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保险公司为什么拒绝理赔

发布时间:2021-09-24 21:16:42

1. 保险公司拒赔怎么办

首先要清楚保险公司拒赔的原因是什么;然后咨询专业人士,看有无复议、转圜的余地;如果有,请专业人士协助与保险公司沟通,必要时进行法律诉讼程序。

目前保险公司拒赔的原因主要有以下七种:1、投保时未如实告知;2、未达到条款约定的理赔标准;3、等待期内出险;4、既往症;5、责任免除;6、投保后职业发生变更没有补充告知;7、保单失效。

1、未如实告知:根据《保险法》第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

如果保险公司以“未如实告知”为由拒赔,首先要看合同成立是否超过2年以及保险公司有解除理由后是否超过30天未解除合同;如果在2年以内,要看未告知项是否足以让保险公司改变核保结论,以及是否与出险事故有直接关系。
2、未达到条款约定的理赔标准:主要指重疾险,要对照合同里的理赔条件,逐条核实是否符合标准。如果患者的理解、医生的意见与理赔员的认知有出入,可以找专业的经纪人、代理人与他们进行沟通,争取达成好的结果。
3、等待期内出险:意外险没有等待期,医疗险等待期30天、60天或90天,重疾险等待期90天或180天。医疗险等待期内出险,不予理赔,合同继续有效;重疾险等待期内确诊重疾,不予理赔,退还保费,合同终止。因为重疾险的等待期比医疗险要长,因而建议购买重疾险、医疗险都是独立险种的产品,不要购买附加型医疗险,避免因主险(重疾险)等待期内出险,导致附加险(医疗险)连带失效。
4、既往症:主要指医疗险。投保前发生过的疾病是不赔的。
5、责任免除:先天性、遗传性疾病;视力矫正、齿科治疗、美容等是不予理赔的。
6、投保后职业发生变更没有补充告知:主要指意外险,由低危职业转为高危职业需要告知保险公司,看能否继续承保。
7、保单失效:因未及时缴费,导致保单失效后出险,是不予理赔的。

2. 保险公司拒绝理赔

保险产品合同是确定保险公司与消费者权利与义务关系的依据。若对核赔结论不理解不接受,可以向保险公司协商;协商不成的可以拨打消费者热线或当地银保监局进行投诉。

3. 保险公司为何拒赔理赔为啥难

保险公司拒赔最常见的几类情况。
一、投保时未履行如实告知义务。
根据我国《保险法》的规定,投保人故意不履行如实告知义务,保险人有权解除合同,对于保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任,且不退还保险费;投保人因过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人有权解除保险合同,对于保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任,但可以退还保险费。因此,投保前切记如实告知,对于已有疾病,保险公司将依实际情况处理。
二、处于等待期内。
保险合同在生效的指定时期内,即使发生保险事故,受益人也不能获得保险赔偿,这段时期称为等待期。设置等待期的目的是为了防范道德风险,防止投保人在知道即将发生保险事故的情况下为获得赔偿而投保的行为。 一般情况下,医疗保险的等待期为90-180天,长的甚至是1年。等待期一般是从合同生效日或复效日算起,只适用于第一个保险年度,对于可续保单来说,续保年度一般不再有等待期。
三、实际情况与理赔标准不符。
保险对意外有明确的界定,“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”,显而易见,重病是不属于意外保险赔付范畴的。前文提到的千万保险拒赔事件,关键也在于死者是死于意外还是自杀,自杀不符合保险对于意外的界定,因此即使购买了意外险,保险公司也是可以拒赔的。购买重疾险时,也要看清保障范围,例如患上哪些重大疾病才可以理赔。险种不同,理赔标准也大不相同,毕竟保险也不是随便买一份就万事皆可保的。
除了以上几种情况,还有一些其他拒赔原因,例如理赔时效已过、材料不齐全等。

4. 保险公司拒赔怎么办,应该如何投诉

一、保险公司推延理赔怎么办
保险公司的理赔手续是比较烦琐的,但是如果时间很长不于赔偿是不合理的。
如果因业务员的工作效率而导致理赔逾期了的话,可以直接到保险公司投诉该业务员,或到当地的保险协会投诉。至于理赔进程可直接致电该公司客服电话进行询问,可以检验业务员的工作态度。
如果是因为保险公司的核查等原因导致理赔逾期,可以看以下保险合同是怎么约定的,按找合同的规定来行使权利,双方进行协商。或者可以向该地区的保险协会投诉,也可申请仲裁。必要的时候可以向有管辖权的人民法院起诉,利用法律的武器来维护自身的合法权益。但是需要注意的,利用法律维护权益要在诉讼时效范围内,以免得不到法院的支持。
如果是因为客户没有及时报案或隐瞒客观事实,那么理赔逾期造成的损失是自担的。
二、保险公司无理由拒赔怎么维权
在保险理赔中,保险公司拒赔事件时常发生。保险公司拒赔,究其原因实际上问题就出在保险合同本身上,保险公司提供的保险合同中往往会约定了一系列的免责条款,其中可能有部分条款属于无效条款,但作为投保人对此并无绝对的选择权,仅有相对的选择权,因为几乎所有的保险公司对此部分的约定都是类似的,投保人在明知的情况签订合同几乎也是别无他选。
因此,投保人在购买保险时,尽可能要求保险公司明确对保险合同中的赔付范围与免责部分的具体划分。签订合同后发生损失的,在索赔过程中遇到保险公司无理拒赔,不能自认倒霉或者拿到部分赔偿金额便草草了事,若是实际合法权益受损的,应果断运用法律手段解决此类保险合同纠纷。
如果保险公司无理由拒赔,可以通过协商、仲裁、诉讼这三个法律途径来解决。

扩展阅读:【保险】怎么买,哪个好,手把手教你避开保险的这些"坑"

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