社保对保险理赔影响

① 商业保险理赔后社保还能报销吗

医疗费用报销方式是，先报社保，剩下的在商业保险里100%报销。

社保报销指由社会保险按比例补偿职工居民医疗费用、生育费用和工伤治疗费用的行为。社保报销主要包括生育保险报销和工伤保险报销三部分。社会医疗保险报销办法各地有一定差异。

医疗报销：

一、门诊

(一)使用医保卡到门诊看病，实时结算，无需报销。

(二)无医保卡到门诊看病，请使用《北京市医疗保险手册》(医疗蓝本)。

1、报销范围：参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院，中医医院和A类医院发生的普通门诊、急诊费用。

2、门诊起付线：一个自然年度内发生的普通门诊急诊费用累计超过1800元。

3、报销比例： 1800元以上的部分，医院70%，社区90%，封顶线：2万元。

4、所需材料：

身份证原件;

医学诊断证明书原件;

门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件;

普通门诊、急诊收费的收据原件、

门诊费用明细清单或处方的原件(处方按日期粘贴在收据后面)。

5、提交时间：每月1-10日，当月费用次月提交，当年费用需在次年1月前提交。

6、经办流程：一个自然年度内累计超过起付标准，单位经办人将所有单据录入企业版软件，将生成的电子信息及报表申报到医保中心，医保中心在30个工作日内完成审核，结算，支付报销费用。

二、住院

1、报销范围：参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院，中医医院和A类医院发生的住院费用。

2、住院起付线：一个自然年度内首次住院起付标准为1300元，以后每次650元。

3、报销比例：一级医院90%，二级医院87%，三级医院85%，住院累计报销30万元。

4、经办流程：就医时请使用《医疗保险手册》，如单位足额交费，个人只需交纳部分住院预付金，即可办理住院手续，发生的医疗费用要符合医疗保险的范围，出院时医院与个人结算清自费部分金额，统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。

生育报销：

一、生育津贴

1、所需材料：

《结婚证》原件及复印件一份;

《生育服务证》原件及复印件一份;

婴儿出生证明原件及复印件一份;

医学诊断证明书原件及复印件一份;

《申领生育津贴人员信息登记表》一式两份(须用黑色签字笔填写)。

注：以上复印件必须用A4纸。

2、提交时间：每月1-10日(婴儿出生后的2个月后办理)。

3、经办流程：单位经办人持以上材料上报社保中心，受理审批后30个工作日支付生育津贴费用。

符合享受晚育(满二十三岁)奖励津贴条件的，夫妻双方应在《北京市申领生育津贴人员信息登记表》中选择享受晚育津贴的对象，且夫妻双方本人签字确认，并由双方单位盖章。

夫妻双方均已参加生育保险的，由女方单位填报《北京市申领生育津贴人员信息登记表》;女方未参加生育保险，男方已参加生育保险，且由男方享受晚育津贴，则男方单位须填报《北京市申领生育津贴人员信息登记表》(一式两份)并进行申报工作。

二、生育医疗费用(产前检查)

1、所需材料：

《生育服务证》原件及复印件一份;

婴儿出生证明复印件一份;

医学诊断证明书复印件一份;

所有收据、处方(中、西药费)原件，按日期先后顺利整理齐，(诊疗费4元可报销);

《生育保险医疗费用手工报销申报表》一份(须用黑色签字笔填写)。

2、提交时间：每月1-10日(婴儿出生后的2个月后办理)。

3、经办流程：参保单位经办人持以上材料上报社保中心，受理审批后30个工作日支付生育医疗(产前检查)费用。

三、计划生育手术医疗费用(住院费)

1、所需材料：

《生育服务证》原件及复印件一份;

婴儿出生证明复印件一份;

医学诊断证明书复印件一份;

所有收据、处方(中、西药费)、住院费用明细、住院结算清单的原件，按日期先后顺序整理，(诊疗费4元可报销);

《生育保险医疗费用手工报销申报表》一份(须用黑色签字笔填写)。

2、提交时间：每月1-10日(婴儿出生后的2个月后办理)。

3、经办流程：单位经办人持以上材料于每月1-20日上报社保中心，受理审批后30个工作日支付计划生育手术医疗费用。

工伤报销：

1、所需材料：

《工伤认定申请表》一式四份，复印无效;

《诊断证明书》及门诊(住院)病例或者《职业病诊断证明书》原件及复印件一份;

劳动合同文本原件及复印件一份;

受伤人员身份证复印件一份;

2、提交时间：每月1-10日

3、经办流程：

申请：单位经办人持以上材料上报社保中心;

受理：工伤认定科接到申请后15日内进行审查，对符合条件的应当受理，对申请材料不齐全的，告知单位经办人在30日内补齐材料;

认定：经审查符合认定条件的60日内(特殊情况再延长30日)做出工伤认定结论通知书并告知单位经办人，对不符合认定条件的告知单位经办人，对认定为工伤的发工伤证;

鉴定：停工留薪期满或经治疗伤情基本稳定的，申请人向劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定评定伤残等级;

工伤保险待遇：经鉴定符合享受工伤保险待遇条件的，单位经办人向社保中心申请待遇审核，根据核定的待遇，社保中心在规定的时间内，向工伤职工给付待遇。

② 医疗险与社保在理赔上有冲突么

得益于一大波保险知识公众号作者的笔耕不辍，越来越多的小伙伴开始努力学习要看保险条款了。可是有时候保险小白从入门到放弃，也就是几个词的距离。

有些朋友看完条款以后，彻底绝望了！！条款中每个字都认识，怎么连在一起就不知道啥意思呢？看完之后还是不知道啥能保，啥不能保。比如“合理且必要的花费”。

什么才是“合理且必要”的花费，如果不小心搞错了，不属于“合理且必要”的范畴，保险公司会不会拿着这个当借口不赔？

我们今天就来聊一聊这个“合理且必要”究竟怎么理解！

1. 什么是合理且必要的花费？

医疗险保险条款的里“合理且必要的花费”这个词出现的频率比较高，我们可以先来看看条款里怎么说的。

说到底，生病住院不是去大排档，病人可以随便点菜说，我要这个进口的药，我要这个进口的支架，而是要遵医嘱的。医生会根据病人的实际情况做出诊断，给出治疗方案，而一般来讲，只要是遵循医嘱的治疗花费，医疗险都会认为是“合理且必要”的，进行报销。

1. 我因为咳嗽发烧住院的，可是却查出了肺炎和肺结节，是不是能报销？

简单说结论，凡是医生诊断出来的，医生认为需要治疗，那就是必要且合理开支，医疗险就给报销。

比如感冒发烧不退，住院医生担心是肺炎，建议去拍个片子，结果发现了肺结节，那么因为肺结节造成的医疗费用，也是可以报销的。

写在最后

“合理且必须”，表面上是维护了保险公司的利益，但实际上是避免了医疗资源被滥用，避免“一次住院，全身治疗，一人住院，全家带药”的情况出现。

其实，对于“合理且必要的医疗费用”也并没有大多数人想象中那么苛刻。我们购买医疗险是为了转移大病带来的医疗费用风险，只要能够遵循医嘱配合治疗，那么一般保险公司都会顺利进行理赔的。

③ 保险公司理赔的范围和条件都是什么与社保有冲突吗

引言：现在生活水平逐渐提高，越来越多人购买保险，那么保险公司理赔范围的条件都有哪些？与社保冲突吗？以下是小编搜集的相关资料，大家一起来看看吧。

报销信商业医疗险，在理赔时要遵循补偿性原则，社保当中基本医疗保险后剩余部分，商业医疗险再进行报销，如果购买社保投保医疗险，理赔的时候一定要记得先去报销社保，然后再去报销商业保险，要是不经过商保，直接报销商业医疗保险，则会扣除60%保险费。

④ 社保给家人买过药对买保险有影响吗

有影响，主要体现在投保环节和理赔环节。
社保卡为个人卡，只要使用，个人所有的就医和购药情况都会被一一记录。换个角度理解，也就是别人用你的社保卡买药，就相当于你自己买药，别人用你的社保卡看病，就相当于你本人看病。
如今在互联网保险平台购买保险，一般只要通过健康告知就可投保，很多人可能并没有或不清楚社保卡外借需要进行告知。但是在理赔环节，保险公司会对是否符合理赔条件进行核实，其中一项重要的判断依据就是社保的就医和购药记录。另外，保险具备最大诚信原则，在投保前未进行如实告知就违反了这一原则。这两点很可能会影响最后的理赔结果，产生理赔纠纷。
此外，社保卡外借给他人进行医疗费用报销，在法律上属于骗取国家的医保统筹基金的“骗保”行为，同时，在投保商业保险时，保险公司也可能会认为社保卡所属人存在道德风险。
希望以上回答能对您有所帮助！

⑤ 社会保险与商业保险赔付冲突吗

除了医保外，市民可以再投保一份住院医疗附加险，客户一旦因病住院，可以在医保与保险公司都获得理赔，但获赔的总额肯定不会超过客户的医疗总费用，“后理赔的一方，只会按照合同约定理赔此前一方理赔中未赔偿的部分。”
社保和商业大病医疗保险的区别
重大疾病险是为保障某些重大疾病给病人带来的灾难性的费用支付的风险，被保人一经确诊罹患该合同所定义的重大疾病之一，立即一次性支付保险金额，以缓解大病所产生的巨额医疗费用给病人及其家庭带来的经济压力。
90年代以前中国实行的是公费医疗制度，看病国家都大包大揽，90年代后国家实行社会医疗保险，看病变成国家承担一部分，个人承担一部分的报销模式，社保报销目录之内的药品治疗费双方共同承担，而社保目录之外（包括进口药，器械）完全由个人承担，而对于很多家庭不能承担的大病保险由于社保报销比例比较低，所以家庭只能通过商业保险来补充。
社保的大病险属于报销型（根据钱花的多少来报），就是说如果一个家庭有人患了大病，自己先要拿出钱来看，然后社保根据咱们的用药和治疗情况，去掉个人承担部分和进口药、器械等部分，最后剩余的钱才会到达咱们手里面，根据现在的社保额度，去掉自费部分，大病报销一般在10万左右。
商业保险的大病一般属于提前给付型，简单说就是根据保额赔，比如一个人购买了20万额度的商业大病保险，如果患了大病，无论患病的人是花了1万还是100万，保险公司就根据当时购买的额度进行一次性赔付，买了20万就赔20万（不是根据钱花的多少来报），赔付只需要医生诊断证明书和病例等资料就可以了，目前，中国的保险公司理赔速度较快，平均为30天，而其他国家、地区平均为42天，与其他市场比较，中国的整体理赔经验没有显示任何不良状态，甚至略好。
谈到医疗险就要说到门诊和住院，社保的门诊住院险没有意外和疾病之分，报销一视同仁，商业保险对于门诊和住院分意外情况和疾病情况。
先说门诊，目前国内各省市关于门诊报销标准不太一样，北京目前是起付线1800至2万报70%，可见有一部分门诊我们还是要自费的。商业保险的门诊险，目前主要针对意外门诊（磕、碰、动物至伤。。）是社保门诊很好的补充，对于疾病门诊商业保险目前很少，即使有一些费用也很贵，性价比不高，大家可以不用考虑！
再说住院，由于社保的住院报销比例已经很高，北京起付1300最低报到了87%，所以如果小额住院，自己承担的比较少，所以不用买很高额度的商业住院险，做个补充就可以了，如果可以报部分进口药的住院补充险就更好了。另外，买住院险津贴险一定要购买，类似误工费，住一天院发一天工资。
对于补充医疗险，现在很多单位都给职工上了，就是针对社保不能报销部分的补偿，有这个保障的人，商业保险的意外医疗和住院补偿保险感觉就可以省略了，因为在同样额度中不能重复报销。

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⑥ 关于社保与保险赔偿的疑问

1、 至事故发生时，我的社保是否可以认为已交满一年？
如果中间没有停止交纳费用，那么应该是刚好满一年的时间。

2、 保险公司根据我的伤残鉴定进行赔偿，是否与我的社保交满一年有关？（我是农村户口）有这样的说法：如果交满一年，则按城镇户口标准赔偿，如果未交满一年，则按原来的农村户赔偿。
难道另外你还购买了商业保险吗？当然，这与是否有社保交满一年是没有太大关系的，赔偿只按双方载明的保险责任进行办理，跟是否为农村和城镇户口没有什么关系，只是赔偿不会超出本地区由国家统计局公布的赔偿金额。

⑦ 保险和社保能同时理赔吗

1. 社保理赔后已经报销过一次的发票，如果已经全额报销完后，保险公司不可以再报销。

2. 如果先从其他地方报销过后，还有余额未报销，也可以提拱理赔凭证分割单，下一个保单位在理赔时会接受此凭证。

3. 保险公司报销：发票需要原件或原始凭证分割单。另医疗费用的报销是属补偿性原则，如果在A保险公司报销后，还有余额未报销，可以要求A公司开出原始凭证分割单（发票），可以拿A公司开的分割单到B公司再报销。

4. 原始凭证分割单:一张原始凭证所列的支出，需要由两个以上单位共同负担时，应当由保存该原始凭证的单位，开给其他应负担支出的单位原始凭证分割单。相当于一张自制原始凭证。原始凭证分割单必须具备原始凭证的基本内容（凭证名称、填制凭证日期、填制凭证单位名称或者填制人姓名、经办人的签名或者盖章、接受凭证单位名称、经济业务内容、数量、单价、金额），标明费用分摊情况，并在分割单上应加盖单位的财务印章。

⑧ 商业保险要是用社保卡胡乱买药对保险理赔有影响吗

社保买药与商业保险没关系。
社保卡买药与商保报销无关。但是胡乱买药会影响报销医药费的百分比。不予报销，就是自费了。
社保报销医药费主要看费用，按费用的百分比报销。而商业保险按病种病情报销。
一般情况下，社保报销后的余额可以由商保全额理赔。这就要看商保保单如何约定了。

⑨ 如果已经有了社保 会对保险理赔有什么影响

保险小编帮您解答，更多疑问可在线答疑。

小诺解答：

您好！

对于费用报销型保险，保险公司会依据医疗费用收据分割单，先扣减出社保部门已经报销过的医疗费用，再按照保险条款的规定进行理赔。

对于定额给付和住院补贴型的保险，则不受被保人是否已经参加社保的影响，保险条款规定如何赔付，保险公司就应该如何赔付。