1. 什么情况下保险公司会进行理赔调查保险公司是怎样进行理赔调查的都会调查哪些内容
您好,很高兴回答您的问题。
理赔调查主要是查明人身死亡、伤残、疾病、财产损失、医疗等有关的事实,一方面需要审查当事人提供的保险事件发生的证据,另一方面需要搜集认定保险责任或责任免除的证据,为确定是否应给付保险金、给付多少保险金。以及保险金的给付对象提供证据。像列举的以下情况,现实生活中保险公司很大可能进行理赔调查:
1、短期出险
保单生效后,很快发生理赔,比如健康险中等待期刚过或者短期意外险生效日起7天内或长期寿险1-2年内就来申请理赔,保险公司处理赔案时可能就需要通过调查来排除带病投保或者投保前出险的可能性。
2、同一时期集中投保
以往从未买过保险的人,但在短期内大量集中投保高额人身意外险或重疾险,事有反常必有因,类似投保行为的动机多不单纯,恶意投保的倾向较大,保险公司大多会排查此人购买保险的行为和动机。
3、理赔材料缺少或有问题
索赔时需要提供必要的理赔材料,比如病历、发票、检查报告单等,若申请理赔材料不足,或提供的材料存在涂改、伪造等嫌疑,保险公司可能会排查就诊医疗的医疗记录进行核实。
一般来说,在理赔时,对于保险公司从医生、医院、诊所、保险公司或相关组织单位, 就有关保险事宜,查询有关投保人及被保险人的资料或索取其它有关证明文件是经过投保人授权的。
通常保险公司获取投保人的就诊记录主要有以下三种方式:
1、调查社保就诊记录
社保卡为个人卡,只要使用,个人所有的就医和购药情况都会被一一记录,比如药店购药记录、医院门诊或住院就诊记录。所以,建议医保卡不要轻易外借!
2、调查医院就诊记录
保险公司调查人员会排查就诊医院,甚至是当地其他可能就诊医院或诊所的医疗记录,根据病历基本信息、主诉情况、病史记载情况、治疗情况及医嘱护理情况综合分析判断。
《医疗机构管理条例》第五十三条规定“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年;住院病历的保存期不得少于30年.诊所之病历,应指定适当之场所及人员保管,并至少保存10年。”所以想隐瞒病史,瞒天过海,难度很大,毕竟保险公司也不是吃素的。
3、同业信息共享
各家保险公司理赔之间大多互通有无,比如建立资源共享或者同业交流群,这样可以减少一些工作量,提高调查效率。
除了以上就诊记录的排查,可能还会面访和赔案有关的人员,甚至是周围的亲朋好友;体检机构排查体检报告;排查政府医疗机构,包括卫生站、计生委等,而调查人员可能是保险公司核赔人员,也可能是外包第三方人员(保险公估公司)。
理赔调查的目的在于还原保险事故真相,查处保险欺诈,来维护保险公司和良性客户的利益。恶意投保带来的赔付率升高,保险公司不得不考虑调整费率,保费上涨带来的费率提高最终还是由投保人来承担,这对于良性客户来讲,并不公平。
希望以上回答能对您有所帮助!
2. 车保险了为什么赔付了还要调查
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我们是一家全国性的财产保险公司,可我公司并未设置这个岗位。我们公司有设置查勘员,即投保在我公司的车辆发生事故,查勘员就需要到现场查勘事故发生的经过,估算双方的损失等等。这个职位在我公司的待遇相当不错,相对的要求也高,查勘员要熟悉公司的条款,计算赔款,熟悉每辆车的零部件价格等到。熟悉该职位大概需要2-3年的时间。你说的汽车保险调查员,可能就是核查赔款是否合理,其实这个工作的要求比查勘员还要高!友情提示:只要你认真做事,不断学习,不管在那里工作都是有前途的!
3. 保险说要调查一般会问什么
作者:知乎用户
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反保险欺诈是近几年保监会推得比较多的一项工作,看欧美电影很高大上,其实反保险欺诈工作就贯穿于一般理赔人员的日常工作中,发现案件有疑点的话,财产险会会同相关行业的专家或求助于相应行业的鉴定机构对事故进行技术分析,人身险会有调查公司对被保险人进行医疗背景或者社会背景调查。
其实这项工作本身会需要比较充足的法律知识,所以保险公司招聘理赔人员时法律专业也是重要的招聘方向之一。
另外,在中国,商业公司或者个人在绝大多数情况下,如果严格遵守法律或者各行业的规定,调查的自由度是非常非常小的,而私家侦探也只能算是一个灰色行业,国家是不承认的。保险调查人员与一般的公司员工在法律地位上也没有区别。
所以在国内,保险公司发现的大部分保险欺诈,如果收集到了足够的证据,一般都是私下与索赔人和解,很少会有移交公安机关起诉的情况。
如果涉及的金额非常大,保险公司也收集到了一定程度的证据,同时索赔人也很强硬的不予妥协,保险公司也是会向公安经侦报案的。
问题在于,某国经侦常常需要报案人自行调查清楚事实,且提供几乎足以直接结案的证据,才会正式立案受理此类保险欺诈案件,办案的主要手段是利用国家强制机关的威慑力对有嫌疑的人员进行“恐吓”,让其自行招供。
另外,如果对某国经侦系统有所了解的话,就知道报案人在立案后可能会有一笔“办案经费”名目的开销,在成功破获案件追回损失的情况下,会有一笔“奖励费”开销,这两项费用占总损失的比例相当可观。
综上,中国的保险调查人员基本就是一般商业保险公司的,具有一定的法律知识和各行业的专业技术能力,在法律上没有特殊调查权的一般员工。
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4. 保险公司理赔调查时,,是怎么调查的,,全部都要调查吗
要看保险公司的态度,损失不大一般调查就走个流程;一旦损失严重,调查起来还是比较认真的,以前我了解过,可以将案件移交经侦,公安可以调取你的电话录音,也就是你跟谁平时通话的都可以了解到!所以一般建议可以尝试理赔,若保险公司不赔了,再放弃赔偿!
5. 保险理赔调查是指什么,如何进行保险理赔调查
保险理赔调查是指案件处理人员结合保险条款及事故发生经过,在案件处理过程中,为进一步理清事实、确定保险责任,而进行的调查走访、搜集证据资料等理赔工作。广义的理赔调查也包括医疗跟踪。
案件处理人员对于需要进行保险理赔调查的案件,应根据案情经过,在明确调查对象、调查重点及调查方式后,提交开展调查工作。
保险理赔调查分为及时报案调查和非及时报案调查:
(一)及时报案调查的案件是指在事故发生后立即报案的案件或被保险人尚在住院治疗中的案件。此类案件要求案件处理人员及时介入,大量收集第一手理赔资料,并结合案件情况,不断调整调查计划,跟进案件进程,以帮助作出准确理赔决定。
(二)非及时报案调查的案件一般指事故现场已经清理,被保险人相关治疗、善后工作已经结束,但案件处理人员在理赔过程中发现可疑疑点提请调查的案件。此类案件的调查,一般为针对性的调查,主要在于核实相关资料证明是否符合事实经过。