保险公司疾病理赔困难

1. 平安保险公司理赔难

咨询内容：本来想买一份平安的保险的，今天又听到平安理赔难的事。这是个案呢？还是普遍？之前对平安印象顶好的……谢谢大家给我答复参考！事情是这样的：2年前，还差几天准备去大学报到的某某因意外去世，他的母亲曾在中保和平安给他买了保险。出事后中保的业务员很快做了理赔并亲自送上门。而平安的则称需到指定地点，带其手续进行审核。当他的母亲把死亡证明、撤销户籍证明拿去后，工作人员又称这些都证明人已经死了，还需要医院的资料。这位母亲来到医院，她又经历了一次失去孩子的痛苦。虽然经历了种种，但仍未赔付。她觉得3万元，平安理赔就这么难，因此不再相信平安，并且和她的朋友、亲人说也不要相信。我虽然不知道不理赔的真正原因，但觉得在此事情上平安还是缺少人性化，也对之前平安所标榜的“买保险，就是买平安”画上了问号。咨询网友：芦苇(北京)专家解答：淮南平安人寿王道霞我想理赔难的原因多数跟业务员的专业、诚信有关系的，有的业务员在与客户沟通的时候为了签单虚夸了险种的功能，造成了出险的时候不理赔。所以买保险选专业、诚信的业务员是很重要的。一般在保障范围内出险，平安的理赔速度还是很快的。深圳平安人寿韦顺友理赔的事，如果是自己经历了，觉得很难，那是真实感受。但如果是听说的，那就不一样了，一般从别人听过来的，都有经过修饰的，相信的程度值得考量。国家有《保险法》，还有保监会，这都能帮助到客户。我想理赔再也不是难事。北京友邦保险王海鹰客观地说：在任何一个公司，都有可能碰到不能迅速理赔的情况。平安是家大公司，当然也非常注重信誉和反响了！所以，也一定不会无缘因地随意拖着不理赔。这个还真是要分析一下原因才能评判：如果理赔事实清楚，资料准备齐全，任何一家公司，都愿意尽快迅速的帮助客户理赔。但是这里需要注意的是代理人的服务是否主动、及时、专业和周到。那么要是事件发生难以一下子界定原因，也要看公司的做事为人的出发点。是否本着为客户着想得原则，这点上容易有些不同的表现了。保险不是所有的事情发生了都能理赔的。如果不是该计划所涉及的责任，那么，无论哪个公司也是不能理赔的。因为保险公司的公平、公正、严格的窄进宽出，才能维护众多客户的利益。另外需要注意的是：代理人当初的推荐计划，是否结合客户的实际情况本着真正为客户着想的目的做了合理的保障就在这个时候突显关键了。比如只做了分红计划，那么发生了意外和疾病就没办法理赔了。

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2. 保险理赔困难主要存在因素是什么

三方面因素：
（一）保险公司方面
1我国的保险公司（尤其是省分公司、市分公司及基层各支公司，总公司除外）全都存在重视业务发展、忽视客户服务的倾向。保险公司各级机构为完成上级公司下达的任务，会千方百计做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级分支机构对此重视不够，使理赔等客户服务工作流于形式。每年各保险公司的各级分支机构都会举办上百场产品说明会，但是没有任何一家保险公司会开一个面向客户的理赔说明会。
2由于长期存在重保费，请管理，保险公司业务前期管理的诸多环节存在大量问题。理赔作为业务环节的最后一个关口，业务前期埋下的隐患都会在理赔过程中暴露出来，主要表现在：
（1）条款制定中的问题，致使理赔标准不统一。部分保险产品在条款设计上存在一些缺陷，为理赔工作带来一些争议。如保险公司设定的免赔额问题，这个免赔额是相对免赔额还是绝对免赔额，条款没有说清，致使一个条款，两个理赔结果。
（2）销售过程中的问题。销售人员在销售产品的时候存在瑕疵，往往不向保险消费者如实告知，因为这样可能会影响销售人员的经济利益。“重保费、轻管理”的这种销售机制下，加上对保险代理人职业道德教育、恶意承揽约束力不够，兼业代理机构人员签单不规范等原因，使消费者处于交易的不利地位。
3保险公司理赔人员业务水平良莠不齐。各保险公司理赔专业人才缺乏，现有的理赔人员，大多数不具备专业的理赔知识和能力，办事效率低下，每当出现复杂赔案时，往往难以做出准确判断。
4每年递增的业务指标，除了带来了大量保费外，还使理赔案件数量急剧增长，理赔人员严重不足，造成部分公司不能及时理赔。
（二）客户方面
从客户方面看，由于缺乏基本的法律、保险知识，客户对于保险理赔有一定误解，使得客户感觉理赔困难，并经常调侃：“保险公司收钱容易，出钱难！”
1客户基本的法律、保险知识淡薄，忽视或无视保险合同。保险是完全建立在法律之上，一切以保险合同款为准的金融服务。很多客户得了重大疾病就来保险公司申请重大疾病理赔，理由就是医生说：“他得了重大疾病，可以理赔，”殊不知医学上的重大疾病并不是保险合同上所约定的重大疾病。
2不了解理赔流程， 认为发生事故应该马上理赔。很多理赔赔案中并存着诸多的道德风险、经济犯罪风险，使得保险公司在处理赔案时不得不小心谨慎，要求被保险人提供详尽的单证、材料，客观上造成理赔时间较长。
3大多数客户认为发生事故后，保险公司要对损失进行全额赔付。其实，保险公司的赔付标准和具体的赔款计算方法都有明确的具体规定，这些内容会写入赔款计算书， 客户可以索要，以核对赔款金额的合理性；如果导致事故发生的原因不属于合同约定的责任范围，或是在缺少必要的索赔单证等情形下，保险公司依据条款及相关规定做出拒赔决定合理合法，但客户就不能理解，一味要求保险公司赔付，更有甚者聚众来保险公司大闹一场，给保险公司、保险行业带来了很大的负面影响。
4客户投保环节不谨慎，签约时草率，或代签字，对条款理解不透彻，为日后理赔埋下隐患；对理赔程序及事项事先不太明了，或存在误解，也极容易在出险理赔时产生争议，引发赔偿纠纷。
（三）外部环境方面
1相关法律制度不健全。由于相关制度不健全，理赔涉及的医院、公安等部门都没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明，这在一定程度上增加了理赔调查取证的难度，拖延了理赔时间。
2保险行业理赔难的言论泛滥。 在生活中我们不难发现，只要一遇到保险理赔纠纷，不分原因就认为是保险公司的责任，舆论中“投保容易理赔难”的言论流传甚广，不能不说有这方面的原因。
3社会监督有待加强。 社会监督对生活的各个方面产生的影响正在逐步加强， 如果能够有效利用社会力量，对解决保险理赔难问题十分有益。目前，我国在利用保险评级机构、新闻媒体、独立审计等机构发挥监督作用方面做得还很不够，对保险公司的影响甚微，没有起到应有的社会监督作用。
4保险诉讼案件法院判决超范围。寿险理赔诉讼案件中，部分法院过度使用保护受害方的原则，判决保险公司承担超出法律和保险条款责任范围的赔偿项目，使得保险公司理赔过程中时常与被保险人就赔偿项目发生争议，造成保险公司被动。

3. 如何应对保险公司理赔难

理赔难？

保险的实质是一份合同，是一份契约。那么对于如何理赔，必然有条条框框来限制。不论是何种理赔，都应当先满足于条款的要求。

比如重大疾病保险中的“急性心肌梗塞”，条款中明确写出了四个条件，那么如果被保险人满足其中三个就可以获得重大疾病保险金。

保险公司怎样确定被保险人是否满足理赔条件呢？

当然需要被保险人提供材料证明其满足理赔条件，所以被保险人在向保险公司报案时，一定要向保险公司客服人员询问清楚都要提交哪些理赔材料，在提交资料后，保险公司会进行核赔，如果认定被保险人满足理赔条件，那么理赔是一定可以拿到的。

当今是法制社会，保险是条理清晰的合同，所以是不存在理赔难的。

所谓的“理赔难”，是指在投保时保险销售人员就没有解释清楚条款，被保险人也不了解理赔的流程，所以会误认为保险公司在百般刁难，不愿意理赔。其实理赔款相对于保险公司一年所收的保费而言，可以说是微不足道，而保险公司也是为了向自身以及其他被保险人负责的态度，才会对理赔审核非常严格，因为理赔本身就是一个非常严谨的工作。

4. 商业保险为什么理赔难

在保民间流传着理赔难的说法，但为什么理赔难呢，究竟是以讹传讹还是确有其事，是什么造成了如今理赔难的现象。关于理赔的那些事儿，你需要提前了解。

5.受益人的指定

这种情况容易出现在家庭人口多，关系复杂的家庭里，比如被保险人本身有孩子，甚至前妻也有孩子，若被保险人身故，即使保险公司给付了保险金，最后到底要给谁也是个问题，复杂的家庭成员一定会存在利益的纠葛，这种情况就对理赔造成了影响。

说了这么多，其实问题的关键是如何解决目前存在的理赔难的局面，让保民安安心心明明白白买保险，不用担心最终的保障，而这，需要保险行业和保民一起努力。

保险公司可以放更多精力在产品研发上，同时坚持传播保险知识，让更多人接受保险，在完善产品的同时，要加强对售后理赔的管理，帮助理赔有困难的保民顺利理赔。

而保民，需要明确认知自己所购买保险的责任和免责范围，遵从健康告知原则，认真看内容，若出险，及时申请理赔。

只有两方都做出努力，日后理赔难的问题才会缓解，甚至解决。

5. 重疾险理赔难在哪些地方

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重疾险理赔存在困难的问题，是各保险公司对于重点疾病的定义有自己的一套标准，既不同于医院的常规解释，也不同于消费者的理解，很多看上去是"重大"的疾病不在保险范围内;而条款本身往往很晦涩，不仅消费者难懂，连医生有时都搞不清楚;重疾险理赔难，理赔的条件苛刻，必须符合很多附加条件，被保险人得到保险金的难度增大。
对于这种国内的保险行业缺乏统一的“保险医学”标准，需要由卫生部、保险行业协会等相关部门，来统一每种重大疾病的概念，并通过调动各保险公司的赔付数据，来确定每种重大疾病及其不同病因与愈后情况的赔付率，形成具有权威性的行业标准。

6. 商业保险理赔流程，哪些情况会导致理赔难

1.是否在责任范围
不同保险的责任是不一样的，只有符合规定的条件，保险公司才会理赔。买了意外险，就和意外事故挂钩，买的住院医疗，得发生住院事件后才可报销，重疾险需要确诊患的是约定的疾病，要是买了意外险，因疾病住院也去理赔，是不可能成功的。
2.资料是否齐全
如果提交给保险公司的材料不全，或者不及时，都会影响理赔速度，并且出现理赔争议的可能性很大，相关材料一定要整理好，然后及时交给保险公司，以便尽早的完成理赔。
3.核查周期
有些复杂的理赔案件，例如无法轻易定性的疾病，又比如涉及到刑事案件等需要和其他机关单位配合的，因为涉及到的问题太多，整个理赔会牵涉到很多认，因此周期会比普通理赔长很多，类似的时间每年各大保险公司都会发生，是比较费时间。
4.保险公司的处理效率
保险公司每天都要处理很多理赔案件，一般越是大的保险公司在理赔流程上越规范，参照条款和保单规定的责任来决定是否符合赔付标准，这也是为什么很多保民选择大保险公司投保的原因，毕竟相对而言，大保险公司的基础和技术能力比小保险公司高，处理起理赔问题效率也高很多。