医疗机构骗取社会保险基金

① 到底哪些行为会构成医疗保险欺诈

广义的医疗保险包括社会医疗保险与商业医疗保险，狭义的医疗保险指社会医疗保险，也就是我们日常所称“医保”，即本文论述的主体。社会保险的目的是为社会中失业、年老、疾病等情况的社会成员提供最基本的物质保障，社会医疗保险对解决民生问题发挥着重要作用。但随着社会医疗保险的进一步实施，诈骗医保基金的案件不断发生，某些人为了私利通过病例作假、住院病床作假、虚开票据等各种方式套取医保基金，致使保险基金大量流失。
医疗保险欺诈以诈骗罪论处，同时涉及民事责任、行政责任
我国没有专门针对医疗保险欺诈的法律，涉及医疗保险欺诈法律责任相关的规定散见于多个法律法规中。
刑事责任
我国《刑法》虽然没有明确针对医疗保险欺诈的罪名，但2014年4月24日全国人大常委会最新通过的刑法解释明确：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。根据《刑法》第266条的规定，诈骗公私财物，数额较大的处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。目前司法实践中对医疗保险欺诈亦是以诈骗罪认定：2017年6月16日，安徽省安庆市迎江区人民法院审结一起诈骗医疗保险金案，以诈骗罪分别对被告人张某某判处有期徒刑一年四个月，缓刑二年，并处罚金人民币一万二千元；对被告人陈某某、刘某某分别单处罚金人民币八千元、六千元。
民事责任
《民法通则》第五十八条规定，一方以欺诈的手段使对方在违背真实意思的情况下所为的民事行为无效。第一百一十七条规定，侵占国家的、集体的财产或者他人财产的，应当返还财产，不能返还财产的，应当折价赔偿。根据上述规定，欺诈行为人使用欺诈手段获取医疗保险相关物质利益，其行为自始没有法律效力，必须返还给医疗保险基金管理机构。
《合同法》第十九条规定，当事人因恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益而取得的财产收归国家所有或者返还集体、第三人。依据该条规定，个人或单位与医疗保险经办机构或医疗保险服务提供机构合谋骗取的医疗保险基金应返还给医疗保险基金经办机构。
行政责任
《社会保险法》第八十七条规定，社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
根据上述规定，个人或相关机构应将骗取的医疗保险基金返还给医疗保险基金管理机构。
自2014年刑法解释颁布以来，医保骗保入刑已在立法和司法领域明确，但一些公众对此并不了解，自认为仅是贪点小便宜而已，并不知自己的行为可能已经触犯法律，甚至构成犯罪。
以下就简要介绍一下医疗保险欺诈中可能涉及的主体和方式：
投保义务人或法定受益人
医疗保险投保义务人，是指对医疗保险承担缴费义务的单位和个人；医疗保险法定受益人，是指可以依法从医疗保险获得利益的个人，包括医疗保险被投保人及其近亲属。医疗保险投保义务人和法定受益人是医疗保险最主要和最直接的利益相关者，欺诈行为主要包括：出借、冒用医保卡就医；伪造、虚开治疗费用票据报销；违规或过量开药并转卖等。
社会医疗保险经办机构及其工作人员
社会医疗保险经办机构是指在整个社会医疗保险体系的运行过程中主管社会医疗保险基金的筹集、管理、支付、监督等工作的机构。经办机构及工作人员的欺诈行为主要包括：出具不真实的证明材料，使原本不能参保的人员参保或者协调个人骗取基本医疗保障待遇；票据作假；病历作假等。
社会医疗保险服务机构及其工作人员实施的社会医疗保险欺诈行为
社会医疗保险服务机构是在医疗保险经办机构的委托下获得相关授权从而提供与社会医疗保险相关的医疗服务的机构，是社会医疗保险的服务提供方。包括定点医院和定点药店。定点医院的欺诈行为主要包括：虚开就医费用；伪造住院记录；过度治疗使原本可以一次治愈的疾病分成三次治疗；不合理治疗；使用参保人信息套现医保费用；将非医保支付的项目篡改为医保支付的项目；转接医疗费用信息化结算终端给其他单位和个人。定点药店的欺诈行为主要包括：故意不核实处方和医保卡；故意用非医保范围的药品替代医保范围的药品；不真实录入参保人购药信息；用医保卡兑换现金等。2017年1月，宁波市人社局通报，日前，宁波市两家医保定点医疗机构的5名工作人员，因诈骗医保基金，被依法追究刑事责任。
诈骗团伙
医疗保险基金诈骗团伙主要是通过有组织的分工以非法占有医疗保险基金为目的而专门从事医疗保险欺诈行为的犯罪团伙。诈骗团伙的欺诈行为主要包括：非法倒卖医保药品；以各种条件和利益通过广告、讲座等多种形式诱使参保人出借医保卡；冒用他人医保卡就医开药；勾结医师、定点医院，非法出具病历、住院证明等；串通医保定点药店，为其大批量使用他人医保卡开绿灯等。
上述行为都是不可为的，可能构成犯罪，“贪小便宜吃大亏”，不要让“无知”将自己送进监狱。

② 骗医保要承担什么责任

医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的，由市社会保险行政部门责令退回，并处骗取金额五倍的罚款;属于医疗保险服务机构的，解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格;涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

③ 社会保险法对骗取医保一千四会被怎么处理

行政责任：由社会保险机关责令退赔，并予以罚款。刑事责任：骗取数额较大的，可追究诈骗罪的刑事责任。

④ 骗取医疗保险基金支出的行为主要有哪些

根据《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》：

第四条本办法所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：

一、涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1、虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2、为参保人员提供虚假发票的；

3、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6、挂名住院的；

7、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8、定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

二、涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1、盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2、为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4、为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5、定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

三、涉及参保人员的欺诈骗保行为

1、伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2、将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3、非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4、涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

四、涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2、违反规定支付医疗保障费用的；

3、涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

五、其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

(4)医疗机构骗取社会保险基金扩展阅读：

根据《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》：

第七条举报人可实名举报，也可匿名举报。

本办法所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

第八条医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

第九条对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

第十条举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；

（三）举报人选择愿意得到举报奖励。

第十一条举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，可适当提高奖励标准。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准。

第十二条统筹地区医疗保障部门设立举报奖励资金，纳入同级政府预算。

第十三条举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。

统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元，举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。

欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，可视情形给予资金奖励。

第十四条两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象;联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

第十五条统筹地区医疗保障部门应开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖金。

第十六条统筹地区医疗保障部门支付举报奖金时，应当严格审核，防止骗取冒领。

第十七条各级医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

第十八条严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。

第十九条省级和统筹地区医疗保障和财政部门可依据本办法，制定实施细则，对奖励的决定、标准、审批、发放程序等作出具体规定。

⑤ 骗取社会保险补贴有什么处罚

我国政策条例关于骗取社会保险待遇的处罚规定：
1、根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。如需了解更多，请拨打各地社保局服务热线12333。
2、《劳动保障监察条例》第二十七条第二款规定，骗取社会保险待遇或者骗取社会保险基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额一倍以上三倍以下的罚款;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
3、《工伤保险条例》和《失业保险条例》规定的处罚，也是处骗取金额一倍以上三倍以下的罚款。
4、我国《关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》的公告，明确了以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物行为，诈骗公私财物，数额较大的处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金;数额巨大或有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。这意味着，骗取社会保险金等行为将正式“入罪”，司法机关将可以据此追究违法者的刑事责任。

⑥ 哪些行为属于医保骗保行为

医保骗保的行为有：

1、允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院的。

2、将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。

3、挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。

4、采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的。

5、违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。

6、将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。

7、协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。

(6)医疗机构骗取社会保险基金扩展阅读：

医疗保险监督的主要对象有：

对参保单位的监督。对参保单位监督的主要内容有：

①防止选择性参保。防止参保单位只让年老、体弱、多病的职工参保，不让年轻、健康的职工参保。

②防止少报工资总额。社会统筹医疗保险基金是以职工工资总额为基数进行收缴的，职工工资总额的多少直接决定医疗保险基金的稳定与安全，为此，必须对参保单位的工资总额进行审核和监督。

③防止突击参保。防止有些单位在职工出现严重疾病时，突击参加医疗保险。

⑦ 骗取医保基金的如何处理

骗取医保基金的处理措施：

根据《劳动保障监察条例》和《行政处罚法》的规定进行处理：

一、依法追回被骗取的医保统筹基金;

二、对定点医院处以骗取金额两倍的罚款;

三、责令医院进行书面检查，按照医疗保险的有关规定进行为期3个月的整改，并要求整改期间不得收治参保病人，整改期满如达不到要求，将按规定取消该院的医疗保险定点医疗机构资格。

医疗保险基金是指国家为保障职工的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人单位和职工个人按——定比例共同缴纳。

医疗保险工作属劳动保障业务范围。参保个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户;参保单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人账户的部分外，全部作为统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理，统一调剂使用，个人账户主要用于支付门诊和购药费用，统筹基金主要用于支付参保人员住院、门诊特定项目及部分慢性病和家庭病床的医疗费用。大病医疗救助基金用于支付参保人员基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用。

我国目前推行的城镇职工基本医疗保险制度的筹集模式是社会统筹与个人账户相结合模式，即通过用人单位和职工按照工资总额的一定比例缴纳基本医疗保险费，形成社会医疗统筹基金和个人医疗账户基金。

⑧ 骗取社会保险待遇如何处罚要入刑吗

《劳动保障监察条例》第二十七条第二款规定，骗取社会保险待遇或者骗取社会保险基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额一倍以上三倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

《全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释》的公告，明确了以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的。

属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物行为，诈骗公私财物，数额较大的处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金。

数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。这意味着，骗取社会保险金等行为将正式“入罪”，司法机关将可以据此追究违法者的刑事责任。

(8)医疗机构骗取社会保险基金扩展阅读

八种骗取社会保险待遇的行为

1、虚构劳动关系或者提供虚假证明材料，骗取社会保险参保资格的。

2、隐瞒、编造病史，伪造、变造、非法更改个人身份证明及档案材料以及其他虚构社会保险待遇条件，骗取社会保险待遇资格的。

3、享受社会保险待遇条件发生变更或者丧失享受社会保险待遇资格，未如实告知社会保险经办机构，继续享受社会保险待遇的。

4、伪造或者冒用他人社会保险证件或者支付凭证的。

5、将本人社会保险证件或者支付凭证交给他人，供其骗取社会保险待遇的。

6、虚列、虚报、虚增社会保险服务项目和金额，骗取社会保险基金支出的。

7、虚构劳动关系或者提供虚假证明材料或者鉴定意见，为他人骗取社会保险参保资格或者享受社会保险待遇资格提供帮助的。

8、骗取社会保险基金的其他行为。

⑨ 有关机构，单位等骗取社会保险基金支出的，应承担什么法律责任

第八十四条 用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正;逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。 第八十六条 用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。 第二十七条 用人单位向社会保险经办机构申报应缴纳的社会保险费数额时，瞒报工资总额或者职工人数的，由劳动保障行政部门责令改正，并处瞒报工资数额1倍以上3倍以下的罚款。 骗取社会保险待遇或者骗取社会保险基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款;构成犯罪的，依法追究刑事责任