A. 人身保险公司审核发现
个人人身保险可报销的事项，是由保险公司理赔员在按照理赔程序处理后，认定可以理赔的事项。
从人身保险事故发生到保险人作出理赔策略，需要经过一系列的工作处理过程，为了保证人身保险理赔工作的质量，必须遵循一定的理赔程序。人身保险的理赔工作根据不同险种和保险事故的不同而存在一定的差异，通常包括登记立案、单证审核、现场勘察、责任审核和赔付计算等环节。
一、登记立案
当被保险人发生保险事故时，被保险人或受益人有义务将事故发生的时间、地点、原因、出险人姓名、身份信息、保险合同号、险种类型、联系方式等相关情况及时地通知人身保险公司。我国《保险法》中明确规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。”可见，当发生人身保险的保险事故时尽快发出出险通知是被保险人一项应尽的义务。
被保险人应该按照所投保险种的具体规定在限定的时间内报案，及时到指定的理赔部门或机构填写“人身保险保险金给付申请书”。我国《保险法》中明确规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起2年不行使而消灭；人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起5年不行使而消灭。”
作为人身保险的理赔部门在收到客户的索赔请求后，应该按照固定的程序对索赔事故进行登记，及时填写“出险登记簿”，对相关事件进行记录。记录的内容主要包括：报案时间、被保险人姓名、保单名称及号码，事故发生时间、地点等情况，及时抄录相关保险单、批单副本，并在抄录单上注明抄单日期，确认签名，以确保保险事故能顺利地进入理赔处理过程，实现保险事故的登记立案。
能够进入理赔程序的保险事故，其在登记立案的时候就要符合一定的条件。首先，出险人必须是人身保险合同承保的被保险人；其次，申请理赔所发生的风险事故必须是在人身保险承保责任范围内的风险事故，同时也要在限定的时限内提出理赔请求，而且要提供完备的理赔请求材料才能得以登记立案。
人身保险的理赔部门在登记立案的过程中，要对索赔人提出的索赔请求，按照相应的保险合同号码编制理赔序号，并受理索赔申请人提交的人身保险理赔申请书，以及确认《理赔资料交接凭证》材料，确保申请理赔的资料的完整。
在实际业务中，被保险人一般先以口头或电话形式向保险人发出通知，然后再补以书面通知。被保险人发出出险通知标志着保险人理赔活动的开始。它是理赔活动的第一个环节。
二、单证审核
单证审核是人身保险公司理赔人员审核人身保险事故及保险责任的行为过程。在理赔申请人向人身保险公司提起理赔请求时，有义务提供理赔相关的单证材料，主要包括：保险单或者批单以及其他的保险凭证，附加险要提供主险的保险单，团体保险要提供所在团体的投保证明；缴纳保费的证明材料；保险事故的相关材料，如当被保险人由保险事故导致死亡的，由保险公司认可机构提供的死亡证明及户口注销证明；当造成被保险人健康损害的，提供保险公司认可的医疗机构的伤残证明、医疗诊治证明、医疗费用收据；被保险人及受益人、继承人的身份证明材料；以及相应的委托证明材料等。
出于风险防范的目的，人身保险公司在接到被保险人或受益人的索赔申请单证以后，保险内勤人员要立即进行单证的审核，以决定是否理赔。理赔部门的审核通常也分几个等级，每个等级的理赔审核人员具有不同的审核权限，在相应的审核范围内，对理赔事故进行核赔。
单证审核主要审理的内容包括以下几点：
(1)审核申请人所提交的保险合同、申请书等单证资料的真实性和有效性，主要包括审核损失发生的日期是否在保险合同的有效期内；审核保险事故发生的时候，人身保险合同是否在保险合同的中止期。
(2)审核申请人所提交的相关材料是否完整，检查提交的材料是否就是理赔需要的材料，所出具的死亡、伤残、疾病等证明是否真实；并检查提交的材料是否具有理赔认可的法律效力，是否是定点或认可的医院证明，是否具有相应的印章等内容。
(3)审核申请人在索赔时与被保险人的关系，受到损害的是否为被保险人；投保时是否对保险标的具有可保利益，被保险人的年龄、身体状况等内容。
(4)审核申请人提交的材料以及理赔事故是否有现场勘查的必要，人身保险理赔人员根据申请的单证判断是否需要现场勘查。在初步确定赔偿责任后，保险公司根据损失核对保单副本与出险通知单，并编制理赔调查通知书，提出调查内容及要点，为现场勘查准备。
三、现场勘查
现场勘查是掌握保险事故出险情况的重要手段。现场勘查是正确处理理赔案件的有效手段，能够有效地保证理赔工作的真实、准确，减少骗赔、误赔、错赔事件发生的可能。
现场勘查是理赔人员根据理赔调查书的相关内容，提前做好准备，并与被保险人取得联系，采取包括走访、现场调查、委托调查等方法在内的一系列手段进行现场调查，客观、合理、公正地给出现场勘查结果。现场勘查的主要内容包括：
(1)现场勘查确认保险事故发生的时间和地点。对于保险事故发生时间的调查确认，可以有效地保证事故发生在保险责任期限之内；对于保险事故发生地点的调查确认，包括对出险地点的拍照、对现场概况的考察以及具体的人员伤亡核实，有利于确认保险事故的责任范围。
(2)现场勘查和核实保险事故发生的原因，也是对于保险事故责任的进一步确认。
(3)现场勘查被保险人的年龄、姓名、受到伤害的程度和进行医学治疗的过程，核实被保险人的损害程度和范围以及支出的相关费用情况。
(4)为了获得保险事故的举证材料，保险理赔人员在现场勘查过程中还要取得有关行政部门如公安局出具的事故证明材料。
现场勘查是明确理赔责任的重要方法，但对于人身保险来说，并不是每个人身保险理赔案件都需要进行现场调查。对于单证完备、保险责任明确且给付金额较少的理赔申请，大多不需要进行现场勘查，就可以进入责任审核程序，这也提高了人身保险公司的理赔效率。但对于较为特殊的人身理赔请求，则要进行现场勘查，以减少保险欺诈行为的发生。同时在现场勘查的过程中，要对现场勘查中涉及的被调查人的姓名、职业、年龄、勘查地点、时间、内容等相关信息进行及时记录，以保证现场勘查的真实有效。
根据现场勘查和现场记录，保险理赔人员要及时地做出保险事故的勘查报告或检验报告。现场勘查的报告要保证真实、准确，有据可循，并应该附加相关的证明材料，注明详细的立案编号、被保险人相关信息、现场勘查的时间、勘查地点、保险事故的原因、费用的支出以及其他通过现场勘查获取的材料，同时及时提交报告，从而为进一步责任审核提供第一手资料和理赔依据。
四、责任审核
责任审核是保险人在现场勘查后，根据单证的审核以及对现场的勘查报告，最终审核保险事故的性质，以确定保险赔偿责任的行为过程。如果损失属于保险责任范围内的，就要确定保险人的保险赔偿责任和赔偿范围；如果损失不属于保险责任，保险人必须向被保险人或受益人发出拒绝赔偿或给付保险金的书面通知。如果涉及第三者责任，还必须分清责任大小。
保险人承担赔偿责任是以保险合同规定的被保险人的义务为前提条件的。如果被保险人没有履行保单规定的义务，保险人可以拒绝赔付。责任审核内容主要包括以下几点：
(1)审核人身保险合同是否是合法的和有效的。在签订人身保险合同的时候，要秉持最大诚信原则，保证合同的合法有效。在进行责任审核的时候，主要审核是否存在违反最大诚信原则的不实告知，是否存在保险欺诈的事实。如果发现违反保险合同最大诚信原则行为的，且足以影响投保人作出承保决策的，保险人有权撤销对保险事故的责任负担，但对于存在不可抗辩条款的保险事故例外，一般的可抗辩期为两年。
(2)审核投保人或被保险人是否遵循保险合同的要求行事。审核人身保险理赔请求是否遵循了合同的要求，也就是审核投保人或被保险人是否存在违背保险合同的欺诈行为。对于保险合同中规定投保人或被保险人应当遵循的事项遭到违背时，保险公司可以拒赔。
(3)审核申请人提请的理赔事故是否是由保险责任范围内的风险造成的事故。在人身保险中，在审核导致人的生命或身体遭受损害是否是所承保风险引起时，需要审核保险合同的具体条款以及批单的内容，从而区分保险责任和除外责任，确定造成伤害的风险是承保范围内的风险。
经过了责任的审核以及各方面的核查、勘查和论证后，对于不属于保险责任的理赔申请，最终作出拒赔的决定，并由相关理赔人员填写并提交拒赔报告书，报上级主管部门审批后，向申请人发出拒赔通知书。
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B. 人身保险，法律关系，财产损失保险中，涉及第三人的问题，应该如何处理
属于夫妻共同财产。
我国现行《婚姻法》及最高人民法院有关《婚姻法》的司法解释对夫妻共同财产及夫妻个人财产的相关规定《婚姻法》第十七条规定：“夫妻在婚姻关系存续期间所得的下列财产，归夫妻共同所有：（一）工资、奖金；（二）生产、经营的收益；（三）知识产权的收益；（四）继承或赠与所得的财产，但本法第十八条第三项规定的除外；（五）其他应当归共同所有的财产。夫妻对共同所有的财产，有平等的处理权。”《婚姻法》第十八条规定：“有下列情形之一的，为夫妻一方的财产：（一）一方的婚前财产；（二）一方因身体受到伤害获得的医疗费、残疾人生活补助费等费用；（三）遗嘱或赠与合同中确定只归夫或妻一方的财产；（四）一方专用的生活用品；（五）其他应当归一方的财产。”《婚姻法》第十九条规定：“夫妻可以约定婚姻关系存续期间所得的财产以及婚前财产归各自所有、共同所有或部分各自所有、部分共同所有。约定应当采用书面形式。没有约定或约定不明确的，适用本法第十七条、第十八条的规定。夫妻对婚姻关系存续期间所得的财产以及婚前财产的约定，对双方具有约束力。夫妻对婚姻关系存续期间所得的财产约定归各自所有的，夫或妻一方对外所负的债务，第三人知道该约定的，以夫或妻一方所有的财产清偿。”
最高人民法院关于适用《婚姻法》若干问题的解释（二）第十一条规定：“婚姻关系存续期间，下列财产属于婚姻法第十七条规定的其他应当归共同所有的财产”：（一）一方以个人财产投资取得的收益；（二）男女双方实际取得或者应当取得的住房补贴、住房公积金；（三）男女双方实际取得或者应当取得的养老保险金、破产安置补偿费。”最高人民法院关于适用《婚姻法》若干问题的解释（二）第十三条规定：“军人的伤亡保险金、伤残补助金、医药生活补助费属于个人财产。”综上所述，只有最高人民法院关于适用《婚姻法》若干问题的解释（二）第十一条以及第十三条规定“婚姻关系存续期间，下列财产属于婚姻法第十七条规定的”其他应当归共同所有的财产……（三）男女双方实际取得或者应当取得的养老保险金、破产安置补偿费。”“军人的伤亡保险金、伤残补助金、医药生活补助费属于个人财产。”但是，除明确规定男女双方实际取得或者应当取得的养老保险金是属于夫妻共同财产，军人的伤亡保险金属于个人财产外，其他涉及的人身保险利益如人寿保险合同、人身意外伤害保险合同及健康保险合同利益是否属于夫妻共同财产还是个人财产则没有规定。
三、在离婚案件中，人民法院对涉及的人身保险利益的普遍做法由于立法上存在的缺陷，有些法院的法官对离婚案件的当事人提出分割涉及的人身保险利益请求以没有法律依据为由予以驳回，但也有法院认定人身保险利益是属于夫妻共同财产，应当予以分割，但是如何去分割人身保险利益又有两种做法：
一是分割已交的保险费。对于人身保险合同，虽然其种类繁多，内容繁杂，但是最容易确定的就是已交的保险费。因为已交的保险费在某个时间是确定的，所以在处理此类问题时分割已交的保险费对法官来说应该是最省事的，而很多离婚案件当事人也是如此主张的；
二是分割人身保险合同的现金价值。现金价值是指当投保人要求解约或退保时，保险人应该退还投保人的部分责任准备金。一般情况下，采取分期支付保险费的人身保险合同，已交足二年以上保险费后，才有可能产生现金价值，而采取在投保时一次性付清全部保险费的人身保险合同，则自支付保险费之日起，就产生现金价值。笔者认为这两种分割方法均有自身的缺陷，不足以客观、公平、合理地处理分割人身保险利益。
四、人身保险利益应当作为夫妻共同财产进行分割以及人身保险利益应按具体不同情况进行分割的建议在离婚案件中，人身保险利益虽然存在人身依附关系的性质，但是人身保险利益是基于人身保险合同而产生的，且人身保险合同的保险费是由夫或妻一方交纳的。除非当事人有充分的证据证明其已交的保险费是用其个人财产支付的，否则一般来说均是用夫妻共同财产交纳的。因此，从公平、合理的角度来说，基于人身保险合同产生的人身保险利益应当作为夫妻共同财产进行分割。至于如何进行分割的问题，笔者认为应当视具体的情况进行分割，分割时应遵循公平、合理以及保护人身保险合同当事人的合法权益原则。
(一)离婚时，人身保险合同已产生保险金的分割
1、如果该人身保险合同指定受益人是夫或妻一方或者夫妻双方的，那么除非夫妻双方当事人约定该人身保险合同的保险金为受益人一方所有，否则应按照《婚姻法》第十七条规定的夫妻在婚姻关系存续期间所得的财产作为夫妻共同财产的原则进行分割。
2、如果人身保险合同指定受益人为夫妻的子女或者其他人的，那么该人身保险合同产生的保险金应为该子女或其他人的个人财产，不能作为夫妻共同财产进行分割。
(二)离婚时，人身保险合同尚在履行期间的分割
1、如果该人身保险合同的投保人是夫或妻一方且指定受益人为夫或妻一方的，那么对于这种情况下的人身保险合同应当由人民法院判决确定由人身保险合同的当事人一方继续履行人身保险合同，告知当事人在该人身保险合同退保时或发生保险合同约定的保险事故后，再根据产生的现金价值或产生的保险金进行分割。在具体分割时按夫妻关系存续期间已交的保险费占全部交纳的保险费的比例再乘以人身保险合同产生的保险金或现金价值便是夫妻共同财产，最后再按夫妻共同财产的分割原则进行分割。
2、如果该人身保险合同投保人是夫或妻一方，而指定受益人是子女或夫、妻一方的亲属或对方亲属的，那么应当由人民法院判决确定该保险合同由一方当事人继续履行，如果发生了保险合同约定的保险事故，则保险金为受益人所有，不产生夫妻共同财产的分割问题，如果继续履行合同的一方当事人在离婚后退保，则按上述第1种情况的分割方法进行分割。
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人身保险新型产品信息披露管理暂行办法
（2001年12月29日 中国保险监督会管理委员）
第一章 总则
第一条 为促进人身保险业务的健康发展，规范市场行为，保护保单持有人的利益，根据《保险公司管理规定》，制定本办法。
第二条 本办法所称人身保险新型产品（以下简称新型产品），是指投资连结保险、万能保险、分红保险，以及中国保险监督管理委员会（以下简称中国保监会）认定的其他产品。
第三条 本办法所称信息披露，是指保险公司通过产品说明书、保险利益测算书、公告、客户报告，以及建议书、招贴画、宣传单等形式提供新型产品有关信息的行为。
第四条 开办新型产品的保险公司，应当按照本办法进行信息披露。
第五条 保险公司进行信息披露，应当采用非专业语言，通俗易懂，并对其客观性、真实性负责，无重大遗漏，不得对客户进行欺骗、误导和故意隐瞒。
第六条 保险公司开办新型产品，产品说明书内容应当与保险条款相一致。
第七条 保险公司在签发保单之前，应让投保人认真阅读产品说明书。保险公司应当在投保单上显著位置用黑体字打印：“本人已认真阅读并理解产品说明书”，并由投保人签名确认。
第二章 投资连结保险信息披露
第八条 投资连结保险的产品说明书应当包含以下内容：
（一）风险提示
在产品说明书封面显著位置用黑体字打印：“投保人要承担该产品投资风险”。
（二）产品基本特征
包括投资部分的收益与投资账户的投资表现的关系，保障部分的收益与投资账户的投资表现的关系。
（三）投资账户情况说明
1、投资账户的投资政策和主要投资工具；
2、投资账户的运作方式及其受到的限制；
3、该保险所连接的投资账户过去10年每年的业绩；如果运作时间不足10年，则为其存续时间每年的业绩；
投资账户的业绩计算应严格按照经中国保监会备案的程序方法进行，保险公司不得随意自行设计业绩指标；
4、对投资账户所收取的各项费用及水平；
5、投资账户资产价值评估方法；
6、未来可能的投资连结部分的利益给付情况，应根据过去的经验，采用高、中、低三个不同的利率进行演示，并说明该演示利率纯粹是描述性的，不能理解为对未来的预期；
7、投资账户面临的主要投资风险。
（四）犹豫期及退保
1、投保人犹豫期解约及全额退还保费的权利；
2、投保人退保时保险公司要扣除的费用，及相应的投保人可退还份额。
第九条 在签定保险合同前，保险公司应当说明对投资账户收取的各项费用，并得到投保人的签字确认。
保险公司的说明至少应包括以下内容：
（一）投资账户因投资行为产生的税收义务；
（二）投资账户在购买或出售资产时将会发生的经纪费用和其他类似的交易费用；
（三）用精算方法确定的风险保障费用；
（四）投资账户收取的行政费用和投资管理费用；
（五）对于死亡和费用保证所收取的费用。
第十条 开办投资连结保险的保险公司应当至少每月一次在中国保监会认可的公众媒体上公告投资账户单位价值。
第十一条 开办投资连结保险的保险公司应当至少每半年一次在中国保监会认可的报纸上作信息公告。
信息公告的内容包括：
（一）投资账户财务状况的简要说明；
（二）投资账户过去5年的投资收益率，投资账户设立不足5年的，为设立期间各年的投资收益率；
（三）投资账户在报告日的投资组合；
（四）报告期投资账户收取的管理费用；
（五）投资账户投资政策的任何变动。
第十二条 保险公司应当在每个保单周年日后45日内，向保单持有人寄送一份保单状态报告，说明保单持有人于保单周年日后第一个计价日在每个投资账户中持有的单位数、单位价值、保单价值、保险金额、部分解约、保单贷款、费用扣除等内容。
报告应当说明，保单价值可能增加也可能减少，并标出在下一报告日将会发生改变的项目。
第三章 万能保险的信息披露
第十三条 万能保险的产品说明书应当包含以下内容：
（一）保证利率和演示利率下的保费、死亡保险金和保单价值。
保险公司应当根据过去的经验，采用高、中、低三个不同的利率进行演示，并说明该演示利率纯粹是描述性的，不能理解为对未来的预期。
（二）犹豫期及退保
1、投保人犹豫期解约及全额退还保费的权利；
2、投保人退保时保险公司要扣除的费用，及相应的投保人可以退还份额。
第十四条 保险公司在关于万能保险的任何阐述中都应当符合以下规则：
（一）在声明保单费用或利益的同时，应当：1、明确表明保证保单费用或利益；2、对于现在适用于保单的利率、费用等因素的非保证性和保险人变更这些因素的权利作出说明；3、如果非保证的利率存在上限，指出这一上限；
（二）描述保单价值时应当同时说明相应的现金价值；
（三）在宣布结算利率时，应当说明决定该利率的频率和时间；
（四）如果某项声明指出该保单是指数关联的，应当说明相关联的指数。另外，还应说明决定结算利率的频率和时间，以及为达到该结算利率对指数作出的调整；
（五）描述非保证的利益时，应当声明这些利益是非保证的。
第十五条 在任何情况下，如果保单期满前的现金价值不足以支付当前的保险成本及费用，保险公司应当提前通知投保人，特别应当说明在这种情况下保障将提前结束，并提出维系保单继续有效的条件。
第十六条 保险公司应当至少每年向保单持有人寄送一份保单状态报告。
保单状态报告应当包含以下内容：
（一）报告期；
（二）前一报告期末及本报告期末的保单价值；
（三）分项列明收取的各项费用和记入的各项收益（包括利息、死亡保费、费用及附加险保费）；
（四）本报告期末每一被保险人的死亡保额；
（五）本报告期末的现金价值；
（六）本报告期末的保单贷款余额；
（七）对于保单现金价值不足以保证保险在下一报告期继续有效，报告应对此作出提醒。
第四章 分红保险的信息披露
第十七条 分红保险的产品说明书应当说明产品性质、特征、红利及红利分配方式、保单持有人承担的风险等事项。
保险公司应当根据过去的经验，采用高、中、低三个不同的利率进行演示，并说明该演示利率纯粹是描述性的，不能理解为对未来的预期，分红是非保证的。
第十八条 保险公司不得通过公共媒体公布或宣传分红保险的经营成果或者分红水平。
第十九条 采用现金分红方式的，保险公司不得使用分红率、投资回报率等比例性指标描述分红保险的分红情况。
第二十条 保险公司在销售时不得以任何方式将分红保险的经营成果与其他保险公司的分红保险、投资连结保险、万能保险进行比较。
第二十一条 保险公司每一会计年度应当至少向保单持有人寄送一次分红业绩报告，报告应包含以下内容：
（一）分红保险经营状况及公司分红政策；
（二）费用支出及费用分摊方法，采用固定费用率方式的除外；
（三）本年度盈余和可分配盈余；
（四）保单持有人应获红利；
（五）红利计算基础和计算方法。
第五章 备案制度
第二十二条 保险公司使用的信息披露材料，应当由总公司或其授权的分公司统一管理。
第二十三条 开办新型产品的保险公司应将产品说明书、保险利益测算书、公告制度及客户报告制度报中国保监会备案。中国保监会自收到上述报备材料后15个工作日内没有提出异议的，保险公司方可实施。
保险公司法律责任人、精算责任人应对报备材料出具法律声明书和精算声明书，保证报备材料客观、真实、无重大遗漏。
第二十四条 保险公司在公告、寄送客户报告之前，应将公告、客户报告内容报中国保监会备案。保险公司法律责任人和精算责任人应对报备材料出具法律声明书和精算声明书，保证报备材料客观、真实、无重大遗漏。
保险公司自将上述报备材料送达中国保监会的次日起，即可进行公告、客户报告。
本条第一款所指客户报告内容是指保险公司依照本办法针对某一新型产品，在某一时间区间内寄送的保单状态报告、分红业绩报告中具有共性的内容。
第二十五条 保险公司在中国保监会派出机构辖区内使用产品说明书、保险利益测算书、进行公告、客户报告的，应当比照本办法第二十三条、第二十四条向当地派出机构备案。
第二十六条 保险公司及其分支机构，以及保险公司营销人员所使用的建议书、招贴画和宣传单等其它材料应当与保险条款和产品说明书保持一致。
中国保监会派出机构负责对本辖区内保险公司的信息披露行为进行监管，以保证所有信息披露材料与本办法的规定相一致。
第六章 附则
第二十七条 保险公司开办其他新型产品的，经中国保监会认定后，应当比照本办法中最相类似的新型产品进行信息披露。
第二十八条 保险公司违反本办法，中国保监会及其派出机构将按下列方式给予处罚或采取强制措施：
（一）责令改正；
（二）取消有关责任人任职资格；
（三）责令停止销售该新型产品；
（四）取消经营此类业务的资格；
（五）责令将原有业务转让给其他保险公司。
第二十九条 保险公司法律责任人、精算责任人没有认真履行职责，致使其产品说明书、保险利益测算书、公告和客户报告制度出现重大失误的，比照《人身保险产品备案管理暂行办法》处理。
第三十条 保险公司分支机构、销售人员违反本办法，对投保人、被保险人或者社会公众造成误导的，中国保监会将依法追究保险公司责任。
第三十一条 本办法的解释权属于中国保监会。
第三十二条 本办法自二00二年一月一日起实施。
发布部门：中国保险监督管理委员会 发布日期：2001年12月29日 实施日期：2002年01月01日 (中央法规)