健康保险理赔案例

A. 有人理赔过中国平安保险公司的e生保长期医疗险吗，听说可以保证续保20年，有什么优缺点和坑，是骗局吗

①e生保保障20年的，还没有开始在市场上卖呢？理赔的案例可能要到下一个至少30天以后了。
②保险是一份合同，合同内写明的，内部合同明确规定，骗不了人
③但需要特别注意以下几点，
a，自己身体健康告知是否通得过，如果身体健康不符合，千万别买了，买了保险公司也不赔
b，遵守保险公司流程，及时报案，及时提交完整资料，就诊医院符合合同约定，
c，合情合理且在保险责任范围内的治疗费用，保险公司都会赔偿的。

B. 保险理赔意外险和百万医疗险赔付会叠加吗

意外险是发生意外，比如摔伤
百万医疗是住院，比如疾病住院，或因为意外住院
是不同的险种
如果是发生意外而导致的住院，是可以叠加的，但百万医疗是报销医疗费用，意外险是赔钱。
希望能帮到你，我是平安保险代理人

C. 54岁女子投保后患病，3个月治疗费十万，保险公司拒绝理赔怎么办

不知道大家有没有发现，现在保险行业内有个非常突出的问题，我们老百姓买保险，原本是为了获得一份“保障”，可往往很多时候，保障没有反倒给你带来一堆“麻烦”。

这不，自抢就发生了这样一件事，54岁女子投保后患病，3个月治疗费10万，结果在申请理赔时，保险公司却当场拒绝，具体是怎么回事，接下来我们就来了解下吧！

01

真实案例

“以后谁在跟我提保险，我就跟谁急”！

54岁的杜女士已经在医院连续待了3个月，身患慢性肾功能衰竭的她，大约每天都要进行4个小时的血透，治疗3个月以来，家里一共用去了将近10万积蓄。10万元，对于杜女士一家而言，已经算是一笔不小的花费。

（2）不可外借的医保卡

医保卡中承载着投保人的健康医疗记录，不管你的身体是否存在健康问题，只要在医保卡上有记录，就会直接影响到重疾险理赔。举个例子， 如果你的身体确定没有问题，但却将医保卡外借过朋友、家人或者亲戚，而他们用你的医保卡买药，上面的疾病记录就会直接迁到你的名下，一旦你需要买保险，这些都会被视为你的自身疾病。

就算能够买到保险，到理赔时同样会被拒绝。所以啊，大家不要轻易外界医保卡，即便是自己的父母也要慎重！

D. 保险公司以病例中写着发现疾病为一年前拒赔医疗保险，这合法吗

保险的作用就是保障，买保险的意义就在于能让大家没有后顾之忧，但是在很多人的认知里保险是骗人的，特别是在出险以后需要保险公司理赔时，保险公司总是以各种理由拒赔，这个问题确实让人对保险公司喜欢不起来。试想一下，在要客户买保险的时候，把客户当成上帝，要客户把钱拿出来买保险，一到理赔的时候这也不能赔，那也不能赔，是真的会让人觉得买保险没有用，反而把钱填进去了。其实保险的种类分很多种，保险公司最终的目的也是盈利，但是大部分保险公司是不敢随意拒保的，他们要是拒保，肯定是找到了拒保的依据，所以你这种情况保险公司十有八九是全法的，如果你觉得不合理，也可以向法院上诉。

病例上会写一年前发现疾病，应该也是患者自己说的。所以买了商业保险以后，在就医时一定要注意，不要把过去、前几年这些关于以前生病的词挂在嘴上，一般你怎么说医生就怎么写，但是会影响到商业保险的理赔。

E. 健康保险理赔必须去当时投保的公司去理赔吗

从98年开始从事保险行业至今，常常听到客户说投保容易，理赔难，买了保险的不怎么说，没有买的说得多，我每每听到这话心里就涌上一股想跟她讲解保险的冲动，是由于客户的不了解造成了这样的印象。在这个网路时代终于可以通过网络来告诉更多的客户投保不容易，理赔不难。先让我们来看看保险公司的理赔跟什么因素相关：1、所投保的险种是否全面人身保险按照保险责任来分类分为人寿保险，健康保险，意外伤害保险，养老年金保险。他们各自负责不同的功能，试问一下世界上有一种商品能实现所有的功能吗？客户是买了保险，但是可能没有买到与发生事故相关保险责任的保险，保险公司是不能赔付的，比如就拿意外伤害保险和意外伤害医疗保险来说，这两种保险虽然就差两个字，但是保险责任完全不同，意外伤害是赔付性质的，他负责被保险人因为外来的，非本意，非疾病的原因造成的身故，全残，残疾。最高身故，全残赔付全部的保险金额，残疾按照残疾等级按照保险金额比例赔付，他是不存在重复的问题的，在各家保险公司投保都会得到赔付的。那么意外伤害医疗就不同了，他是报销性质的，报销因为外来的，突发的，非本意，非疾病造成的医疗费用，比如一个客户买了意外伤害保险，没有买意外伤害医疗保险，腿骨折，那么经过治疗康复了，没有造成任何残疾，花费2万元，这个案例客户就很吃亏了，只能说明当时帮他做保险的代理人不专业了，意外伤害不能理赔，因为没有残疾，意外伤害医疗没有投保，你说保险公司能给他理赔吗？这是投保容易，理赔难吗？没有的商品功能保险公司怎么来赔付。2、投保时候是否如实告知保险负责的是以后的风险，保险合同是最大诚信合同，所以在投保的时候，投保人。保险人双方都要履行如实告诉的义务，以降低各自要承担的风险。这个问题影响到理赔是否顺利案例就太多了，早在1998年就发生过某公司代理人让已经躺在病床上的癌症病人投保，没有如实告知，造成客户不能理赔还不能退还保险费的损失的案例。3、保险理赔原则之:补偿原则，人的生命是无价的，但是不能利用人的身体来获利，所以保险理赔有个原则就是补偿原则，比如医疗报销性质的保险，这个被保险人投保了商业医疗保险，也有社保，那么因为疾病原因住院治疗，治愈出院了，那么保险公司和社保医保是加起来报销掉这个被保险人的医疗费用，可以先到社保报销，余下的部分到保险公司来报销，一起补偿这个人的经济损失，商业健康保险有给付型的就不同了，他不存在重复的问题，比如大病保险，还有住院津贴，手术津贴类的保险是凭诊断证明到保险公司理赔的，在各家投保大病保险会各家赔付，还有津贴型也是不存在重复的问题。4、保险理赔之近因原则：保险理赔是否顺利有个原则是近因原则，就是造成风险事故最近的原因来判断是否能理赔，比如如果投保的险种有寿险，大病，意外伤害，意外伤害医疗，被保险人因为在家里晕倒导致脑出血头撞在墙上导致成植物人，在这个理赔中首先就要分析导致被保险人成植物人最直接的原因是什么来赔付了，因为被保险人是先昏迷大脑出血导致成植物人最直接的原因属于疾病，不属于意外（外来的，非疾病，非本意），这个案例中大病保险是理赔的，意外伤害和意外伤害医疗是不能理赔的。下面就顺利理赔提供几条建议??事故发生后及时报案1、清楚明确的报案，能使公司理赔人员迅速了解保险事故的内容，为案件处理创造良好条件2、保险公司可以根据报案的内容提前完成相应工作，使客户申请理赔后得到赔付更迅速??及时、完整的收集相关资料1、事前告知：提醒客户仔细阅读保险合同，一旦发生保险事故，应按合同约定进行理赔申请。2、事中提醒：发生保险事故时，提醒客户保存好住院/门诊治疗期间的所有单据及门/急诊病历手册、抢救记录、出院小结等资料，避免事后重新补充材料，延误理赔。3、事后帮助：申请赔付时，按照合同及理赔申请书提示，及时收集病历、收据、检查报告、治疗单明细等资料，提交公司??配合公司进行理赔调查1、投/被保人、受益人有向保险人提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料的义务2、代理人有就此项情况向客户说明的义务??做好理赔金领取及理赔结果解释工作??妥填受益人，减少赔付过程中的麻烦如无特殊要求，尽量指定受益人那么投保其实并不简单，首先要根据自己情况来合理选择保险产品组合，找到满意的代理人并不容易，然后要通过保险公司的各种风险审核，比如财务风险，（投保的保费和年收入要成比例，一般不能超过年收入的20%，高保额客户还要提供财务证明）还有健康的风险，要如实告知保险公司自己目前的身体状况，根据情况可能还要参加保险公司的体检，如果体检某些指标不合格，还有可能要加费承保，或者做出拒保，责任除外等等。投保险是不容易的。所以我要说投保险不容易，理赔不难！

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F. 医疗保险赔付的相关流程及时间

医疗保险指通过国家立法，按照强制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。

一、医疗保险的结算程序：

(一)住院及特殊病种门诊治疗的结算程序

定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。

经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。

(二)急诊结算程序

参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。

(三)异地安置人员结算程序

1.异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。

2.异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。

(四)转诊转院结算

1.参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的，需填写转诊转院审批表。由经治医师提出转诊转院理由，科主任提出转诊转院意见，医疗机构医保办审核，分管院长签字，报市医保中心审批后，方可转院。

2.转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出。

3.参保人员转诊转院后发生的医疗费用，由个人或单位先用现金垫付，医疗终结后，由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据，到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用。

二、医疗保险的报销流程及时间：

凡参合对象，报销流程如下：

(一)参合农民持《新农合证》在定点机构门诊治疗，由定点医疗机构按《新农合证》家庭门诊帐户诊帐户现有的金额直接减免医药费用，超出部由参合农民自付。定点医疗机构应及时与农医所进行结算。

参合农民在市、县、乡定点医疗机构住院治疗的，由该定点医疗机构进行直补。由定点医疗机构对其发生的医药费用进行审核，按实施办法规定标准垫付应补助金额。

(二)参合农民在省级定点医疗机构和非定点医疗机构住院治疗的，一律到乡镇农医所补偿。其住院医疗费用一次性在2000元以下(含2000元)的由乡(镇)农医所审核报销，2000元以上或对住院资料有疑问的由乡(镇)农医所审核后交县农医局复核批准后方可报销。

(一)申领补偿时，需带身份证、户口本、《新农合证》(此三证原件审核后复印存底)医疗机构的有效住院发票、出院小结(或病历)、费用清单和转诊证明。

(二)患门诊大病(慢性病)的参合农民在规定时间(一般在每年7月和12月份)，需带身份证、户口本、《新农合证》、门诊发票及清单、门诊病历、检查报告、二级甲等以上医院或专科医院的门诊大病(慢性病)证明到乡(镇)农医所办理。

(三)对已参加了商业保险的参合农民和参加了学生医疗保险的在校学生，出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时，参合农民应先将住院发票原件和发票复印件先交农医所或县级定点医疗机构核对后予以补偿，再将住院发票原件到商业保险公司赔付。发票复印件由农医所或县级定点医疗机构保存，但外伤病人只能原件报销(学生除外)。

(四)住院费用实行限时报结制度，出院后三个月内可随时办理补偿结算手续，超过三个月的视为自行放弃补偿(外出务工者可延迟到年底)。农医所按实施办法规定标准应补偿的金额在10个工作日内支付给参合农民。

G. 人身保险案例分析 《住院医疗费用保险金给付理赔案》1998年9月17日晚8时左右，，，，

医疗保险金遵循补偿原则，由于车主全额承担了医疗费用，故保险公司不再赔偿医疗费用。
残疾属定额给付性质，不遵循补偿原则，保险公司应当按条款约定赔付。

H. 保险业的著名案例

国内首例102万大型跨国理赔现身新华保险
2008年12月10日，新华保险功勋总监金爱丽率团紧急奔赴日本东京“癌研有明医院”，将102万元理赔金亲自送到这位出险的旅居日本的汪先生手中。由此，国内寿险行业首例大额跨国理赔服务在新华保险诞生。

经了解，此位王先生于2006年11月在新华保险投保了100万保额的“健康天使重大疾病保险”。前不久在日本当地的常规身体检查中被医院确诊为小细胞肺癌，并在日本东京“癌研有明医院”接受治疗。当新华保险接到这位客户的跨国理赔申请后，充分考虑保障客户利益，新华保险功勋总监金爱丽立即向公司报案；尤其在首次进行大型跨国理赔且尚无先例经验的情况下，新华保险相关部门负责人特批以“理赔绿色通道”推进相关工作。

保险公司跨国理赔案件的处理难度较大，牵扯到众多方面的问题，在处理时间上往往会拖延很长。由于此次跨国理赔保险理赔额度较大达到102万元，需要通过再保险公司、国际SOS组织的协作，且在日本医院不针对保险公司以外机构和个人提供相关资料的情况下，新华保险遇到了跨国理赔手续复杂、信息联络不畅等困难，金爱丽总监急客户之所急，一方面安抚客户和业务员，一方面积极和有关部门积极协调。终于在12月10日不顾旅途劳累于当晚赶往日本“癌研有明医院”，见到客户核实身份后迅速办理了全部理赔单证的签字手续，十分钟后理赔金即到帐。客户满怀感激，“新华保险是世界上最好的保险公司！”

从赔案发生到理赔结束，理赔工作是否及时高效，决定了客户对保险企业及产品的忠诚度，这更是验证保险企业业务品质、服务质量、工作效率的最关键环节，是保险企业赖以生存的“生命线”。从充分保障客户利益出发的新华保险，自成立以来坚守“客户满意度提升”的唯一评价标准、“客户价值增长”的唯一服务目标和“以客户为中心”的唯一服务理念，致力于为客户提供诚实守信、尽心尽责、方便快捷的服务体验，坚持搭建优质的客户服务平台，特别是高品质的理赔服务平台。

对于新华保险此次诚信、高效的大型跨国理赔服务，中央财经大学保险学院院长郝演苏教授表示，“新华保险对待所有的客户，无论国内国外一视同仁。只要有需要理赔的地方，不管客户在世界的哪一个角落，新华保险都会把理赔金在最短的时间内送到客户手里。新华保险用行动维护了中国保险业的国际形象。”同时，郝演苏教授也提示民众，“保险是经济危机环境下最安全的保护伞。”

对外经贸大学保险学院院长王稳则表示：“老百姓对保险行业最大的意见就是理赔难，而新华保险一贯重视理赔工作，在新华保险理赔就是不难。希望不久的将来百姓对保险行业有类似的误解。”

作为中国寿险行业连续三届全国十大保险明星、北京市保险行业形象大使，一直把理赔工作视为寿险事业最重要环节的金爱丽则建议，“对于这种大型跨国理赔服务，国际理赔手续应尽量简单化，同时保险行业应建立大额跨国理赔专项工作机制”。