医保基金综合监管平台

⑴ 按照医保基金管理制度,医保局允许把医保基金借给医院使用吗这样做合理吗

非常不合理，患者能预支医保先看病再交钱吗不足不够的部分吗。

⑵ 社会医疗保障系统如何办理

为进一步推进市本级城乡居民合作医疗保险工作，做好全省新型农村合作医疗制度的试点工作，加快实现与城镇职工医疗保障制度接轨的步伐，逐步实现城乡社会医疗保障一体化。现就进一步做好市本级2005-2006年城乡居民合作医疗保险工作提出如下意见，请认真贯彻执行。 一、目标任务 （一）农村居民合作医疗保险参加率以区为单位达到90%以上；普及型合作医疗保险参加率达到其中的50%以上。 （二）积极组织城镇居民、在本地就学或就业并办理暂住证的非本地户籍的中、小学生和农村企业职工等流动人口参加合作医疗保险，并逐步提高参加率。 （三）全面实行计算机信息化管理，实现合作医疗经办机构与乡镇卫生院（社区卫生服务中心）以上定点医疗机构接口联网，积极推行实时报销制度。 （四）合作医疗保险统筹基金实行区一级基金统筹管理；统筹年度与财政年度相一致。 （五）落实市、区、镇（街道）合作医疗经办（管理）机构人员、办公场所、办公设施、工作经费，达到省级规范化建设要求。 二、参保对象 （六）本地户籍的农村居民、城镇居民中非基本医疗保险制度参保对象以及非企业职工医疗保险对象的人员及其子女。 （七）在本地就学或就业并办理暂住证的非本地户籍的中、小学生和农村企业职工等流动人口。 三、政策措施 （八）筹资办法。2005-2006年度，市本级合作医疗保险资金由个人出资、集体扶持和政府资助三部分组成，具体按以下标准筹措： 1.大病型合作医疗保险。农村居民参加大病型合作医疗保险的个人出资为30元/人·年。区、镇（街道）财政分别对参加大病型合作医疗保险的农村居民，按10元/人·年的标准给予资助。市财政对市本级参加大病型合作医疗保险的城乡居民按5元/人·年的标准资助。 大病型统筹基金由个人出资的30元/人·年和省、市、区、镇（街道）财政资助的30元/人·年及集体扶持资金组成，总筹资额度不低于60元/人·年。 2.普及型合作医疗保险。农村居民参加普及型合作医疗保险的个人出资为60元/人·年。区、镇（街道）财政对参加普及型合作医疗保险的城乡居民分别以不低于15元/人·年的标准给予资助。市财政对市本级参加普及型合作医疗保险的城乡居民按15元/人·年的标准给予资助。 普及型合作医疗基金由个人出资的60元/人·年和省、市、区、镇（乡、街道）财政资助的50元/人·年及集体扶持资金组成，总筹资额度不低于110元/人·年。其中普及型统筹基金不低于60元/人·年。普及型个人帐户基金以户为单位建立，不低于50元/人·年。 城镇居民和失土农民参加普及型合作医疗保险的个人出资标准由各区自行确定。 3.村级集体经济组织和城镇社区对参加合作医疗保险的居民要给予扶持，具体由各区根据各地实际自行确定。政府资助的其他资金和社会捐助的资金全部纳入合作医疗保险统筹基金。 4.下列人员原则上参加普及型合作医疗保险：（1）本地农村户籍正在接受义务教育的中、小学生，原则上以户为单位参加普及型合作医疗保险；（2）在本地就学并办理暂住证的非本地户籍的中、小学生；（3）农村企业中非本地户籍职工，个人出资标准与参保地农村居民相同，其政府资助部分由所在企业承担，税前列支；（4）城镇居民及失土农民；持有两区民政部门和嘉兴经济开发区社会发展局核发的《最低生活保障救助证》或《社会救助金领取证》,市总工会核发的《特困职工优惠证》以及市、区残联核发的《特困残疾人优惠证》的市本级低保人员、特困职工和特困残疾人。其参加普及型合作医疗保险个人缴费部分分别由各区制定政策，帮助解决。 5.市中心的建设、新兴、南湖、新嘉、解放等五个街道应由街道出资部分和上述持“三证”参保对象个人出资部分，由市、区两级财政各按50%承担。 6.市本级合作医疗保险统筹基金以区为单位进行统筹，实行区一级基金管理。为保证2005年底前统筹基金年度与财政年度相统一，资金筹集可以半年一次或一年半一次，具体筹集办法由各区制订并落实。 （九）住院费用补偿。2005—2006年，市本级城乡居民合作医疗保险统筹基金起付线为乡镇（街道）卫生院和区级医院300元，市级医院500元，省级医院和市外医疗机构1000元。 1.住院费用301元至5000元部分补助30%，5001元至8000元部分补助40%，8001元至15000元部分补助60%，15001元至20000元部分补助65%，20001元以上部分补助70%。 2.年度住院费用最高补偿额，大病型为30000元，普及型为40000元，学生为70000元。各区可根据实际情况适当提高。 3.为鼓励参加合作医疗保险的城乡居民患者就近就医，树立正确的医疗消费意识，凡转市级医疗单位住院者，补偿标准下降10个百分点；凡转省级以上和市外医疗单位住院者，补偿标准下降20个百分点。 4.从2003年开始，凡连续参加合作医疗保险的，年度最高补偿额每年增加2000元，增加补偿额最多不超过10000元。中断参加的，按连续参加的时间重新计算。 5.超过最高补助额时，可通过医疗补助（补充医疗保险）对参加合作医疗保险的困难人员给予适当补助，也可向民政部门申请医疗救助。 （十）门诊费用补偿。 1.一般门诊补偿。普及型合作医疗保险由个人帐户（家庭帐户）基金按40%的比例支付，限额使用，用完为止。当年未用完的可转至下一年使用。 2.特殊门诊补偿。对恶性肿瘤、糖尿病、精神病、风湿性心脏病、器官移植后的后续治疗等五种慢性疾病，当年未享受住院补偿的，其门诊费用可以列入合作医疗保险统筹基金补偿，全年累计4000元以上（含）部分补偿20%，每人每年最高补偿额为2000元。 （十一）对参加普及型合作医疗保险的城乡居民，每2年安排一次健康体检。体检项目包括常规体检项目（身高、体重、血压、内、外、妇、儿、眼、五官科检查）、胸透、血糖测定、心电图和肝胆B超；体检单位以乡（镇）政府、街道办事处指定的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为主，市级各合作医疗保险定点医疗机构给予支持；体检费用为14元/人，统筹基金和个人帐户各承担50%，按实支付给体检单位。其他检查项目由居民自主选择，各体检单位给予八折优惠，费用自付，其中自付部分的50%可用个人帐户支付。 四、工作要求 （十二）进一步加强领导。各级政府要进一步落实目标责任制，把发展合作医疗保险列入年度工作和城乡一体化的考核目标，列入政府实事工程。 （十三）进一步加强宣传。各级宣传部门要制订宣传计划，采取集中宣传与经常性宣传相结合的方式，通过新闻媒体、会议、板报、宣传队、发放宣传资料等多种形式，多渠道、多层次、全方位地宣传，形成良好的宣传氛围，引导广大群众正确认识并积极参加合作医疗保险。 （十四）进一步完善措施。一是完善缴费办法。在农民自愿的基础上，积极探索与农民签订数年期的合同或协议，实行与电费或其他公用事业经费类似的扣缴、缴费卡代缴等方式，方便农民缴费。二是完善管理办法。合作医疗基金统一纳入市本级财政专户管理，真正做到机构管帐不管钱，收支两条线。建立和完善合作医疗保险定点医院制度，加强对定点医疗机构的管理，努力控制医药费用的不合理增长。市财政部门会同卫生部门制订基金管理具体实施办法并抓好落实。三是扩大资金筹集渠道，积极鼓励机关、企事业单位和个人捐赠资助城乡居民合作医疗保险。四是加强经办机构建设。市、区合作医疗保险经办机构（管理机构）做到编制、人员、办公场所、办公设施、工作经费“五落实”。2005年内达到省级规范化建设要求。乡镇（街道）合作医疗保险工作机构设在当地政府，有经办人员，有专门经费，不得挤占和使用合作医疗保险资金。五是提高服务水平。要采取村干部代理报销、建立参保群众体检制度、合作医疗经办机构工作日每日开放服务等形式，方便参保群众报销和缴费。加强乡镇卫生院的队伍、技术、设施等建设，不断提高服务能力，吸引参保群众就近就医。 （十五）进一步推进信息化管理。加快实施市、区、乡镇（街道）城乡居民合作医疗管理的信息化管理步伐。2005年底前，实现各级经办机构与乡镇卫生院以上定点医疗机构接口联网，积极推行实时报销制度。各级财政要加大对合作医疗信息化管理建设的投入，建立专项建设补助资金，满足基本的建设要求和标准，以进一步提高城乡居民合作医疗保险基金的管理水平，更好地为城乡参保居民服务。 （十六）秀城区、秀洲区政府、嘉兴经济开发区管委会要依据本意见精神制定具体实施办法。 （十七）本意见由市城乡居民合作医疗保险工作领导小组办公室负责解释，自2005年7月1日起执行。原有规定与本意见不一致的，以本意见为准。 你可以参考下上面的.

记得采纳啊

⑶ 您对医保基金监管相关政策措施有哪些意见建议

医保基金监管政策措施应该有三道关设置，基金的收交，交费资金由谁负责管理和支出审核报批。三是监督与督察相配合。这样才能保证医保基金的安全。因为这些钱都是用来看病和救命的，所以国家必须严格管控。谢谢！

⑷ 医保智能化监管平台

医保控费的话，主要是发现医保报销中的各种欺诈就医行为，比如伪造材料、虚假报费、挂床、串换药品、串换项目、医疗行为异常、过度医疗、药品滥用等。2013年就有专家表示医疗保险基金违规金额占基金总额比例的20%～30%，因此这是一个非常庞大的损失数额。
目前的控费手段对人工依赖程度比较高，技术比较落后单一，因此审核不够全面和彻底。但是随着大数据技术的发展，已经出现了数联易康一类的三方监管平台，他们通过更为先进的大数据手段进行医保基金的智能审核、监管和决策，大大提高了对欺诈骗保行为的发现和解决。
需要解决的矛盾：
1、医院数据信息孤岛问题，能否打通信息壁垒，成了大数据医保控费的关键。
2、数据信息安全问题；最近刚爆出京东信息泄露问题。有的大数据公司会对数据进行脱敏处理，保证信息安全。
3、目前全国医保系统尚未联网，因此异地结算类的骗保事件频发。数联易康有解释通过大数据针对申报人进行多维度行为分析可以发现一部分骗保事件，但解决异地就医结报工作依然很迫切。
影响：最主要的还是减少医保基金的损失，真正实现取之于民用之于民。另外大数据医保控费的辅助决策功能还可以帮助医保基金决策者制定科学的医保政策。

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⑸ 医院医保基金与收入占比管理办法

医院医保提出与瘦弱占比管理办法，忙也是工资半职吧？

⑹ 请问下，关于基金部综合监管系统账号过期了要怎么重置啊为什么证券基金业协会电话打了永远没人接。

你可以直接
到证券公司去
问问怎样重置

⑺ 我国首部《医保基金监管使用条例》5月1日落地实施，落实起来有何困难

相信很多网友对于网络上最近流传的关于我国现在首部《医保基金监管使用条例》正式开始实行比较关心，因为这部条例将会更好的去保障我国老年人甚至是有我国居民更好得去维护自己的权益，以免再被在这一领域里面的不法分子受到欺骗，不仅仅如此，因为医疗保障基金是老百姓看病的救命钱。所以我们也是要明白哪些红线是不能碰的。而这部法律法规的颁布将会从一定程度上去达到这样的保证，虽然落地的时候可能会有一些困难。

无论是个人还是国家，我们都希望这项政策能够得到很好的施行，能够从一定程度上去保证居民的使用安全，能够让大家拥有着更好的医疗环境和医疗条件，因为只有这样子国家才会有更好的发展，百姓才会有更好的生活。

⑻ 国家推广“医保智能监控”，除了大数据控费，其他还有什么手段

“已经用2013年下半年的数据进行过测试，正在走招标流程。”江苏省常州市职工医保基金管理中心主任彭伟中5月底对21世纪经济报道记者表示——按照人社部的有关要求，各地人社系统都要进行基本医保医疗服务监控和数据挖掘系统建设，时限是2014年底。
这是在医保支付方式改革渐入困境的情况下，人社系统控制医保花费的又一新招。通过嵌入式的监控软件，实现对医保支付的实时监控，促进诊疗合理化，提高基金使用效率。

这一系统建设，不仅将极大地提升人社系统对医保的管理能力，增加其在医保管理并轨之争中的分量；其中所包含的基础数据的积累及其标准的统一，也将为未来医保实现第三方管理打下良好的基础。

不过，人社系统的设想还面临医疗机构的强大博弈。整体上处于垄断地位的公立医疗体系不改革，医保能够发挥的作用必将受到限制。

技术倒逼管理

人社部筹划建设基本医保医疗服务监控系统，始于2012年下半年。这一年2月，上海所爆发的“秦岭事件”，以一种非常戏剧化的方式，展现了总额预付制度在实施过程中被扭曲的恶果：不分青红皂白地频频推诿重症患者。

但是医保基金的日益捉襟见肘，又使得控费如箭在弦。彭伟中介绍，常州市城镇职工医保和城镇居民医保共有120万参保者，医保基金年缴费27亿-28亿元，支出在25亿-26亿元，非常接近当年平衡点。而在全国其它地方，近一两年也频频传出医保基金当年“穿底”的消息。

2012年9月，人社部开始部署有关工作，并在2013年发文《关于印发医疗服务监控系统建设技术方案的通知》（人社信息函［2013］26号），要求各地尽快开展工作。

而以杭州等17个试点为代表，医疗服务监控系统采用专业软件智能审核，不仅能够提高处理批量，更能够做到实时审核——全国医保试点城市江苏镇江的社保中心副主任史晓祥告知21世纪经济报道记者，此前医保尚未能完全做到实时监控。

人社部此次力推的基本医保医疗服务监控系统，还将构建医保的基础信息库，覆盖药品、医疗机构、医务人员、疾病、就诊结算等10类400余项指标，为人社系统对医保的精细化管理奠定了数据基础。

该系统还将直接惠及国家力推的大病保险工作。“大病保险（和讯放心保）制度的设计，就需要对基本医保的数据进行非常细化的分段分析。”江苏省太仓市医保结算中心主任钱瑛琦说。

博弈医疗机构

除了前述基础信息库，拟建的基本医保医疗服务监控系统，另一核心内容就是可灵活配置的监控规则库。人社部要求通过收集各地医疗服务监控工作的实际经验、定点机构管理办法，整理出较为完备的监控规则库。

据了解，人社部整理出的监控规则包括针对频繁就医、超高费用、超量用药、过度诊疗、重复诊疗、不合理用药、不合理入院、冒名就医、虚假就医、分解住院等类别的监控规则241条，分析规则294条。

但各地对此会有因地制宜的增删。比如江苏省人社系统就把相关规则精简为64条，又在“其它违规行为”中分别列出空挂号次数过多、本院职工就诊累计次数过多、资质不符的医师提供门诊大病服务等非常细化的监控规则。

除了项目的增减，人社部设想的这套系统还能实现监控规则的灵活定义，支持监控对象、业务场景、时间周期、阈值、医疗类别、险种类型、医院等级、疾病分类等多项参数设置，以适应各地实际情况。

据21世纪经济报道记者了解，有的省会统一开发规则库，有的地方则将招标权下放到地方，由政府部门负责采购商业化的嵌入式监控软件。无论哪一种形式，相应的监控规则都被人社系统的医保经办人员视为得力助手。

但外界对此的看法不尽一致。“就江苏一个省，从北到南的用药习惯都不同。”江苏省医药商业协会的负责人表示，规则利用得不好，要么容易引发纠纷，要么会加大医保中心的人工复核工作量。

而三甲医院的人士对于这一新的系统更持保留态度。“它最大的威慑力在于，有些嵌入式软件能够做到对不合规费用直接扣款不予支付，但医保收入只占我们医院收入的一半还不到。”上海某三甲医院的院方人士说。

长期研究医保改革的上海社科院研究员胡苏云认为，目前在与公立医院的博弈中，医保并不占优势，这不仅体现在经费来源上，更体现在人力资源匹配的悬殊性上，即使有技术手段监控来及时发现某些问题，但发现后及时处置的方法、手段和力量都是目前人社部门不堪承担的重负。因此支付方式改革要彰显其作用，需要公立医院自身的改革来配合，也需要人社部门走出目前监管执行力量薄弱的困境，其中涉及医保管理事务社会化委托的问题