重疾保险理赔拒赔案例

Ⅰ 重大疾病保险 拒赔情况

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两大重疾险投保应注意点：
第一：不如实告知病史
不如实告知，已成为保险公司拒赔重疾险的一个重要原因。例如，一投保人曾患肾炎，但他在购买重疾险时，隐瞒了这一情况。后来理赔重大疾病肾功能衰竭时，因为曾患肾炎而未告知，最终未获赔付。在不少人看来，只要在投保前没得过合同规定的重大疾病，就不存在“告知”的必要。因此，投保人在投保重疾险时，一定要把自己的病史尽量告知清楚，千万不要抱着侥幸心理，带病投保。有条件的不妨在投保前，找有医学常识的亲朋好友咨询一下。
第二：重“量”不重“质”
投保人索赔的保险事故不符合合同约定的理赔范围和标准，是重疾险拒赔的另一大原因。出于“越全越稳妥”的心态，投保人比较倾向于投保覆盖疾病种类较多的产品。而为了迎合这一心理，目前市场上重疾险所防范的病种也在不断增加，从10种扩展到30种甚至40种。但是，事实上，买疾病覆盖种类最多的重疾险意义不大。据透露，重疾险95%以上的赔付都出现在癌症、良性脑肿瘤等10种左右的重大疾病中，其他很多疾病的发病概率很小，如“重症肌无力”的发病率约为十万分之一。同时，不同公司对同种疾病的界定也有差异。如对于瘫痪，有的公司定义为“肢体的失能至少持续达6个月以上”，而有的则定义为“肢体的机能永久完全丧失”。

Ⅱ 重疾险里的轻症理赔案例解析

一、案例分析

家住重庆的王女士在两年前为父亲投保了一份重疾险，这份重疾险是含有轻症赔付的，一旦被保险人罹患合同约定的疾病，保险公司按照合同约定比例进行赔付。今年2月，王女士父亲在家突然晕倒，幸好被王女士及时发现送到医院抢救。医生诊断后告知王女士老先生患有心肌梗塞。王女士想到了之前投保的重疾险，里面有急性心肌梗塞这一种疾病，于是向保险公司申请赔付，保险公司业务人员经过核实告诉王女士老先生的所患的是不典型心肌梗，只能通过轻症保障进行30%的赔付。王女士十分疑惑，什么是急性心肌梗?不典型急性心肌梗又是什么?保险公司哪家强，我刚好整理了相关内容，希望对你有帮助：最新榜单！全国十大保险公司排名

二、什么是急性心肌梗和不典型心肌梗

急性心肌梗塞是指冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成的心肌坏死，而且要符合以下至少三项条件：

1、典型临床表现，例如急性胸痛等;

2、新近的心电图改变提示急性心肌梗;

3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗的动态变化;

4、发病90天后，经检查正式左心室功能降低。

不典型急性心肌梗指的是临床诊断为急性心肌梗并接受心肌梗治疗，但未达到本合同所指重大疾病“急性心肌梗标准”，但要满足下列全部条件：

1、肌钙蛋白有诊断意义的升高;

2、心电图有损伤性的ST段改变但未出现病理Q波。

通过对心肌梗的了解，和保险公司的核实，确定王老先生所患的是不典型心肌梗塞，这种疾病是由重疾险轻症理赔的。

三、什么是重疾险轻症

从上述案例中我们可以知道同样是心肌梗塞，在理赔时属于不同分类。所谓轻症是指相对于重疾而言，病情比较轻微，治疗过程比较简单，费用较低的疾病。轻症一般也是重疾的早期阶段，尚未达到重疾的理赔标准。

常见的重疾轻症包括以下几种：原位癌、不典型心肌梗塞、轻微脑中风、冠状动脉介入手术、心脏瓣膜介入手术、主动脉内手术等疾病。

四、重疾轻症如何获得赔付

轻症虽然属于重疾的范畴，但是重疾险并不赔付，因为轻症达不到重疾的赔付条件。为了降低重疾险的赔付门槛，让更多的人能获得轻症赔付，因此保险公司设置了轻症附加险。重疾险中附加轻症的赔付是按照一定比例的，大部分产品的赔付比例为20%-30%，而且可以选择轻症多次赔付。轻症附加险是对重疾险的一个有力补充，大家不要忽略。

Ⅲ 35岁女子突患晚期肺癌，30万重疾险遭保险公司拒赔，原因是什么呢

任何人在投保之前，都应该遵循健康告知的原则。被保人只有在投保前如实告知自己的病情，才能保证后期能够正常理赔。然而在现实生活中，不少人却总是抱有侥幸心理，故意隐瞒病史，等到出险的时候，才知道这样做根本赔不了。

而我们要讲述的这场案例，却比较特殊，为什么这么说，下面跟我一起来了解下吧！

01

真实案例

2017年5月，35岁的刘女士因病住院，经医院诊断结果显示，病人“左肺继发性肺结核，支气管结核，肺部肿瘤性病变待排”。原以为自己患的只是一些小病，当得知事情的严重性后，刘女士担心患上癌症，于是赶紧前往多家权威医院治疗，在排除身体患癌的情况后，刘女士于6月初为自己买了一份30万保额的重疾险。

（2）投保前诚信告知

有什么就说什么，这是投保人对于保险诚信原则的认可。不论是买重疾险还是医疗险、寿险等等，在投保之前都要诚信告知。

即“交代自己以往的患病或者住院历史”，如果抱有侥幸心理，隐瞒了已有病情，那么就算保险公司同意承保，后期同样没法获赔，甚至还有可能会被扣除保费。

Ⅳ 新保险法关于大病未告知赔付案例

新保险法关于大病保险
投保前先要签订投保提示书
根据保监会相关要求，所有寿险公司都必须启用《人身保险投保提示书》，对投保的注意事项和风险进行明确提示。一方面是尽到告知义务，保护消费者权益，另一方面也是保险公司从保护自身的角度考虑，将此作为凭证，力求避免模糊宣传产生纠纷所带来的负面影响。相应地，所有寿险展业人员在销售规定产品时都需要出示投保提示书，银行(资讯论坛产品)代理销售网点也需提供投保提示书，否则即为违规行为。投保人在签署投保单之前要先仔细阅读这份提示书并亲笔签名。《人身保险(资讯论坛产品)投保提示书》主要提示内容为投保风险、犹豫期和投保注意事项，还提醒消费者确认保险机构和销售人员的合法资格等，当然，投保重大疾病保险也不能例外。
体检成为投保健康险的必经程序
以前投保健康险中的重疾险时，保险公司对体检并没有硬性要求，只是对健康体检按照一定的比例进行抽检，对不符合健康体条件的、年龄超过45周岁的投保人进行健康检查。但《保险法》实施后，由于新法更加侧重保护被投保人权益，新法引入不可抗辩规则，保险人赔付比例将会上升，导致保险公司经营成本上升，保险公司将会提高投保重疾险门槛，要求被保险人必须体检，以防范被保险人道德风险，降低经营成本。
投保人不如实告知两年后保险公司也要赔偿
新法借鉴国际惯例，增设了保险合同“不可抗辩”条款，规定“自合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同”。即保险合同成立满2年后，保险公司不得再以该投保人未履行如实告知义务解除合同。也就是说，如果投保人购买重疾险之前，故意隐瞒了自己的某些病情，按原条款，投保人日后出现相关重大疾病，保险公司可以拒赔，但新保险法实施后，如果投保人的这一重大疾病在2年内没有发作，此后再发作，保险公司必须给予理赔。此规则对于长期人寿保险合同项下的被保险人利益的保护意义重大，填补了现行保险法的空白，也将给保险公司将带来成本的增加。
出现了二次赔付、多次理赔、终末期疾病可理赔等多种方式
所谓“二次赔付”，是指被保险人如因意外事故或合同生效之日起90天后，不幸确诊初次患合同所列35种重大疾病之一，按保险金额领取首次重大疾病保险金，主合同保额等额减少，保单继续有效；在首次理赔的重大疾病确诊日算起满365天之后，如果被保险人确诊初次患首次重大疾病所属组别以外其他两组中的任何一种重大疾病，按保险金额领取第二次重大疾病保险金，保险责任终止。
二次理赔可以弥补传统重疾险产品“一次患病保障终止”的缺憾。比如信诚人寿推出的附加重疾则主推“二次理赔”概念，为恶性肿瘤提供二次理赔保障，无论是恶性肿瘤初次确诊还是第二次病发(包括复发、转移)，提供每次最高达100%的保额赔付。在旧保险法中，被保险人罹患重疾险，被保险人一次患病得到理赔后，合同即告终止。
再如太平人寿的“福禄双至”提出了“终末期疾病也可理赔”的概念。“举个例子，如果客户在医院被确诊，生存期不超过6个月，现在医院只能给予一些基本的药物治疗减轻患者的痛苦，就可以获得相应理赔。”熟悉“福禄双至”产品的个险销售人员表示，该条款的设置并不限于重大疾病，如重大车祸造成的疾病也能获得理赔，实际上扩大了理赔范围。
重大疾病保险保障范围扩大
由于新保险法对重疾险高残的定义等发生变化，高残将细化为具体的病种加以描述等原因，重疾险的产品保障范围随之扩大。如停售的占全国重疾险市场份额达40％以上的中国人寿的“当家花旦”——“康宁终身”和“康宁定期”两款重疾险产品，将由升级版的产品替代，其保障范围有所扩大，如新的“康宁终身”重疾险的保障将由原来的2倍增加到3倍，保障的重疾险范围由原来的10多种扩展为20多种。
理赔将更加顺畅和快捷
从理赔方面，新《保险法》加强并完善了对相对处于弱势地位的投保人、被保险人利益的有效保护，修改或者细化了保险人的理赔程序或者时限。新《保险法》第二十二条规定：保险人按照合同约定，认为有关的证明和资料不完整的，应“及时一次性”通知投保人、被保险人或者受益人补充提供；第二十三条规定：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或给付保险金的请求后，应当及时作出核定，情形复杂的，应当在30日内作出核定，但合同另有约定的除外；对不属于保险责任的，要求保险人说明拒赔理由等。
重疾险作为附加险投保
据某寿险公司个险部负责人介绍，因为新《保险法》增设了“不可抗辩条款”，即保险合同成立满2年后，保险公司将不得以投保人在投保时违反如实告知义务如误告、漏告、隐瞒某些事实为理由，拒绝给付保险金。纯重疾险对保险公司来说，风险成倍增加。故此，新推的重疾险多以“主险+附加险”的形式存在。一方面是出于为防范投保人的道德风险和降低经营成本的考虑，同时也是迎合市场需求和投保人利益。如果主险是重疾险，根据保监会的规定是不能参与分红的，而选择附加在某主险上的重疾险，如果主险可以进行分红，投保人就可以在获得重疾保障的同时获得收益。此外，在同样的保障范围、保障额度下，附加险为重疾险要比主险为重疾险便宜。消费者自主选择的余地更大。
重疾险费率将微调
由于新推出的重疾险在保障范围上有所拓展，保险公司的赔付风险增加，同时新保险法中的2年不可抗辩条款、理赔中索赔、诉讼时效的变化等新条款，一定程度上增加了保险公司的运营成本，加大了赔付支出。新《保险法》运行之后，各保险公司的重大疾病赔付率可能会增加几千万元，新改版的险种费率可能要做上调。如太平人寿的“福禄双至”产品，若30岁男性，保额20万元，采用30年缴方式支付，原产品的价格大约为6060元，而新版的产品价格约为6340元，价格增长的幅度约为4.60%，按照这个价格核算，购买新产品，30年缴费年限，多缴的费用总计大约为8400元，相当于多购买了另5种重大疾病的保障。
观察期也能获得赔偿
依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附加条件或者附加期限。这意味着，观察期间发生事故保险公司不能推脱责任。
李先生为自己投保了某保险公司的健康险及附加住院费用保险，7月3日，他因肠胃疾病住院治疗。病愈出院后，李先生来到保险公司申请理赔。保险公司依据旧《保险法》相关规定表示，因为李先生病发时间在保单生效后90天内的观察期内，保险公司不予赔付。
但新《保险法》相关条款规定，“依法成立的保险合同，自成立时生效。”而考虑到保费交纳与保单正式生效之间需要必要的核保环节，新《保险法》也规定：“投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”
同时，针对新《保险法》中有关“保险合同成立时间与效力”问题的新规定，中国保险行业协会鼓励寿险公司引入“临时合同”这一特殊处理规则。保险公司可以根据实际情况，在投保人支付首期保险费起至同意承保，或发出拒保通知书并退还保险费期间，为消费者提供临时保障，保护被保险人和受益人的利益。

Ⅳ 买了重疾险，保险公司拒赔！理由没有病理诊断报告，就是说没有确诊！这种情况保险公司是否应该赔付

需要医院出示 确诊书 也就是诊断书 只要符合条款就应当理赔

保险公司不履行承诺请联系 保监局

Ⅵ 重疾险被拒赔有什么解决办法吗

引言：重疾险被拒赔有什么解决办法吗？现在很多人也会选择购买保险，也是因为保险能够带给人们更好的保障和收益。比如对于年纪较大的老人，可能都会买重疾险，也是为了自己在生命的时候能得到更好的治疗，也不给家庭带来比较大的负担。但是发现很多保险公司都是坑，骗别人买种保险，结果在需要保险的时候并不给。那如果保险公司不正确地进行理赔的时候，是可以通过上诉来得到自己的利益的。

可以通过医疗保险，来获取自己最大的利益。当然买了重疾险的人肯定也是从经济的方面能够得到更多的保护，这个时候如果与保险公司进行合理的和解也是可以的，这样也能够让自己获得更多的收益。如果保险公司拒绝和解的话，要用法律来维护自己的权利，都要学会得到自己充足的利益，因为这是自己买保险就应该获得到。