重疾保险理赔案里

⑴ 保险重疾赔付怎么赔

有房有车有娃之后，保险越来越受到关注。特别是重疾险，几乎是“上有老，下有小”的中年标配。然而，很多已投保者对重疾险却并不了解，认为只要得了重疾险上包括的疾病就一定会获得理赔。事实上，保险重疾和医学重疾的意义并非一致，得了重疾也不一定能获赔。
▉得了重病不一定能获赔
目前，各家保险公司沿用的重疾险条款，是根据中国保险行业协会与中国医师协会2007年制订统一的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。其中规定了25种常见重疾标准条款，并且约定前6种是必须保障内容。
此后，各保险公司推出的重疾就在这25种基础之上进行增加，有很多公司将轻症条款也纳入保障范围，重疾险保障种类有的多达50至70种。需要注意的是除了这25种之外，其他的重症和轻症均不是标准定义，由各家保险公司自己决定轻症疾病理赔标准。
轻症定义为各家公司自行掌握，那么得了25种必保的重疾，是否就意味着一定能理赔呢？答案是否定的。这是因为保险医学和临床医学并不一样。
以知乎用户得的“急性心肌梗死”为例，这也是一种日常生活里的常见疾病，也是标准的25种重疾之一。但是医生开具的诊断证书却并不一定符合理赔条件。
记者查阅了多家保险公司重疾险条款对心梗的定义，内容完全一致：急性心肌梗死属于合同约定的重大疾病。这里的急性心肌梗死是指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：
1、典型临床表现，例如急性胸痛等；
2、新近的心电图改变提示急性心肌梗死；
3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗死的动态性变化；
4、发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。
从知乎用户发的诊断书截图来看，其第二和第三项理赔条件存在争议，而第四项显然并未达到。如果按照保险公司的核赔条件，确实不容易拿到赔付。
▉脑梗不赔脑中风后遗症才赔
官方定义的25种重大疾病中包括“脑中风后遗症”，看到这个名称，很多人第一联想定义是脑梗，这是种日常生活中的常见疾病。而据记者了解到，两者保险定义上是完全不同的，因此经常引起理赔纠纷。
有着医学背景的保险核赔员康晨告诉记者，脑梗与脑中风后遗症在保险上是两种不同的定义，主要是程度之别。很多脑梗患者经过一段时间治疗，就可以康复。以腔隙性脑梗为例，约80%的病人在5年内不会复发，及早发现手术完全复原的机会很大，算不上是重大疾病。而脑中风后遗症则是严重的脑梗，患者在一段时间后出现了功能性障碍，这才在保险的理赔范畴里。
再以慢性肾功能衰竭为例，轻微症状不在理赔范围。必须达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗，或者是进行了手术治疗才符合赔付要求。
此外，脑肿瘤里面，脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。而在临床工作上，垂体瘤的发生概率都是很高的。
“其实，重疾险对重疾的定义一直是‘三高’原则。”康晨告诉记者，“三高”分别是高死亡率、高治疗成本、高发病率。同一种病，程度上不严重的就算不上重大疾病。临床医学解决个体问题，而保险医学定义则是基于大数法则，如果没有严格统一的标准就无法计算费率。
▉恶性肿瘤理赔条件不一
再以癌症为例，在人们日常认知中肯定属于重大疾病，自然可获理赔。事实却不是这样。不是所有癌症都可获赔。记者查询各家公司对癌症理赔的条件，其中原位癌都不在理赔之列。对此，保险核赔人员告诉记者，科学的解释是：原位癌是指上皮恶性肿瘤局限在皮肤或黏膜内，还未通过皮肤或黏膜下面的基底膜侵犯到周围组织。这种癌症由于没有转移，所以治愈率比较高，如结肠原位癌的治愈率可达80%到90%，肝脏原位癌的治愈率也不低于50%。按照重疾险理赔的“三高”原则，原位癌不符合标准。
记者了解到，目前恶性肿瘤的重疾险理赔条件之一就是需要医生用病理切片确定，对此，很多投保者存在质疑，难道非切片确诊就不能理赔吗？
一位资深核赔员告诉记者，对于许多恶性肿瘤，切片是许多医生的诊断依据。而且从患者的角度来说，没有切片就被定性为恶性肿瘤，自己和家人也很难接受。
不过，在癌症重疾险理赔上，也不一定都需要切片作为依据。保险公司人士告诉记者，做不了切片的，考虑大概率，也可以理赔。比如女性绒癌，就可以以病理为依据确认。还有一些可以被治愈的癌症，也能得到理赔。比如甲状腺癌，术后治愈率相当高，也在重疾理赔范围。
▉重疾险能否更人性化
在此次知乎的讨论中，一位专业的内科医生表示，重疾险理赔条款中可以“抠”细节的地方很多。
这位医生举例，“脑炎后遗症”的定义是：神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；语言功能或者吞咽功能完全丧失；生活自主能力完全丧失。粗看条款只要达到其中一条就可以获赔，似乎很容易，而实际上，中风是通过评估肌力来算分，“完全”不可能达到。几个“完全”定义就把患者的病情推向了极端。此外，严重帕金森综合征、严重运动神经元损伤等病的保险理赔条件中，也有很多类似限制。重大疾病，只要达到标准就可以理赔，理赔关键在于是否满足这样的病情程度。
重疾保险对于极端病例具有雪中送炭的作用，但是对于更多人们概念里的重疾，是带有限制性的。目前，我国沿用的是2007年的重疾险定义，如今10年已经过去了，随着医学技术的发展，条款设定也应当与时俱进。比如以前不少重疾理赔条件为必须进行手术，而现在一些重大疾病通过微创技术也可以处理，虽然不会对身体造成很大伤害，但同样治疗费用不低。这种情况是否也可以得到理赔？不少人呼吁，重疾险条件定义应该随着时代进步更新，体现得更人性化。

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⑵ 在重疾保险理赔中，怎么理解医院确诊

在符合条款规定的医院就诊，通过检查得知患有重大疾病，医生出具诊断书，且符合理赔条件，保险公司就会按照合同条款进行赔付。

保监会规定的25种重疾按照核保方式共分为3类：

1. 确诊即理赔，12种；

2. 采取某种治疗手段后理赔，5种；

3. 达到特定状态后理赔，8种；

⑶ 重大疾病保险理赔有哪些步骤

重疾险理赔只需要以下几步：

第一步：医院确诊

就诊医院需要满足二级或者二级以上公立医院的水平，通过医院检查患者是否患有重大疾病，并且给出具体是哪种疾病的结论。因为医院出具的确诊书是重疾险理赔的重要依据。

第二步：报案

被医院确诊了重大疾病这一行就可以向保险公司报案了。报案可以通过保险公司的客服电话、官方公众号、官方APP、线下代理人等等。不过最稳妥的方式是拨打当地保险公司的客服电话。

报案是有一定的时间期限的，大家注意好时间。一般重疾险条款要求被保险人自保险事故发生之日起10日内或规定的期限内通知保险公司，并且在保险公司理赔人员的指引下进一步完成资料提交等事项。

第三步：提交申请材料

理赔申请一般需要提供以下资料：

（不同险种所需要的材料会有所不同，学姐将理赔小技巧和各险种需要的理赔资料总结为一篇攻略文章，详情请点击：保险理赔如何快速拿到理赔款，这些你都需要知道）

个人信息：

• 理赔申请书：有申请人本人填写，签字

• 保险合同：保单

• 身份证明：被保险人的身份证复印件

• 银行账户：被保险人本人有效的银行账户复印件，供保险公司打款使用

理赔资料：

• 病理、及其他检查、化验报告

• 门（急）诊病历、出院小结

比较重要的部分：入院记录、出院小结、疾病诊断书。

第四步：保险公司立案、审核

保险公司在收到保险金给付申请书和合同约定的资料后，保险公司对投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明进行审核，确定保险单是否有效，保险期限是否到期，是否保障责任范围内等。

第五步：履行赔付义务

保险公司在确定责任的基础上，对属于保险责任的，在和被保险人或受益人达成赔偿协议后，履行赔偿义务给付赔偿金，保险理赔结果。

如果初审有问题、资料不齐全的会要求补充资料，在30日内作出核定，形成最后理赔处理结论，并告知申请人。

不符合理赔条件或者属于免责，也会及时告知申请人无法理赔。

⑷ 重疾险怎么理赔

其实重大疾病保险的理赔流程是很简单的，大致分为4个步骤：

1.先到医院确诊

当发现身体不适，可能患上合同约定的重疾时，需要赶快去医院进行确诊，如果的确是患上了合同约定的重疾的话，基本上就可以去申请理赔了。

需要注意的是，有些重疾险是要求必须达到约定的某种状态，或者进行了约定的手术之后才能进行理赔的。

2.向保险公司申请理赔

发现患上了保险合同上指定的重大疾病后，就可以向保险公司报案。

及时报案一方面，保险公司可以采取必要应对措施防止损失扩大，另一方面，可以及时调查发生经过，收集证据。小公司理赔难？看这里就知道：《小保险公司理赔难吗？这些你一定要知道》

3.准备理赔资料进行提交

保险公司在审核过程中，往往需要被保险人或投保人提供足够的证明资料，所以在向保险公司报案之后，就要提前准备好相关的理赔资料。

如诊断证明书、门诊病历、医疗费用收据、住院费用收据及明细清单、病理检查报告等等，只提交保险公司理赔要求的资料，不要一股脑的全部提交，没意义。

4.等待理赔结果

在提交了相关的理赔资料之后，保险公司会进行审核，判断是否符合理赔条件，若达到理赔条件，就会将赔偿金打入你的账户里，而你在这期间只需要等待理赔结果即可。

为了尽早获得理赔，建议在确诊后就向保险公司报案，准备资料，申请理赔，因为保险公司还需要审核资料，所以理赔也是需要时间的。

⑸ 重大疾病保险的理赔流程是怎样的

⑹ 重大疾病如何理赔

这位朋友你好，说到理赔，这是一个人人都关心的问题，毕竟谁会跟钱过不去呢，那么奶爸就简单为大家讲解理赔的注意事项吧：《保险理赔按照这几步走，其实不难 》

一、重疾险定义

所谓的重疾险，得了合同规定的重大疾病，如癌症、心脑血管疾病、脑中风等疾病，直接赔付现金。重疾险属于给付型的保险。

据保监会统一定义的25种重大疾病发病率数据显示，男性一辈子患重疾概率平均74%，女性平均68%。

若不幸罹患重病，带给家庭的不仅仅是高昂的治疗费用，更是生病期间工作中止，收入中断，甚至是永久性收入降低。

重疾险的作用很大，却是最复杂的。在挑选重疾险之前，我们应该先搞清楚重疾险的分类有哪些：

重疾险的选择可以从这5点进行考虑：

1、保费预算是多少？

买保险要想不踩坑，第一步，就是要控制你的保费预算。

2、结合预算，保额需要多少？

保额的高低，是衡量一款重疾险好坏的首要因素。一款重疾险产品的保障功能再优秀，可是保额不够治病，那就没有意义了。

3、选择哪种产品类型？

在确保保额充足的情况下，大家就要开始攻克一系列难题。“长期or短期”、“非返还型型or返还型”、“身故保障or不含身故保障”、“单次赔付or多次赔付”等等......

4、病种保障怎么看？

一款重疾险保障是否全面，最直观的就是看它对高发病种的覆盖情况。

5、特色附加责任/可选保障需要考虑吗？

随着重疾险产品的同质化，特色的附加责任或可选保障也成为重疾险竞争的一个“加分项”。

综上所述，保险的合同就显得十分重要的了，那么奶爸就教你如何高效读懂合同：《4招快速看懂保险合同！3分钟就能学会的阅读技巧》

奶爸总结：

奶爸相信通过上面的知识，大家都对重疾险投保有着一定的了解，重疾险真的是必备的保障，倘若一场大病，让家庭的支柱轰然如山倒，打击非常之大。我们非常有必要把家庭的顶梁柱，配置非常齐全的保险。

希望对你有所帮助！

来源：奶爸保险知识

⑺ 重大疾病保险理赔结案状态是给付中是成功了吗

这个意思就是现在已经审核通过，正在打款！这个跟每个银行系统的运营有关系！你可以放心等待！如果还有疑问可以直接打电话给你的保险公司！

⑻ 平安重疾保险理赔流程

一，医疗险属于健康险范畴，理赔流程参见健康险理赔流程的相关规定
二，健康医疗险理赔流程
1，报案，拨打保险公司官方客服电话进行报案
2，按照保险公司要求，提供相应理赔资料：
（1）医学诊断证明或出院小结；
（2）医疗费原始收据；
（3）费用清单及结算明细；
（4）本人身份证或户籍证明复印件。
如果在当地有保险公司分公司的直接将资料递交给保险公司理赔部即可
如果在当地没有保险公司分公司的可以将资料收集好邮寄至保险公司总部进行理赔。
三，保险公司会根据所买保险合同以及相关资料进行核赔，核赔结束后，按照赔付范围给付相应的保险金，并在规定时间内（一般案件一周内）打入指定银行账户中。理赔结束。
四，注意事项
医疗险理赔一定要注意，赔付比例，免赔额，以及是否可以扩展到社保目录之外的用药，做到心中有数，将保险的功能使用好。

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⑼ 重大疾病保险理赔一般需要多少时间

重大疾病保险理赔一般需要的时间，需要分三种类型，如下。

一、确诊即可理赔

恶性肿瘤是典型的确诊即可理赔的病种。

需要注意的是，它必须是经病理学检查结果明确诊断，并且不属于已列出的非该项疾病责任保障范围内的病种。

符合这两项条件，才可获得理赔。

二、实施了约定的手术

这种通常是最直观的，该项重疾会在条款中明确，需要实际实施了什么手术、不保什么手术，符合条件皆可获赔。

三、达到疾病约定状态

事实上，因重疾确诊无法赔而产生纠纷最多就是这种类型。

通常来说，保险条款中会明确此类重疾，需要达到什么状态才能获赔。对于消费者而言，这也是我们最需要注意的地方。

尤其需要注意时间限制、状态限制等，例如脑中风后遗症重疾险的条款中明确了，脑中风后遗症需确诊180天后，仍遗留下列至少一种障碍。

也有部分重疾险会对年龄做出限制，符合条件才可获赔，例如对双耳失聪附加“9岁以内”这样的限制条件等，虽然少见，但需警惕。

总的来说：

买重疾险时，需要仔细浏览重疾险的条款，以免买到看似保障充足，实际限制颇多而无法切实保障我们的重疾险。另外：《保险理赔按照这几步走，其实不难。》

希望可以帮到你！！

资料来源：《关于保险理赔，你知道多少？》