面来完成的，医药消费的不透明性，使得医疗监管机构很难对医药消费的价值与消费内容的合理性做出准确的界定，这就为统筹基金正常、准确地支付医药费用造成了很大困难。二是在当前状况下，各定点医疗机构所获得的财政投入不变甚至被削减，其经济效益主要依靠于自身的创收能力，这就不可避免地使得医疗机构把获取经济利益作为一个极为重要的追求目标，甚至有的医疗机构为了获取最大经济利益而不惜采取种种手段，前段时间闹得沸沸扬扬的哈尔滨天价医疗费事件就是最好的例子。三是随着医疗卫生条件的加强，人口老龄化问题越来越突出，这部分人群的医疗消费需要也日益加强，这势必也会造成医疗费用的大幅增长。
造成基金风险的局部社会因素，一是保险基金的收缴受经济形势的影响较大。在现有市场经济条件及社会环境下，在经济基础相对比较落后的地区，相当一部分单位在规定的时期内不能按时足额地为职工缴纳医疗保险，而这些单位的参保职工仍然要进行医疗消费，这就会造成统筹基金的大幅减少。二是随着医疗科技水平的发展，新医药设备不断投入临床应用，就诊人员的心理使然，都希望能尽量使用最新最好的医药设备，从而造成人均医疗费用的大幅增加，这相应地也会增加统筹基金的开支。而目前我国的医疗保险统筹基本上都是以县区为基本单位，独立运营，暂时无法建立整体的协调均衡机制。

『柒』 医保统筹的风险形成

医疗保险统筹基金是保证基本医疗保险制度正常运转的首要条件。一旦统筹基金出现严重超支，基本医疗保险制度的保障功能就会随之削弱甚至崩溃，从而导致基本医疗保险改革失败。但是，统筹基金在运行的过程中面临着种种风险，是客观存在、不容回避的事实。因此，认真研究与探讨医保基金运行当中存在的各种风险以及规避和预防这些风险，具有十分重要的现实意义。
在当前社会环境下，医疗保险统筹基金风险的形成大致可分为整体社会因素和局部社会因素。
整体社会因素主要有以下几点：
一是我国医疗保险制度自身特点所致。我国现有的医疗保险制度是由以前的公费医疗逐步转变而来。现阶段，医疗保险的支付是由参保人、医疗机构和医疗保险经办机构三个方面来完成的，医药消费的不透明性，使得医疗监管机构很难对医药消费的价值与消费内容的合理性做出准确的界定，这就为统筹基金正常、准确地支付医药费用造成了很大困难。二是在当前状况下，各定点医疗机构所获得的财政投入不变甚至被削减，其经济效益主要依靠于自身的创收能力，这就不可避免地使得医疗机构把获取经济利益作为一个极为重要的追求目标，甚至有的医疗机构为了获取最大经济利益而不惜采取种种手段，前段时间闹得沸沸扬扬的哈尔滨天价医疗费事件就是最好的例子。三是随着医疗卫生条件的加强，人口老龄化问题越来越突出，这部分人群的医疗消费需要也日益加强，这势必也会造成医疗费用的大幅增长。
造成基金风险的局部社会因素，一是保险基金的收缴受经济形势的影响较大。在现有市场经济条件及社会环境下，在经济基础相对比较落后的地区，相当一部分单位在规定的时期内不能按时足额地为职工缴纳医疗保险，而这些单位的参保职工仍然要进行医疗消费，这就会造成统筹基金的大幅减少。二是随着医疗科技水平的发展，新医药设备不断投入临床应用，就诊人员的心理使然，都希望能尽量使用最新最好的医药设备，从而造成人均医疗费用的大幅增加，这相应地也会增加统筹基金的开支。而目前我国的医疗保险统筹基本上都是以县区为基本单位，独立运营，暂时无法建立整体的协调均衡机制。

『捌』 纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告范文

我这里有份关于医药项目的可行性研究报告，希望对你有所帮助！如果需要代写的话，可查询经略智成企业管理咨询！
【目录】
第一章 研究概述
第一节 研究背景与目标
第二节 研究的内容
第三节 研究方法
第四节 数据来源
第五节 研究结论
第二章 医药项目总论
总论作为可行性研究报告的首要部分，要综合叙述研究报告中各部分的主要问题和研究结论，并对医药项目的可行与否提出最终建议，为可行性研究的审批提供方便。
第一节 医药项目背景
第二节 可行性研究结论
第三节 主要技术经济指标表
在总论部分中，可将研究报告中各部分的主要技术经济指标汇总，列出主要技术经济指标表，使审批和决策者对医药项目作全貌了解。
第四节 存在问题及建议
对可行性研究中提出的医药项目的主要问题进行说明并提出解决的建议。
第三章 医药项目投资环境分析
第一节 社会宏观环境分析
第二节 医药项目相关政策分析
第三节 地方政策
第四章 医药项目背景和发展概况
第一节 医药项目提出的背景
第二节 医药项目发展概况
第三节 医药项目建设的必要性
第四节 投资的必要性
第五章 行业竞争格局分析
第一节 国内生产企业现状
第二节 重点区域企业特点分析
第三节 企业竞争策略分析
第六章 行业财务指标分析参考
第一节 行业产销状况分析
第二节 行业资产负债状况分析
第三节 行业资产运营状况分析
第四节 行业获利能力分析
第五节 行业成本费用分析
第七章 行业市场分析与建设规模
市场分析在可行性研究中的重要地位在于，任何一个医药项目，其生产规模的确定、技术的选择、投资估算甚至厂址的选择，都必须在对市场需求情况有了充分了解以后 才能决定。而且市场分析的结果，还可以决定产品的价格、销售收入，最终影响到医药项目的盈利性和可行性。在可行性研究报告中，要详细研究当前市场现状，以此作为后 期决策的依据。
第一节 市场调查
第二节 行业市场预测
第三节 行业市场推销战略
第四节 医药项目产品方案和建设规模
第五节 医药项目产品销售收入预测
第八章 医药项目建设条件与选址方案
第一节 资源和原材料
第二节 建设地区的选择
第三节 厂址选择
第九章 医药项目应用技术方案
第一节 医药项目组成
第二节 生产技术方案
第三节 总平面布置和运输
第四节 土建工程
第五节 其他工程
第十章 医药项目环境保护与劳动安全
在医药项目建设中，必须贯彻执行国家有关环境保护、能源节约和职业安全卫生方面的法规、法律，对医药项目可能对环境造成的近期和远期影响，对影响劳动者健康和安全 的因素，都要在可行性研究阶段进行分析，提出防治措施，并对其进行评价，推荐技术可行、经济，且布局合理，对环境的有害影响较小的最佳方案。按照国家现行规定 ，凡从事对环境有影响的建设医药项目都必须执行环境影响报告书的审批制度，同时，在可行性研究报告中，对环境保护和劳动安全要有专门论述。
第一节 建设地区的环境现状
第二节 医药项目主要污染源和污染物
第三节 医药项目拟采用的环境保护标准
第四节 治理环境的方案
第五节 环境监测制度的建议
第六节 环境保护投资估算
第七节 环境影响评论结论
第八节 劳动保护与安全卫生
第十一章 企业组织和劳动定员
在可行性研究报告中，根据医药项目规模、医药项目组成和工艺流程，研究提出相应的企业组织机构，劳动定员总数及劳动力来源及相应的人员培训计划。
第一节 企业组织
第二节 劳动定员和人员培训
第十二章 医药项目实施进度安排
医药项目实施时期的进度安排也是可行性研究报告中的一个重要组成部分。所谓医药项目实施时期亦可称为投资时间，是指从正式确定建设医药项目到医药项目达到正常生产这段时间 。这一时期包括医药项目实施准备，资金筹集安排，勘察设计和设备订货，施工准备，施工和生产准备，试运转直到竣工验收和交付使用等各工作阶段。这些阶段的各项投资 活动和各个工作环节，有些是相互影响的，前后紧密衔接的，也有些是同时开展，相互交叉进行的。因此，在可行性研究阶段，需将医药项目实施时期各个阶段的各个工作环 节进行统一规划，综合平衡，作出合理又切实可行的安排。
第一节 医药项目实施的各阶段
第二节 医药项目实施进度表
第三节 医药项目实施费用
第十三章 投资估算与资金筹措
第一节 医药项目总投资估算
第二节 资金筹措
一个建设医药项目所需要的投资资金，可以从多个来源渠道获得。医药项目可行性研究阶段，资金筹措工作是根据对建设医药项目固定资产投资估算和流动资金估算的结果，研究 落实资金的来源渠道和筹措方式，从中选择条件优惠的资金。可行性研究报告中，应对每一种来源渠道的资金及其筹措方式逐一论述。并附有必要的计算表格和附件。
第三节 投资使用计划
第十四章 财务与敏感性分析
第一节 生产成本和销售收入估算
第二节 财务评价
财务评价是考察医药项目建成后的获利能力、债务偿还能力及外汇平衡能力的财务状况，以判断建设医药项目在财务上的可行性。财务评价多用静态分析与动态分析相结合， 以动态为主的办法进行。并用财务评价指标分别和相应的基准参数——财务基准收益率、行业平均投资回收期、平均投资利润率、投资利税率相比较，以判断医药项目在财务 上是否可行。
第三节 国民经济评价
国民经济评价是医药项目经济评价的核心部分，是决策部门考虑医药项目取舍的重要依据。建设医药项目国民经济评价采用费用与效益分析的方法，运用影子价格、影子汇率、影 子工资和社会折现率等参数，计算医药项目对国民经济的净贡献，评价医药项目在经济上的合理性。国民经济评价采用国民经济盈利能力分析和外汇效果分析，以经济内部收益率 （EIRR）作为主要的评价指标。根据医药项目的具体特点和实际需要，也可计算经济净现值（ENPV）指标，涉及产品出口创汇或替代进口节汇的医药项目，要计算经济外汇净现值 （ENPV），经济换汇成本或经济节汇成本。
第四节 不确定性分析
在对建设医药项目进行评价时，所采用的数据多数来自预测和估算。由于资料和信息的有限性，将来的实际情况可能与此有出入，这对医药项目投资决策会带来风险。为避免 或尽可能减少风险，就要分析不确定性因素对医药项目经济评价指标的影响，以确定医药项目的可靠性，这就是不确定性分析。
根据分析内容和侧重面不同，不确定性分析可分为盈亏平衡分析、敏感性分析和概率分析。在可行性研究中，一般要进行的盈亏平衡平分析、敏感性分配和概率分析 ，可视医药项目情况而定。
第五节 社会效益和社会影响分析
在可行性研究中，除对以上各项指标进行计算和分析以外，还应对医药项目的社会效益和社会影响进行分析，也就是对不能定量的效益影响进行定性描述。
第十五章 医药项目不确定性及风险分析
第一节 建设和开发风险
第二节 市场和运营风险
第三节 金融风险
第四节 政治风险
第五节 法律风险
第六节 环境风险
第七节 技术风险
第十六章 行业发展趋势分析
第一节 我国行业发展的主要问题及对策研究
第二节 我国行业发展趋势分析
第三节 行业投资机会及发展战略分析
第四节 我国 行业投资风险
第十七章 医药项目可行性研究结论与建议
第一节 结论与建议
第二节 我国行业未来发展及投资可行性结论及建议
第十八章 财务报表
第一节 资产负债表
第二节 投资受益分析表
第三节 损益表
第十九章 医药项目投资可行性报告附件