⑴ 新保险法关于大病未告知赔付案例
新保险法关于大病保险
投保前先要签订投保提示书
根据保监会相关要求,所有寿险公司都必须启用《人身保险投保提示书》,对投保的注意事项和风险进行明确提示。一方面是尽到告知义务,保护消费者权益,另一方面也是保险公司从保护自身的角度考虑,将此作为凭证,力求避免模糊宣传产生纠纷所带来的负面影响。相应地,所有寿险展业人员在销售规定产品时都需要出示投保提示书,银行(资讯论坛产品)代理销售网点也需提供投保提示书,否则即为违规行为。投保人在签署投保单之前要先仔细阅读这份提示书并亲笔签名。《人身保险(资讯论坛产品)投保提示书》主要提示内容为投保风险、犹豫期和投保注意事项,还提醒消费者确认保险机构和销售人员的合法资格等,当然,投保重大疾病保险也不能例外。
体检成为投保健康险的必经程序
以前投保健康险中的重疾险时,保险公司对体检并没有硬性要求,只是对健康体检按照一定的比例进行抽检,对不符合健康体条件的、年龄超过45周岁的投保人进行健康检查。但《保险法》实施后,由于新法更加侧重保护被投保人权益,新法引入不可抗辩规则,保险人赔付比例将会上升,导致保险公司经营成本上升,保险公司将会提高投保重疾险门槛,要求被保险人必须体检,以防范被保险人道德风险,降低经营成本。
投保人不如实告知两年后保险公司也要赔偿
新法借鉴国际惯例,增设了保险合同“不可抗辩”条款,规定“自合同成立之日起超过2年的,保险人不得解除合同”。即保险合同成立满2年后,保险公司不得再以该投保人未履行如实告知义务解除合同。也就是说,如果投保人购买重疾险之前,故意隐瞒了自己的某些病情,按原条款,投保人日后出现相关重大疾病,保险公司可以拒赔,但新保险法实施后,如果投保人的这一重大疾病在2年内没有发作,此后再发作,保险公司必须给予理赔。此规则对于长期人寿保险合同项下的被保险人利益的保护意义重大,填补了现行保险法的空白,也将给保险公司将带来成本的增加。
出现了二次赔付、多次理赔、终末期疾病可理赔等多种方式
所谓“二次赔付”,是指被保险人如因意外事故或合同生效之日起90天后,不幸确诊初次患合同所列35种重大疾病之一,按保险金额领取首次重大疾病保险金,主合同保额等额减少,保单继续有效;在首次理赔的重大疾病确诊日算起满365天之后,如果被保险人确诊初次患首次重大疾病所属组别以外其他两组中的任何一种重大疾病,按保险金额领取第二次重大疾病保险金,保险责任终止。
二次理赔可以弥补传统重疾险产品“一次患病保障终止”的缺憾。比如信诚人寿推出的附加重疾则主推“二次理赔”概念,为恶性肿瘤提供二次理赔保障,无论是恶性肿瘤初次确诊还是第二次病发(包括复发、转移),提供每次最高达100%的保额赔付。在旧保险法中,被保险人罹患重疾险,被保险人一次患病得到理赔后,合同即告终止。
再如太平人寿的“福禄双至”提出了“终末期疾病也可理赔”的概念。“举个例子,如果客户在医院被确诊,生存期不超过6个月,现在医院只能给予一些基本的药物治疗减轻患者的痛苦,就可以获得相应理赔。”熟悉“福禄双至”产品的个险销售人员表示,该条款的设置并不限于重大疾病,如重大车祸造成的疾病也能获得理赔,实际上扩大了理赔范围。
重大疾病保险保障范围扩大
由于新保险法对重疾险高残的定义等发生变化,高残将细化为具体的病种加以描述等原因,重疾险的产品保障范围随之扩大。如停售的占全国重疾险市场份额达40%以上的中国人寿的“当家花旦”——“康宁终身”和“康宁定期”两款重疾险产品,将由升级版的产品替代,其保障范围有所扩大,如新的“康宁终身”重疾险的保障将由原来的2倍增加到3倍,保障的重疾险范围由原来的10多种扩展为20多种。
理赔将更加顺畅和快捷
从理赔方面,新《保险法》加强并完善了对相对处于弱势地位的投保人、被保险人利益的有效保护,修改或者细化了保险人的理赔程序或者时限。新《保险法》第二十二条规定:保险人按照合同约定,认为有关的证明和资料不完整的,应“及时一次性”通知投保人、被保险人或者受益人补充提供;第二十三条规定:保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或给付保险金的请求后,应当及时作出核定,情形复杂的,应当在30日内作出核定,但合同另有约定的除外;对不属于保险责任的,要求保险人说明拒赔理由等。
重疾险作为附加险投保
据某寿险公司个险部负责人介绍,因为新《保险法》增设了“不可抗辩条款”,即保险合同成立满2年后,保险公司将不得以投保人在投保时违反如实告知义务如误告、漏告、隐瞒某些事实为理由,拒绝给付保险金。纯重疾险对保险公司来说,风险成倍增加。故此,新推的重疾险多以“主险+附加险”的形式存在。一方面是出于为防范投保人的道德风险和降低经营成本的考虑,同时也是迎合市场需求和投保人利益。如果主险是重疾险,根据保监会的规定是不能参与分红的,而选择附加在某主险上的重疾险,如果主险可以进行分红,投保人就可以在获得重疾保障的同时获得收益。此外,在同样的保障范围、保障额度下,附加险为重疾险要比主险为重疾险便宜。消费者自主选择的余地更大。
重疾险费率将微调
由于新推出的重疾险在保障范围上有所拓展,保险公司的赔付风险增加,同时新保险法中的2年不可抗辩条款、理赔中索赔、诉讼时效的变化等新条款,一定程度上增加了保险公司的运营成本,加大了赔付支出。新《保险法》运行之后,各保险公司的重大疾病赔付率可能会增加几千万元,新改版的险种费率可能要做上调。如太平人寿的“福禄双至”产品,若30岁男性,保额20万元,采用30年缴方式支付,原产品的价格大约为6060元,而新版的产品价格约为6340元,价格增长的幅度约为4.60%,按照这个价格核算,购买新产品,30年缴费年限,多缴的费用总计大约为8400元,相当于多购买了另5种重大疾病的保障。
观察期也能获得赔偿
依法成立的保险合同,自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附加条件或者附加期限。这意味着,观察期间发生事故保险公司不能推脱责任。
李先生为自己投保了某保险公司的健康险及附加住院费用保险,7月3日,他因肠胃疾病住院治疗。病愈出院后,李先生来到保险公司申请理赔。保险公司依据旧《保险法》相关规定表示,因为李先生病发时间在保单生效后90天内的观察期内,保险公司不予赔付。
但新《保险法》相关条款规定,“依法成立的保险合同,自成立时生效。”而考虑到保费交纳与保单正式生效之间需要必要的核保环节,新《保险法》也规定:“投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”
同时,针对新《保险法》中有关“保险合同成立时间与效力”问题的新规定,中国保险行业协会鼓励寿险公司引入“临时合同”这一特殊处理规则。保险公司可以根据实际情况,在投保人支付首期保险费起至同意承保,或发出拒保通知书并退还保险费期间,为消费者提供临时保障,保护被保险人和受益人的利益。
⑵ 出险未通知保险公司保险公司不赔偿吗
正常程序是:客户出险并报案-保险公司立案-委派人员处理-核赔-打款-结案。
保险公司一般是建议出险的时候即报案,对于保险公司来说,越是离出险时间靠近,还原案件难度越小,也就是被骗保的可能性会更小。对于客户来说,越早报案,那么保险理赔就越快,就能越早拿到理赔款。
出险不报案并不意味着保险公司不理赔。在2008年汶川地震的时候,很多人出险了,压根就没有报案,都是保险公司主动去寻找出险客户,然后建立绿色通道,快速理赔的。当然汶川的案例可能有点极端,但是可以说明一点就是报案不是义务。
当然我们最终还是要回归到保险条款当中来的,保险合同的条款才是最终的权利与义务的依据。一般来说,从出险到理赔是有2年的申诉期的。说白了就是,出险了,先自己掏钱处理,完了又把这事给忘了,2年内突然又想起了,这个时候再报案申请理赔依然是有效的。
保险理赔一般来说是比较简单的,只要材料齐全,并且符合保险责任范围,一般3天内就可以结案,实际操作是大公司在当天就能结案,第二天打款给客户了。
所以,能否理赔,关键还是要看买的保险是否覆盖了出现的风险,保险合同是否正常续费,购买时是否有隐瞒告知,就医医院是否是指定的医院或者二级甲等以上等级医院,用药清单,发票等是否齐全,是否属于除外责任。以上等等。
有很多传言说保险购买容易,理赔难。实际上又有几个人是经历过理赔的,经历理赔的,又有几个出现纠纷的,出现纠纷的又有几个已方也是有责任的。这里不是要讨论这个问题,只是想说明太多以讹传讹的东西的,我们应该要具备一双辩明是非曲折的慧眼,不要以主观偏见去判断事物。
最后就是,真到出险的一刻,那就认真把保单找出来认真看看条款,自己购买的保险责任保的是什么,再者要与代理人进行充分的沟通,有些事情能让代理人帮忙跑前跑后的就不必自己亲力亲为了。
以上,希望对题主有帮助,希望采纳,谢谢!
⑶ 没有如实告知,保险公司该不该理赔
如果没有如实告知的事项对已经发生的理赔事故有最要影响,那保险公司有权拒绝赔付
前段时间有个警察因为得过乙肝未如实告知,后来的了肝癌,保险公司直接拒赔
保险理赔没有同情,只有严格按照合同条款来确保公平公正
⑷ 合同签订2年后,违反如实告知,保险公司是否赔偿
保险合同中的 法律条款一般都有如下规定:是关于被保险人或投保人违反如实告知的义务应该怎么样处理:
您或被保险人故意不履行如实告知义务的,合同解除前即使发生保险事
故,我们也不承担赔偿或给付保险金的责任,且不退还已缴保险费。
您或被保险人因过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影
响的,合同解除前即使发生保险事故,我们也不承担赔偿或给付保险金
的责任,并退还保险单当时的现金价值或扣除手续费后退还未满期保险费。
因此,可以从法律条款中看出来, 因为没有如实告知保险公司,隐瞒情况, 保险公司是不会履行保险责任的; 所以在投保的时候一定要实际情况实际回答。
⑸ 自己交重大疾病保险时没有如实告知父母有恶性肿瘤病史,但是保险公司体检了,出险时给理赔吗
中国执行的是询问告知,就是保险公司问到的问题,你如实告诉就行,没有问到的问题,没有必要告知。
从医学上讲,80%的恶性肿瘤跟遗传没有关系。
⑹ 不可抗辩条款,超过2年都能理赔吗
1、保险法明确规定了,投保人在买保险的时候一定要如实告知自己的身体健康情况;
2、如果没有如实告知,无论是因为故意还是过失隐瞒病情,在合同成立2年内,保险公司都有权解除合同和拒赔。主要包括两种情况:
故意未告知,保险公司有权终止合同,不赔付、不退保费;
非故意隐瞒的,保险公司有权解除合同,不赔付、返还保费。
3、合同成立2年后,如果不存在故意欺瞒的情况下,保险公司不得解除合同或者拒赔。
显然,这个条款是非常有利投保人的条款,投保人没有如实进行健康告知,只要合同生效超过两年,保险公司都不能再予以追究。
两年不可抗辩的加入,很大程度上限制了保险公司的肆意解约并拒赔行为,对客户和保险公司来说都是好事。
但也并不是所有带病投保,熬过两年就万事大吉了,如果故意欺瞒,甚至构成欺诈,两年不可抗辩也未必起作用,要在合法的基础上才行。
⑺ 过失未告知保险公司拒赔应该怎么办
保险公司应当依保险合同赔付朋友为父亲保险金。我国《保险法》规定了投保人的如实告知义务,但同时规定,订立保险合同时,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问。因为实践中有的投保人对保险公司提供的格式条款的理解不是很准确、充分、所以法律规定保险人必须向投保人说明合同条款的内容,据此可知,保险法中所说的“如实告知”并不是主动告知,如果是因为保险人没有说明,没有询问而未能“如实告知”,保险人应该承担责任。《中华人民共和国保险法》第十七条(第一款) 订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出寻味,投保人应当如实告知。