医疗险保险公司理赔调查注意

⑴ 什么情况下保险公司会进行理赔调查保险公司是怎样进行理赔调查的都会调查哪些内容

您好，很高兴回答您的问题。

一、哪些情况会进行理赔调查？

理赔调查主要是查明人身死亡、伤残、疾病、财产损失、医疗等有关的事实，一方面需要审查当事人提供的保险事件发生的证据，另一方面需要搜集认定保险责任或责任免除的证据，为确定是否应给付保险金、给付多少保险金。以及保险金的给付对象提供证据。像列举的以下情况，现实生活中保险公司很大可能进行理赔调查：

1、短期出险

保单生效后，很快发生理赔，比如健康险中等待期刚过或者短期意外险生效日起7天内或长期寿险1-2年内就来申请理赔，保险公司处理赔案时可能就需要通过调查来排除带病投保或者投保前出险的可能性。

2、同一时期集中投保

以往从未买过保险的人，但在短期内大量集中投保高额人身意外险或重疾险，事有反常必有因，类似投保行为的动机多不单纯，恶意投保的倾向较大，保险公司大多会排查此人购买保险的行为和动机。

3、理赔材料缺少或有问题

索赔时需要提供必要的理赔材料，比如病历、发票、检查报告单等，若申请理赔材料不足，或提供的材料存在涂改、伪造等嫌疑，保险公司可能会排查就诊医疗的医疗记录进行核实。

二、保险公司是怎样进行调查的？都会调查哪些内容？

一般来说，在理赔时，对于保险公司从医生、医院、诊所、保险公司或相关组织单位， 就有关保险事宜，查询有关投保人及被保险人的资料或索取其它有关证明文件是经过投保人授权的。

通常保险公司获取投保人的就诊记录主要有以下三种方式：

1、调查社保就诊记录

社保卡为个人卡，只要使用，个人所有的就医和购药情况都会被一一记录，比如药店购药记录、医院门诊或住院就诊记录。所以，建议医保卡不要轻易外借！

2、调查医院就诊记录

保险公司调查人员会排查就诊医院，甚至是当地其他可能就诊医院或诊所的医疗记录，根据病历基本信息、主诉情况、病史记载情况、治疗情况及医嘱护理情况综合分析判断。

《医疗机构管理条例》第五十三条规定“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年;住院病历的保存期不得少于30年.诊所之病历,应指定适当之场所及人员保管,并至少保存10年。”所以想隐瞒病史，瞒天过海，难度很大，毕竟保险公司也不是吃素的。

3、同业信息共享

各家保险公司理赔之间大多互通有无，比如建立资源共享或者同业交流群，这样可以减少一些工作量，提高调查效率。

除了以上就诊记录的排查，可能还会面访和赔案有关的人员，甚至是周围的亲朋好友；体检机构排查体检报告；排查政府医疗机构，包括卫生站、计生委等，而调查人员可能是保险公司核赔人员，也可能是外包第三方人员（保险公估公司）。

理赔调查的目的在于还原保险事故真相，查处保险欺诈，来维护保险公司和良性客户的利益。恶意投保带来的赔付率升高，保险公司不得不考虑调整费率，保费上涨带来的费率提高最终还是由投保人来承担，这对于良性客户来讲，并不公平。

希望以上回答能对您有所帮助！

⑵ 申请保险理赔，需要注意哪些保险单上的坑

保险一直以来最为人诟病的莫过于狂轰滥炸的销售方式和出了事就拒赔的“骗子”行为。对这种销售方式我们不予评价，但关于理赔，梧桐君今天有些话想和大家说。

首先，梧桐君想要告诉大家的是，其实理赔并不困难。

一直以来保险“好买不好赔”的糟糕印象深入人心，但梧桐君深扒了30余家公布赔付率的寿险公司，发现这些公司无论规模是大是小，赔付率没有低于97%的，也就是说100个案子只有不到3件会被拒赔，许多公司的赔付率更是在99%以上。

保险公司的理赔支付时效平均为2天，几乎不会出现符合理赔条件但放款很慢的情况。从数据来看，我国的保险赔付可以说是既不难，也不慢。

1.做好健康告知，不要盲目相信业务员。一定要自己仔细核对和填写健康告知问卷，如有不确定的地方，建议查看自己的病历或咨询专业人员。

2.明确自己买的保险都保些什么。很多人是跟风买保险，实际上不知道买了什么，这样就容易出现理赔时被告知不在保障范围内。

所以建议大家在购买前先整理清楚可能面临的风险，拿着风险找产品，这样就可以确保主要的风险都得到了保障。

3.配置尽量全面。很多如果达不到重疾险的理赔条件就会被拒绝理赔，这种情况下如果有一个医疗险作为补充，家庭的压力就会小很多。

4.一些比较细节的技巧：看清免责范围，尽量选择等待期较短的产品等。

关于理赔的知识今天就分享到这，总的来说，只要在购买时多下功夫，理赔路上的坑就能被完全避开，理赔也没有想象中的那么困难。

⑶ 保险公司理赔时怎么调查的都会调查哪些内容

医疗行为记录：包括合法合规的医疗机构的档案、医保卡行为记录、体检中心记录（不是全部）等