保险理赔调查资源

❶ 保险理赔调查主要通过哪些方式

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小诺解答：

您好！

保险理赔调查是一个对保险事故进行详细核实调查的过程。保险公司在进行保险理赔调查时会把受益人提交的保险事故相关材料进行整合，最终确定保险事故发生的原因是否真实，是否属于保险合同中保险公司责任范围内。

那么保险理赔调查主要通过哪些方式呢？主要有三种。第一种是查找被保险人的社会保障记录。如果被保险人来自农村，就查找他的新兴农村合作医疗相关记录，比如就诊信息等等进行核实。第二种是去被保险人就诊的医院查找医院的具体就诊记录。第三种是通过保险业界共通的记录调查被保险人在其他保险公司的相关记录，收集被保险人以前的理赔情况。

保险理赔调查主要通过哪些方式的问题，回答基本就是以上三种。

❷ 保险公司理赔调查报告

理赔整体，分为财产险（我不懂，需要别人指点）和寿险的。
寿险的，按照流程分可以分为受理岗、调查岗、审核岗、医务管理岗、协谈岗等
受理岗：
1、负责个险、银保理赔案件的受理录入、立案、扫描、财务转账、归档等工作，并对理赔调查案件与理赔调查人员进行交接；
2、负责系统内的常规问题件的处理，并做好的追踪、回复工作；
3、负责理赔案件的结案打印和转账，并通知客户领取保险金和其他资料；
4、负责对理赔案卷、资料及时进行整理归档，以确保理赔案卷资料的完整，并与客服部进行交接；
5、负责对客户和代理人的咨询进行解答；
调查岗：
1、负责对西安调查案件进行分析，制定调查计划并实施，收集、整理资料，并撰写理赔调查报告，为审核和结案提供依据；
2、负责对受理人员的理赔资料进行审核确认后，进行系统立案操作；
3、负责与医务管理岗进行及时沟通与协作，做好理赔外部环境维护；
4、负责对疑难案件进行沟通和协谈；
5、负责对客户和代理人的咨询进行解答；
6、负责处理理赔系统通过IT上报问题件；
审核岗：
针对调查人反馈的信息，对于理赔案件作出评价，作出是否赔付，赔付多少的决定
医务管理岗：
1、负责对医务管理流程、作业规则等提出合理化建议，提高医务管理工作效率；
2、负责对定点和体检医院进行定期评估和考核，就定点和体检医院的新增及取消向核赔主管提出建议；
3、负责定期对定点医院进行调研，完成医务管理分析报告；
4、负责指导事中探视人员对健康险赔案进行医院探视，并进行电话回访等的追踪、督促其对未出院者定期监控；
5、负责对分公司的报案管理，包括对有效报案率和探视率指标的督促；
协谈岗：
对于理赔纠纷疑难案件，负责与客户及上级公司进行沟通协调。

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❸ 保险理赔人员如何调查收集有价值的证据

你的位置相对于复查岗，每个案子都有部分资料在手上给你看，你需要仔细看手上资料，根据保险条款，核实保险标的、保险责任等问题是否属实，是否有疑点需要调查。

❹ 什么情况下保险公司会进行理赔调查保险公司是怎样进行理赔调查的都会调查哪些内容

您好，很高兴回答您的问题。

一、哪些情况会进行理赔调查？

理赔调查主要是查明人身死亡、伤残、疾病、财产损失、医疗等有关的事实，一方面需要审查当事人提供的保险事件发生的证据，另一方面需要搜集认定保险责任或责任免除的证据，为确定是否应给付保险金、给付多少保险金。以及保险金的给付对象提供证据。像列举的以下情况，现实生活中保险公司很大可能进行理赔调查：

1、短期出险

保单生效后，很快发生理赔，比如健康险中等待期刚过或者短期意外险生效日起7天内或长期寿险1-2年内就来申请理赔，保险公司处理赔案时可能就需要通过调查来排除带病投保或者投保前出险的可能性。

2、同一时期集中投保

以往从未买过保险的人，但在短期内大量集中投保高额人身意外险或重疾险，事有反常必有因，类似投保行为的动机多不单纯，恶意投保的倾向较大，保险公司大多会排查此人购买保险的行为和动机。

3、理赔材料缺少或有问题

索赔时需要提供必要的理赔材料，比如病历、发票、检查报告单等，若申请理赔材料不足，或提供的材料存在涂改、伪造等嫌疑，保险公司可能会排查就诊医疗的医疗记录进行核实。

二、保险公司是怎样进行调查的？都会调查哪些内容？

一般来说，在理赔时，对于保险公司从医生、医院、诊所、保险公司或相关组织单位， 就有关保险事宜，查询有关投保人及被保险人的资料或索取其它有关证明文件是经过投保人授权的。

通常保险公司获取投保人的就诊记录主要有以下三种方式：

1、调查社保就诊记录

社保卡为个人卡，只要使用，个人所有的就医和购药情况都会被一一记录，比如药店购药记录、医院门诊或住院就诊记录。所以，建议医保卡不要轻易外借！

2、调查医院就诊记录

保险公司调查人员会排查就诊医院，甚至是当地其他可能就诊医院或诊所的医疗记录，根据病历基本信息、主诉情况、病史记载情况、治疗情况及医嘱护理情况综合分析判断。

《医疗机构管理条例》第五十三条规定“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年;住院病历的保存期不得少于30年.诊所之病历,应指定适当之场所及人员保管,并至少保存10年。”所以想隐瞒病史，瞒天过海，难度很大，毕竟保险公司也不是吃素的。

3、同业信息共享

各家保险公司理赔之间大多互通有无，比如建立资源共享或者同业交流群，这样可以减少一些工作量，提高调查效率。

除了以上就诊记录的排查，可能还会面访和赔案有关的人员，甚至是周围的亲朋好友；体检机构排查体检报告；排查政府医疗机构，包括卫生站、计生委等，而调查人员可能是保险公司核赔人员，也可能是外包第三方人员（保险公估公司）。

理赔调查的目的在于还原保险事故真相，查处保险欺诈，来维护保险公司和良性客户的利益。恶意投保带来的赔付率升高，保险公司不得不考虑调整费率，保费上涨带来的费率提高最终还是由投保人来承担，这对于良性客户来讲，并不公平。

希望以上回答能对您有所帮助！

❺ 理赔时，保险公司主要的调查渠道有哪些

保险公司主要的调查渠道：
1.医院：除了就诊医院，保险公司还会从工作地、居住地可能就诊的医院排查；
2.面访：和案件相关人员交流，了解案件过程，包括各种细节；
3.医保：过去医保卡使用情况，包括药店购药记录、医院就诊记录等；
4.第三方体检机构：包括医院和专业体检机构的报告，尤其重视单位每年的例行体检；
5.政府医疗机构：包括村卫生站、疾控中心、计生委、普查记录等；
6.其他渠道：同业理赔咨询及委托第三方调查机构查询。

❻ 保险公司理赔都调查什么是怎么调查的

调查事故现场，根据事故现场调查是否是保险公司承保车辆，行驶证、驾驶证是否合格有效，再通过现场情况判断事故是否真实，事故造成了多少损失，大致的事故责任是如何的。

如果有人员伤亡，保险公司回去医院收集相关情况，根据“放射报告单”及“疾病诊断证明”了解伤者伤情，去往病房探望，病情是否严重，了解医院的救治方案、需要治疗多久及治疗费用。 就这些，不过要索赔这些都是保险公司该做的，不用操心只需要稍作配合即可。

理赔调查的实质是对案件进行核查，本质上是收集、整理、与保险事故相关的材料，目的是核实事故的真实性，保护诚实客户的利益。而出险后申请理赔，则会根据申请理赔金额的大小、理赔申请的时间，出险骗保的可能性等因素来决定是否需要严格审核投保前保险人的健康状况。

(6)保险理赔调查资源扩展阅读：

保险理赔程序：

1、立案查勘。保险人在接到出险通知后，应当立即派人进行现场查勘，了解损失情况及原保险理赔稽核因，查对保险单，登记立案。

2、审核证明和资料。保险人对投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料进行审核，以确定保险合同是否有效，保险期限是否届满，受损失的是否是保险财产，索赔人是否有权主张赔付，事故发生的地点是否在承保范围内等。

3、核定保险责任。保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求，经过对事实的查验和对各项单证的审核后，应当及时作出自己应否承担保险责任及承担多大责任的核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人。

4、履行赔付义务。保险人在核定责任的基础上，对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。

❼ 保险理赔调查是指什么，如何进行保险理赔调查

保险理赔调查是指案件处理人员结合保险条款及事故发生经过，在案件处理过程中，为进一步理清事实、确定保险责任，而进行的调查走访、搜集证据资料等理赔工作。广义的理赔调查也包括医疗跟踪。

案件处理人员对于需要进行保险理赔调查的案件，应根据案情经过，在明确调查对象、调查重点及调查方式后，提交开展调查工作。

保险理赔调查分为及时报案调查和非及时报案调查：

（一）及时报案调查的案件是指在事故发生后立即报案的案件或被保险人尚在住院治疗中的案件。此类案件要求案件处理人员及时介入，大量收集第一手理赔资料，并结合案件情况，不断调整调查计划，跟进案件进程，以帮助作出准确理赔决定。

（二）非及时报案调查的案件一般指事故现场已经清理，被保险人相关治疗、善后工作已经结束，但案件处理人员在理赔过程中发现可疑疑点提请调查的案件。此类案件的调查，一般为针对性的调查，主要在于核实相关资料证明是否符合事实经过。

❽ 保险公司理赔时怎么调查的都会调查哪些内容

医疗行为记录：包括合法合规的医疗机构的档案、医保卡行为记录、体检中心记录（不是全部）等

❾ 保险公司理赔调查的渠道有哪些

1.医院，比如二甲、三甲医院，诊所、村卫生站、疾控中心、计生委，有的保险公司还会找体检机构要数据。2.医保中心，主要是针对医保卡开药情况进行调查。3.面谈，就是和与案件相关人员进行面对面交流询问，这种形式主要是保险公司发现疑点，想要从当事人或者周围人的询问中得到答案。4.同业机构数据共享，比如从保险行业协会查查被保险人在其他公司的累计投保总额、历史理赔记录等情况。