大病保险经办业务管理办法

① 保险城乡大病管理暂行办法

江西省的大病医保保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人。
同时，在全省层面统一了11个设区市100个县（市、区）城镇居民基本医疗保险和大病保险覆盖范围和待遇标准，统一规范大病保险管理制度和经办服务要求，统一部署推进大病保险工作，解决了之前各地大病保险政策管理碎片化问题。
最高支付限额不低于12万元
意
见指出，我省城镇居民年度累计政策范围内，个人负担部分医药费用纳入大病保险支付的起付标准，由各设区市参照当地统计部门公布的上年度城镇居民年人均可支
配收入确定；农村居民的起付标准，参照当地统计部门公布的上年度农村居民年人均纯收入确定。对符合医疗救助条件的参合人，起付标准下降50%。
2012年，江西城镇居民大病保险最高支付限额最高就已达到18万元，最低不低于12万元。统计显示，目前，全省城镇居民大病保险享受待遇总人数已达19527人次，报销金额总数为1.67亿元，有效减轻了参保群众重特大疾病负担。
报销比例不低于50%
意
见规定，城镇居民在基本医疗保险补偿后，基本医疗保险最高支付限额以上政策范围内医药费用，按原《江西省城镇居民大病补充医疗保险暂行办法》（赣人社字
〔2009〕232号）待遇规定继续由大病保险基金支付。年度累计政策范围内个人负担部分医药费用，按不低于50%的比例由大病保险基金支付，具体支付标
准由各设区市确定。
农
村居民在新农合补偿后，政策范围内年度累计个人负担部分医药费用和统筹区域内住院实际发生需个人负担的政策范围外的合规医疗费用，由大病保险基金按规定给
予保障；按住院补偿办法进行补偿的门诊大病、重大疾病的门诊医药费用纳入大病保险基金保障范围，设区市可规定不予支付范围。
按规定，农村居民纳入大病保障的医药费用，0-5万元，补偿比例不低于50%；5-10万元，补偿比例不低于60%；10万元以上，补偿比例不低于70%。
2015年将实现城乡大病医保制度全覆盖
2012年江西省已经实现了城乡基本医保制度全覆盖，意见规定，力争到2015年，基本建立覆盖全省所有城乡居民的大病保险制度.。

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② 保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法的中国保监会通知

中国保监会关于印发《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》的通知
保监发〔2013〕19号
各保监局，各保险公司：
为贯彻落实国家发改委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、中国保监会《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号），促进城乡居民大病保险业务健康发展，保护参保城乡居民的合法权益，我会研究制定了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》。现予印发，请遵照执行。
中国保监会
2013年3月12日
保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法
第一条 本办法所称城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”），是指为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。具体做法是从城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）基金、新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基金或城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，通过招投标方式向符合经营资质的商业保险公司购买大病保险。
大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸。
第二条 本办法适用于与城镇居民医保、新农合或城乡居民医保相衔接的大病保险业务。部分地区建立的覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度也可适用本办法。
第三条 本办法所称投保人为地方政府授权的部门；被保险人为大病保险开展地区参加城镇居民医保、新农合或城乡居民医保的全部参保（合）人；受益人为被保险人本人。
如无特别指明，本办法所称保险公司，包括保险公司及其分支机构。
第四条 保险公司开展大病保险业务，应优先维护被保险人的合法利益，通过提高运行效率、服务质量、风险管理水平、医疗服务和费用监控能力，实现大病保险业务可持续发展，树立良好的市场信誉。
总公司开展大病保险业务应当具备以下基本条件：
（一）注册资本不低于人民币20亿元或近三年内净资产均不低于人民币50亿元；专业健康保险公司除外；
（二）满足保险公司偿付能力管理规定，专业健康保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于100%，其他保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于150%；
（三）在中国境内连续经营健康保险专项业务5年以上，具有成熟的健康保险经营管理经验；
（四）依法合规经营，近三年内无重大违法违规行为；
（五）能够对大病保险业务实行专项管理和单独核算；
（六）具备较强的健康保险精算技术，能够对大病保险进行科学合理定价；
（七）具备完善的、覆盖区域较广的服务网络；
（八）配备具有医学等专业背景的人员队伍，具有较强的核保、核赔能力和风险管理能力；
（九）具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统，能够按规定向保险监管部门报送大病保险相关数据；
（十）中国保监会规定的其他条件。
第六条 同一保险集团公司在一个大病保险统筹地区投标开展大病保险业务的子公司不超过一家。
保险集团公司应当整合资源，加强指导，统筹协调子公司做好大病保险业务。
第七条 保险公司省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）开展大病保险业务应当具备以下基本条件：
（一）总公司具有开展大病保险业务资质；
（二）总公司批准同意开展大病保险业务；
（三）近三年内无重大违法违规行为；
（四）在开展大病保险的地区配备熟悉当地基本医保政策，且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务；
（五）当地保监局规定的其他条件。
第八条 中国保监会根据本办法，公布并及时更新具有资质的保险公司总公司名单。
保监局根据本办法和中国保监会公布的保险公司总公司名单，公布并及时更新具有资质的保险公司省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）名单。
列入资质名单的保险公司可以依照本办法开展大病保险业务。
第九条 直接保险公司总公司作为大病保险的再保险接受人或转分保接受人时，应具备本办法第五条规定的基本条件，并应具有大病保险经营资质；其分支机构作为大病保险的再保险接受人或转分保接受人时，该分支机构应具备本办法第七条规定的基本条件，并应具有大病保险经营资质。
第十条 具备大病保险经营资质的保险公司，在符合招标文件规定资格条件的基础上，可作为投标人参加大病保险投标。
第十一条 投标人应按照招标文件的要求编制投标文件，对招标文件提出的要求和条件作出实质性响应。投标文件应根据招标人提供的基本医保经验数据及提出的管理服务要求，科学预估承保风险和管理服务成本，合理确定保险费、保险金额、起付金额、给付比例，同时包括大病保障对象、保障期限、责任范围、除外责任、结算方式、医疗管理和服务措施等内容。
投标文件应经保险公司总公司批准同意，并由总公司出具精算意见书、法律意见书和相应授权书。
第十二条 投标人不得弄虚作假，不得相互串通投标报价，不得恶意压价竞争，不得妨碍其他投标人的公平竞争，不得损害招标人或者其他投标人的合法权益，不得以向招标人、评标委员会成员行贿或者采取其他不正当竞争手段谋取中标，不得泄露招标人提供的参保人员信息。
第十三条 投标人应在投标7个工作日之前，向当地保监局报告拟投标大病保险项目的名称、招标人、投标时间等基本情况。
保监局应全程跟踪招投标过程，监督保险公司依法合规参与大病保险投标。对投标价格明显偏低的，保监局要进行综合评估，禁止恶性竞争。
第十四条 投标人在中标后，应按照招投标文件内容规定，与投保人签订大病保险合作协议。大病保险合作协议的期限原则上不低于三年，大病保险合同内容可每年商谈确定一次。
大病保险合作协议签署后，应在一个月内由保险公司省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）报送当地保监局。

③ 保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法的第四章 业务管理

第十五条 保险公司对大病保险实行专项管理。保险公司总公司对大病保险项目进行统一审核。
第十六条 保险公司可根据中国保险行业协会发布的大病保险示范条款制定大病保险专属产品条款，大病保险专属产品的定名应当符合下列格式：
“保险公司名称”+“说明性文字”+“城乡居民大病团体医疗保险”
大病保险专属产品报中国保监会人身保险监管部备案。
保险公司不得以其他产品承保大病保险。
第十七条 大病保险保险期间为一年。保险公司每年按照大病保险合作协议约定时间向投保人收取保险费。
保险公司承办大病保险后应向社会公布保障责任和服务内容。
第十八条 保险公司应完整准确记录并及时更新被保险人信息，信息应包括被保险人姓名、性别、出生日期、证件类别、有效身份证件号码、社会保障号码、联系方式等，并与当地基本医保对参保人的信息要求保持一致。
保险公司对被保险人信息负有保密责任。
第十九条 保险公司应根据投保人提供的基本医保经验数据，建立大病保险精算模型，科学制定产品参数、厘定费率，审慎定价。
保险公司应在经营周期中加强经验数据积累和分析，准确、真实地分析评估大病保险经营情况，为完善大病保险的经营管理和服务提供依据。
第二十条 保险公司应建立大病保险信息系统，信息系统应具备信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能。保险公司应加强大病保险信息系统的管理和维护，严格用户权限管理，确保信息安全。
保险公司应与政府有关部门加强沟通合作，实现大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗救助信息系统和医疗机构信息系统的对接。
第二十一条 保险公司应按照行业监管要求和有关规定，及时报送和提供大病保险相关报告、报表、文件、信息和资料。
第二十二条 开展大病保险业务的保险公司出现合并、分立、解散、依法被接管或撤销、破产以及中国保监会规定的其他情况，应妥善处理大病保险业务相关事项，保障被保险人权益不受损失。
第二十三条 大病保险合作协议期满，如果保险公司不再继续承办该大病保险项目，应配合投保人妥善做好衔接过渡工作。
第二十四条 保险公司承办大病保险，不得以任何形式向任何单位或个人支付手续费用或佣金；不得给予或者承诺给予保险合同约定以外的回扣或者其他利益。

④ [注意]上海市城乡居民大病保险办法公布

这个大病社保的话基本上他都是在社保里面的，直接在上海市那个地方的，可能跟其他地方不一样。

⑤ 深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法

深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法
深劳社规〔2008〕11号
第一条为保障我市社会医疗保险参保人（以下称参保人）患门诊大病的医疗待遇，规范管理，根据《深圳市社会医疗保险办法》及《关于广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见》（粤劳社函〔2006〕1446号）的有关规定，制定本办法。
第二条本办法所指门诊大病如下：
第一类包括：高血压病（Ⅱ期及Ⅲ期）、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、精神分裂症。
第二类包括：慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗。
肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管及骨髓移植后的抗排异反应治疗适用于基本医疗保险参保人；心脏和肝脏移植后的抗排异反应治疗适用于地方补充医疗保险参保人。
市劳动保障行政部门根据基金收支等情况分期分批增加门诊大病病种。
第三条本办法第一类门诊大病的相关规定适用于综合医疗保险参保人；本办法第二类门诊大病的相关规定适用于综合医疗保险、住院医疗保险和农民工医疗保险参保人。
第四条参保人患门诊大病，应在市劳动保障行政部门指定的诊断医院（详细名单见附件一）按以下程序办理确诊审核手续：
（一）专科主诊医师填写《深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书》（以下简称《证明书》），经相应专科诊断小组2名医师审核签名（其中一名为该诊断小组组长），医保办确认盖章后，由定点医疗机构将《证明书》内容录入医疗保险信息系统，传递到市社会保险机构审核确认，《证明书》原件及相关疾病证明材料复印件由诊断医院按月报市社会保险机构建档保管。
参保人既往已确诊患有门诊大病、且近1个月继续用药治疗者，应向诊断医院的主诊医师提供近期门诊就诊记录及原确诊该疾病的相关资料(验原件，留复印件)，再按以上程序办理。
诊断医院应当按照门诊大病的准入标准为参保人提供《证明书》。
（二）符合条件办理异地就医的参保人，应当由本市诊断医院或本人在市社会保险机构备案的当地二级以上医疗机构出具《证明书》，报市社会保险机构审核确认。
诊断医院应将门诊大病相关的专科诊断小组及医生名单报市社会保险机构，诊断小组组长及成员应为具有本专科副主任医师以上职称的在职人员；诊断小组有人员变动时，诊断医院应及时将变动情况报市社会保险机构。
第五条参保人患门诊大病、经市社会保险机构审核确认后，应持本人社会保障卡、《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》和《证明书》在我市定点医疗机构门诊就医，未在本市定点医疗机构就医的，基金不支付其相应的社会医疗保险待遇，但以下情形除外：
（一）发生急诊抢救的；
（二）在本市社会保险机构按月领取养老金的退休人员，在国内（不含港、澳、台地区，以下同）其他地区长期居住，在居住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医门诊大病（第一类）的医疗机构，并已经向市社会保险机构办理了备案手续的；
（三）长期派驻在国内（不含港、澳、台地区，以下同）其他城市工作的本市户籍参保人，在工作地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医门诊大病（第一类）的医疗机构，并已经向市社会保险机构备案的。
参保人因慢性肾功能不全（尿毒症期）需要进行门诊血液透析的，应在我市指定定点医疗机构（具体名单见附件二）进行血液透析。
参保人就医时应使用《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》，并妥善保管病历及辅助检查结果备查。参保人同时患多种门诊大病的，在确认第二种门诊大病时，不再领取《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》。
《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》可在市社会保险机构或本市诊断医院凭本人社会保障卡、身份证和《证明书》领取，更换时应提供旧的《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》备查。参保人遗失《证明书》或《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》的，应凭本人社会保障卡和身份证到原诊断医院医保办或市社会保险机构申请补办（领）。
定点医疗机构应将参保人更换的病历统一交社保机构存档。
第六条综合医疗保险参保人患门诊大病（第一类）、经市社会保险机构审核确认后，享受以下门诊医疗保险待遇：
综合医疗保险参保人患门诊大病（第一类）在门诊发生的基本医疗保险和地方补充医疗保险药品目录内的药品费用、诊疗项目目录内的诊疗项目费用，由个人账户支付；个人账户不足支付的，其在一个医疗保险年度内超过市上年度在岗职工年平均工资5%以上的门诊基本医疗保险费用和地方补充医疗保险费用，属于门诊大病相应的门诊专科范围内的，按70％分别列入基本医疗保险统筹基金和地方补充医疗保险统筹基金记账范围。门诊大型设备检查和治疗项目不列入本条规定的记账范围。
第七条综合医疗保险、住院医疗保险及农民工医疗保险参保人因门诊大病（第二类），经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用按90%列入基本医疗保险大病统筹基金支付范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付。
第八条参保人发生的门诊大病（第一类）医疗费按医疗保险年度进行审核报销，逐步实行记账。
第九条综合医疗保险参保人因门诊大病（第一类）在定点医疗机构就医发生的门诊专科医疗费，属于基本医疗保险统筹基金和地方补充医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构记账，属于个人支付的部分，由个人账户或现金支付，因个人账户资金不足个人所付现金也应记账。
参保人因慢性肾功能不全（尿毒症期）在门诊进行血液透析的透析费用，属于基本医疗保险费用和地方补充医疗保险费用的，由指定定点医疗机构按规定记账。
第十条参保人有以下情形之一的，可按规定到市社会保险机构办理审核报销：
（一）在我市定点医疗机构因慢性肾功能不全（尿毒症期）进行门诊腹膜透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗的；
（二）本办法第五条第一款规定的三种情形。
第十一条定点医疗机构将门诊大病的费用情况每月汇总后向市社会保险经办机构申请结算。
第十二条参保人被认定患门诊大病（第一类），享受本办法所规定的门诊大病（第一类）待遇的有效期为两年，如所患疾病仍未治愈、需继续门诊治疗的，应在有效期满前三个月内重新办理认定手续。
第十三条在门诊大病的认定过程中，诊断医院、参保人弄虚作假的，其所做的认定无效，参保人应重新进行门诊大病的认定。
第十四条本办法自2008年4月1日起实行。
第一条为保障我市社会医疗保险参保人的权益，规范参保人的就医行为，合理使用医疗保险基金，根据《深圳市社会医疗保险办法》(以下简称《办法》)，制定本办法。
第二条已参加社会医疗保险的人员，包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、生育医疗保险的参保人就医管理工作适用本办法。
第三条参保人到定点医疗机构就医应出示其本人社会保障卡，将其作为参保人就医记账、报销的凭证，同时持市卫生行政部门统一格式的《门诊病历本》就诊，因病施治、合理用药；就诊时的病情、检查治疗和用药等情况应在《门诊病历本》上做详细记载。
第四条住院医疗保险、农民工医疗保险参保人应按以下规定选定本市一家社康中心，并在选定社康中心门诊就医：
（一）住院医疗保险在职参保人和农民工医疗保险参保人，由用人单位到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定；
（二）农村城市化人员以村或股份公司为单位参保的，由村或股份公司到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定；
（三）其他人员由本人根据住所地，到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定。
第五条参保人在定点医疗机构就医时使用基本医疗保险和地方补充医疗保险的目录药品、诊疗项目和医疗服务设施发生的医疗费用，由基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金按《办法》规定支付。
参保人在定点医疗机构就医时发生的属于本办法附件一所列的医疗费用，基本医疗保险基金不予偿付。
生育医疗保险参保人在就医时发生的属于本办法附件二规定的医疗费用由生育医疗保险基金支付。
第六条参保人到定点医疗机构门诊就医时，应按以下规定进行：
（一）持门诊病历本、本人社会保障卡就诊；
（二）患门诊大病的参保人就医时应持本市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历本；
（三）参保人门诊就医时不得将本人社会保障卡转借他人使用，不得要求超量开药、非治疗性的药品、修改病历，不得以药换药、以药换物、套取现金。
第七条参保人到定点医疗机构住院就医时，应按以下规定进行：
（一）办理入院手续时应提供本人社会保障卡、身份证、在入院证明书上由本人或其家属签名并按指纹；
（二）办理入院手续时不能提供社会保障卡的，应在办理入院手续之日起三日内提供，逾期不提供的，其住院医疗费用不予记账；
（三）住院治疗期间，应配合医生积极治疗；
（四）不得挂床、冒名住院，不得轻病入院；
（五）符合出院条件的，不得延迟出院；
（六）出院时不得超量带药、带诊疗项目，参保人出院后所做检查、化验的费用不得记入住院账目内；
（七）农民工医疗保险参保人应在选定社康中心的结算医院住院治疗；
（八）农民工医疗保险参保人因病情需要转诊的，应由原结算医院出具转诊证明逐级转诊，或转诊到市内同级或上一级有专科特长的医疗机构。
（九）参保人不得违反医疗原则，提出其他不合理的医疗、用药要求；
第八条参保人办理市外转诊就医时，应按以下规定进行：
（一）所患疾病本市能诊治的，不得要求市外转诊；
（二）市外转诊时应按所转诊的项目治疗，若再转诊的需再开具转诊证明；
（三）转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍信不得多次使用；
（四）转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍信一个疗程有效；需回原收诊医疗机构住院复诊的，不用办理转院手续，但应在复诊前到社会保险机构办理复诊备案手续；需再次转诊市外就医的，需重新办理转诊审批手续；
（五）转出医院应为当地非盈利性的、三级以上的定点医疗机构。
第九条长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人在当地就诊时，应按以下规定进行：
（一）参保人选择三家当地的定点医疗机构作为当地就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案；
（二）参保人在当地选定的医疗机构就医，按《办法》规定享受医疗保险待遇；参保人备案之前在当地医疗机构就医所发生的医疗费用，按自行市外就医处理；
（三）参保人参返回本市工作或定居的，应及时向市社会保险机构取消备案。
第十条长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人在当地选择定点医疗机构应按以下规定进行：
（一）填写《深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表》（一式三份）；
（二）选择三家当地镇（乡）级以上的公立医疗机构作为其就医的医疗机构，经该医疗机构盖章后，报当地社保机构审核盖章；
（三）由参保单位或本人持盖章后的登记表单位到所属社会保险机构办理备案；
（四）符合当地就医备案条件的，由社会保险机构出具备案凭证。
第十一条经市社会保险机构审核确定为门诊大病的参保人就医的，按《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》的规定执行。
第十二条生育医疗保险参保人，符合计划生育政策的，其进行围产期产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术（不含婴儿费用）时，应按以下规定进行：
（一）在本市定点医疗机构就医时出具本人社会保障卡、本人身份证、病历本、结婚证和计划生育服务证（计划生育证明）；
（二）程序在内地人员的就医(二)(((((9在国内其他城市进行围产期产前检查、分娩住院、产后访视和计划生育手术（不含婴儿费用）的，按《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》执行。
第十三条参保人有以下情形之一的，市社会保险机构可进行调查，参保人应予以配合，如实反映情况，并提供相关材料：
（一）月普通门诊就诊次数累计15次以上的；（每四小时人次）
（二）连续三个月内普通门诊就诊次数累计30次以上的；（每四小时人次）
（三）月内门诊医疗费用累计6000元以上的；
（四）同一医保年度内普通门诊医疗费用累计20000元以上的。
（五）住院保险参保人在一个医疗保险年度内门诊费用总额超过800元。
（六）肿瘤放、化疗等月门诊费用大于1万元的；
（七）尿毒症透析月门诊费用大于1.5万元的；
（八）肾移植术后抗排异治疗月门诊费用大于1.5万元的；
（九）弄虚作假参保的；
（十）将本人的社会保障卡转借他人使用的，冒用他人社会保障卡的；
（十一）将本人社会保障卡存放定点医疗机构或定点零售药店的；
（十二）经举报有违反《办法》规定行为的；
（十三）其他违规情形。
第十四条参保人有本办法第十三条情形的，社会保险机构可通知参保人在10个工作日内，携带本人社会保障卡、身份证、病历本、医疗费用收费收据等资料，到社会保险机构说明情况。参保人逾期不说明情况或说明理由不充分的，社会保险机构可立案调查，并自立案调查之日起暂停其社会医疗保险记账，并书面通知参保人。
暂停社会医疗保险记账的参保人仍享受社会医疗保险待遇，但改为现金结算，其现金支付的医疗费用按《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》的规定审核报销。
市社会保险机构应当在暂停社会医疗保险记账之日起90日内完成核实工作，并于10个工作日内送达。
第十五条调查核实后，市社会保险机构将按以下规定处理：
（一）未违反社会医疗保险规定的，自核实之日起5个工作日内，恢复其社会医疗保险记账；
（二）有违反社会医疗保险规定的，由市社会保险机构按《办法》相关规定查处；
（三）参保人有犯罪嫌疑的，市社会保险机构应当移送司法机关处理。
第十六条离休人员及一至六级残疾军人的就医管理参照此办法执行
第十七条本办法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城镇职工社会医疗保险参保人就医管理办法》（深社保发〔2003〕82号）自本办法实施之日起废止。

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⑥ 新型农村合作医疗大病保险实施办法

一、农村大病医疗保险报销流程

1、救助对象向户籍所在地村(居)民委员会提出书面申请;

2、村(居)民委员会接到申请后，应对申请人提交申请材料的真实性和申请人家庭收入的情况进行调查核实，并将调查核实意见提交村(居)民代表会议进行民主评议;

3、经村(居)民代表会议民主评议后，由村(居)民代表会议提出民主评议意见，并对符合条件的申请人在村(居)务公开栏内予以公示，公示期不少于3日;

4、对公示无异议的，由村(居)民委员会提出初审意见，并将其他材料一并报乡(镇)人民政府、街道办事处审核;

5、乡(镇)人民政府、街道办事处对村(居)民委员会报送的材料进行审核，并将审核意见和其他材料报县(市、区)民政部门审批;

6、县(市、区)民政部门对乡(镇)人民政府、街道办事处报送的材料进行审查。对符合条件的，填写批准意见和救助金额，发放由市民政局、卫生局统一印制的《城乡困难居民大病医疗救助证》，并送同级财政部门复核;对不符合救助条件的，应及时通知申请人并说明理由。

二、个人申请提供以下材料：

1、医疗救助申请书;

2、户口簿、申请救助人身份证;

3、农村(城镇)低保证复印件;

4、申请救助人住院的出院证明、转院证明;

5、住院医疗费用发票原件;

6、医疗诊断书、病历复印件。

三、农村门诊大病医疗保险报销比例

对于农村门诊大病医疗保险报销比例，其起付线标准为2万元，超过2万元的，可经由大病医保报销。在起付线以上的，大病医保报销比例为：

1、2万元-5万元的，大病医疗保险的可按照50%报销

2、5万元-10万元的，大病医疗保险的可按照60%报销

3、10万元以上的，大病医疗保险可按照70%报销。

(6)大病保险经办业务管理办法扩展阅读

新农合免赔

1、因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、违法犯罪、工伤、纠纷、毁容、性传播疾病、交通事故等所致的伤残；故意犯罪、拒捕和其他故意行为所致的伤残

2、镶牙、义肢、各种美容健美项目以及非功能性整容、矫形近视眼、矫正术气功疗法音疗法和保健性的营养疗法磁疗等费用

3、各种预防接种、保健性医药费用和自购药品费、未经批准使用非基本药物的费用

4、住院期间的伙食费、陪护费、营养费、空调费、救护车费、保温箱费、特殊医用材料费，超过普通病房床位的费用

5、未经批准不在指定的医疗机构（在营利性医院就诊的）住院所发生的医药费用、超范围项目的检查费

6、城镇职工医疗保险不能报销的诊疗项目和药费

7、住院不予补偿和支付部分费用范围

⑦ 保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法的第七章 风险调节

第四十一条 保险公司经营大病保险应遵循收支平衡、保本微利原则。
保险公司应合理定价，与投保人协商合理确定大病保险赔付率、费用加利润率。
第四十二条 保险公司应与投保人协商建立动态风险调节机制，采取合理方式，对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节，确保大病保险业务可持续发展。
第四十三条 保险公司应根据大病保险实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况，依据大病保险合作协议与投保人协商调整下一保险期间的保险责任、保险费率等。
第四十四条 保险公司应与投保人协商，在一个保险期间内因当地基本医保政策调整或其他政策性因素导致的大病保险业务亏损，应由投保人进行相应补偿。

⑧ 大病医保手续怎么办理