保险公司控费管理

㈠ 解析英，美，德，新医保控费与我国有哪些不同之处

原文在这里
什么是医保控费？
医保控费，顾名思义，就是指控制花费在医疗服务上的保险支出，减少医疗浪费，提高医保资金的使用效率。
谁主导着医保控费？
决定一个国家或地区医保费用支出结构的是这个国家或地区的医保制度。
具体地说就是在医疗服务的提供上，政府、商业保险公司、医生、医院、制药公司等各方博弈过程中哪一方占据医疗服务流程、价格上的主导权，进而主导医保控费。

医疗体质研究模型

不同医疗制度下的主导权

不同医疗体制下的医保控费
英国：政府主导下的医保控费模式
政府通过税收强制向社会筹集资金，提供全部人口医疗费用，政府直接经办医院，雇佣医疗人员，直接提供医疗服务。在药品目录方面，政府制定免费药品目录，规定制药公司利润率，药品政府集中采购。

德国：政府调控、社会团体主导的医保控费模式
1、资金筹集：社会成员可以自主选择各类基金会，并由雇主和个人各分担50%的资金，费率上不同基金会有一定差别，并且医保费率是和个人的收入水平相关的，收入越高须要缴费的比例越高，但是享受到的医疗服务是和基金会其他成员一样的。 联邦政府只负责对所有基金会宏观调控，不介入其具体运营，同时根据不同基金会 的投保人结构、费率差异、保险项目差异等对各类基金会的收入进行调节、划拨，调整各基金会的收入差距，促进公平竞争；
2、医疗服务的提供：德国的医疗资源分布的十分分散平均，并实行门诊和医院相分离的制度。社区医生在本地扮演十分重要的角色，社区医生以通科医生为主，也有部分是专科医生，80%的常见病可以在社区医院解决；综合性的医院数量较少，更多的医院是在某一科领域具备较强的实力，基金会负责将医生和各类医疗服务机构通过合同的方式链接起来，为成员提供灵活的医疗服务，一般成员可以自主选择通科医生就诊，专科医生则需要预约听从安排，自己选择专科医生则需要自付费用；
3、药品定价：德国建立严格的药品参考定价制度。各类基金会根据药品的参考定价与制药企业谈判，药品的物流配送等也是各基金会主要负责，由于德国有政府制定的参考价格，基金会在价格谈判中略有优势。 德国的这种医疗体制使得医保控费的主导权掌握在各基金会手里，并受政府监管
1）医疗服务主导权——“现收现付”。目前德国采用“部门预算，支出封顶”的制 度，对医疗服务各环节基本是以收定支：医院、门诊医生均是独立支付，对医院是 总额预付制，超出部分由医院和基金会分担；基金会对医生的支付主要分两个步 骤：一是按照参保人数将人头费按照协议交给医师协会，医生协会统一管理全国的医生；二是医生协会按照医生付出的劳务支付医生劳务费。医生不接触药品，医药分离。
2）药品定价——药品参考定价制度与药品支付限额制度。参考定价的依据是可替代药品的价格，患者只有购买低于参考价的药品才可以获得医保报销，超出部分要自费，这就导致制药企业在价格上充分竞争，降低药品价格，让渡药品利润给基金会；此外德国对医生的处方药和个人购买的非处方药实行支付限额制度，加强个人和医生控制医疗费用的意识。

美国：管控式医疗保险公司主导医保控费
管控式的医疗保险制度，就是保险公司通过不同的保险计划，限定计划成员选择的医生和医院范围，控制医疗服务的具体流程，严格控制医疗服务的各项费用，通过使诊疗流程标准化、系统化的方法达到控制整体医疗费用支出。
1）病患选择商业保险公司提供的保险产品：原则上，只要有能力承担保费的美国公民可以自由选择各个保险公司提供的各类保险产品；由于这些产品大多是商业保险，所以选择不同保险产品时要清楚什么服务是入保的，什么服务是不入保的，费率高低，自付比例如何（一般自付比例高保费费率就低）；
2）保险公司提供相应目录：当客户购买完保险产品后，保险公司会向客户提供一个初级医生的网络名单，客户在其中挑选一个，他就是该名客户的保健医生或者家庭医生，负责客户患病时的初诊、每年的体检以及简单的医疗诊治；这个关系会伴随这个客户很多年，这名客户的保健医生一般最了解该名客户身体状况；
3）初诊之后的推荐：如果客户身体患病，就首先要到自己的保健医生那里处理，如果保健医生觉得自己处理不了，就会给病患开具一个推荐单（Referral），推荐该名病患到相应的医院的执业医生做进一步的治疗，当然推荐的这名专科医生也是要在保险公司提供的网络名单上的；
4）执业医生的处理：当病患拿到推荐单到指定的医院接受指定的医生诊断后，如果需要住院，医生首先要向该名病患的保险公司提出住院申请，得到批准后方可与院方申请住院手续，没有保险公司的许可，医院是不能接受病人的，除非病人全部自费；如果需要开处方药，医生会给病人开具处方单，当然处方药的目录和价格都要在保险 公司提供的药品目录中选择，病人拿着处方单到零售药店购买；同时医生将该名病患的本次诊疗流程和处方单的电子数据上传到PBM（PharmacyBenefitManager）公司处；
5）PBM公司完成结算：PBM公司根据处方电子数据及对应的报销水平结算账单。同时记录每次治疗的详细情况，向商业保险公司提供数据处理和分析。
1）医疗服务的主导权：医疗保险公司会根据不同的疾病需要向医生推荐相应疾病的最优治疗流程，并按照全国统一费率向医生支付，医生按治疗数量收费，干的越多收入越高；对于医院，保险公司会根据不同疾病进行总额支付，超出保险公司报销的部分将由医院自己承担，医院想法设法提高设施使用效率，减少患者住院时间；
2）药品价格的定价权：美国药品价格的制定与药品成本无关，药价的形成主要是制药公司与商业保险公司相互谈判的结果，商业保险公司谈判的筹码就是各个公司的药品目录，这一过程有各个商业公司的 PBM公司参与，有的还需要相互配套的批发商参与，是个共同谈判的过程；药品公司博弈的最大筹码就是市场垄断地位。

新加坡：储蓄型的社保体制，公立医院主导医保控费
在新加坡，提供医疗服务的医院主要以公立为主，并形成以医院为核心的医疗服务提供方。在医疗服务价格和药品价格上，新加坡更强调市场的作用，个人承担的负担比例较大。
1）筹集资金：新加坡规定收入在6000新元以上的员工需要将月收入的6%-8%储存到个人账户中，个人和雇主各承担一半。个人账户中的储蓄金用于支付个人或者家庭 的教育、住房、养老以及医疗方面的支出。中央公积金局负责具体管理这些个人账户，做到保值增值。对于不足6000新元的公民，政府提供最低保障。
2）医疗服务的提供：新加坡共有29个医院及医疗机构，其中13家是公立机构，72%以上的病床属于这些公立机构，这些机构的所有权也是归于政府，所以说整体医疗服务机构市场基本都是公立为主。在管理上，政府采取私营企业的管理方式，设立董事会并聘用首席运营官，确保政府各项制度在医院的实施，同时将所有公立机构 划分为“西部集团”和“东部集团”，各集团内部之间可以互相合作，形成规模效应，又鼓励彼此之间的竞争，降低医疗成本。
3）药价的制定：各医院采取公开招标和大批量采购的方式购进药品，所以整体上药价的形成是市场化博弈的结果。在医保控费方面，公立医院发挥了主导作用，但整体价格是由市场决定，同时给予报销的门槛较高，导致更多的责任加在个人及家庭上。
1）医疗服务的主导权：由于医院大部分公立，加上私营企业式的管理以及两大集团的竞争，总体上医疗服务的成本得到有效控制；
2）药品价格的主导权：由于是采用医院和制药厂谈判的模式，所以药品价格基本是市场化主导，政府对其的控制较弱；
3）个人承担更多的医疗责任：个人要平衡储蓄账户中住房、养老、教育以及医疗的开支，同时政府对医疗费用的支出规定起付线和封顶线，在起付线以下和封顶线以上都要个人承担大部分费用，甚至全部费用，在起付线和封顶线之间，个人要支付 50%的费用。

结论
通过上面比较不同医保体制，我们可以发现，不同的医保制度决定了不同的医疗保险计划，不同的保险计划又决定了医疗服务和药品价格的定价机制，而这种价格机制又决定了一个国家医疗费用支出的结构如何，最终导致不同国家哪一方掌握医保控费的主导权。

从我们中国的情况看，目前我国的医保制度尚不健全，医疗费用支出占GDP的比例相 比其他国家仍处于较低的水平，老龄化进程刚刚开始；从目前我国的医疗支出上看，个人支出仍旧占据相当的比例，医院的临床路径和处方权的制定对医保费用影响较大。 今后一段时间，医保控费的主导权将在医院、政府和商业保险公司之间博弈。
从我国与国外医疗费用的增长比较看，我国的医保控费能力相对比较弱。

我国老龄化率每增加一个百分点，医疗费用支出增加13%，我国医保控费任重道远

㈡ 简述保险公司的风险管理规则

简述下保险公司的风险管理规则：

1、全面管理与重点监控相统一的原则。

保险公司应当建立覆盖所有业务流程和操作环节，能够对风险进行持续监控、定期评估和准确预警的全面风险管理体系。

同时要根据公司实际有针对性地实施重点风险监控，及时发现、防范和化解对公司经营有重要影响的风险。

2、独立集中与分工协作相统一的原则。

保险公司应当建立全面评估和集中管理风险的机制，保证风险管理的独立性和客观性。

同时要强化业务单位的风险管理主体职责，在保证风险管理职能部门与业务单位分工明确、密切协作的基础上，使业务发展与风险管理平行推进，实现对风险的过程控制。

3、充分有效与成本控制相统一的原则。

保险公司应当建立与自身经营目标、业务规模、资本实力、管理能力和风险状况相适应的风险管理体系。

同时要合理权衡风险管理成本与效益的关系，合理配置风险管理资源，实现适当成本下的有效风险管理。

(2)保险公司控费管理扩展阅读

保险公司可以设立由相关高级管理人员或者部门负责人组成的综合协调机构，由总经理或者总经理指定的高级管理人员担任负责，风险管理协调机构主要职责如下：

1、研究制定与保险公司发展战略、整体风险承受能力相匹配的风险管理政策和制度。

2、研究制定重大事件、重大决策和重要业务流程的风险评估报告以及重大风险的解决方案。

3、向董事会风险管理委员会和管理层提交年度风险评估报告。

4、指导、协调和监督各职能部门和各业务单位开展风险管理工作。

5、合理确定各类风险限额，组织协调风险管理日常工作，协助各业务部门在风险限额内开展业务，监控风险限额的遵守情况。

㈢ 如何更好实现保险公司省级财务集中化管理

随着中国经济持续、快速的发展,保险需求日趋旺盛,为保险业发展奠定了基础。保险企业规模不断扩张,各种创新业务不断推出,以基层机构为主体的传统分散化财务管理的缺陷越显突出,如资金使用效率低下、财务信息透明度不足且时效性差、各财务主体会计制度及政策不统一等。信息技术的高速发展和应用,对企业生产活动和管理方式产生了重大的影响,为财务集中管理提供了信息支持,财务集中管理尽可能把能够标准化、统一化、专业化操作的财务环节都予以整合,保证企业整体战略目标的一致和信息流、资金流、单证流的统一,以达到强化内部管理、防范财务风险、提高资金使用效率及促进公司稳步健康发展等目的,财务集中管理已经成为保险企业财务管理的趋势。
保险企业财务集中管理一般有两种形式,即总部集中和省级集中。主要以人保财险为例,对省级财务集中管理进行系统化分析,总结人保财险省级财务集中管理取得的成效及存在的问题,对问题进行原因分析并提出解决措施。
实施财务集中化管理还可以强化保险公司内部的全面预算以及全面费用控制，提高企业的财务管理控制能力。
首先，保险公司应该对财务管理信息系统进行扩容，重点将保险公司的各类信息化管理系统整合涵盖入财务信息系统之中，加强保险公司内部所有涉及财务工作相关信息资源的整合以及共享力度。
其次，在财务信息系统的建设上，应该强化安全管理，避免由于财务信息系统漏洞导致财务风险问题的发生，特别是在财务信息系统的构建过程中积极采用数字签名、访问控制、安全证书等安全防护技术，在财务信息系统内部构建多层次的安全控制体系。第三，拓展财务信息系统的功能模块设计，财务集中管理对于财务信息系统的要求更为全面复杂。因此，在财务信息系统的设置上应该进一步的拓展功能模块设置，具体而言应该包括保险核心业务管理、理赔管理、薪金税务管理、预算管理、合同保险管理以及审批控制、问题库与消息中心等模块，真正实现依靠财务信息系统完成财务集中化管理。

㈣ 保险公司管理规定的规定

1、为了加强对保险公司的监督管理，维护保险市场的正常秩序，保护被保险人合法权益，促进保险业健康发展，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）、《中华人民共和国公司法》（以下简称《公司法》）等法律、行政法规，制定本规定。

2、中国保险监督管理委员会（以下简称中国保监会）根据法律和国务院授权，对保险公司实行统一监督管理。中国保监会的派出机构在中国保监会授权范围内依法履行监管职责。

3、本规定所称保险公司，是指经保险监督管理机构批准设立，并依法登记注册的商业保险公司。

4、本规定所称保险公司分支机构，是指经保险监督管理机构批准，保险公司依法设立的分公司、中心支公司、支公司、营业部、营销服务部以及各类专属机构。专属机构的设立和管理，由中国保监会另行规定。本规定所称保险机构，是指保险公司及其分支机构。

5、本规定所称分公司，是指保险公司依法设立的以分公司命名的分支机构。本规定所称省级分公司，是指保险公司根据中国保监会的监管要求，在各省、自治区、直辖市内负责许可申请、报告提交等相关事宜的分公司。保险公司在住所地以外的各省、自治区、直辖市已经设立分公司的，应当指定其中一家分公司作为省级分公司。

保险公司在计划单列市设立分支机构的，应当指定一家分支机构，根据中国保监会的监管要求，在计划单列市负责许可申请、报告提交等相关事宜。

省级分公司设在计划单列市的，由省级分公司同时负责前两款规定的事宜。

6、保险业务由依照《保险法》设立的保险公司以及法律、行政法规规定的其他保险组织经营，其他单位和个人不得经营或者变相经营保险业务。

㈤ 保险公司管理规定的介绍

《保险公司管理规定》于2009年9月25日以中国保险监督管理委员会令2009年第1号发布，根据2015年10月19日中国保险监督管理委员会令2015年第3号《关于修改<保险公司设立境外保险类机构管理办法>等八部规章的决定》修订。该《规定》分总则，法人机构设立，分支机构设立，机构变更、解散与撤销，分支机构管理，保险经营，监督管理，附则8章80条，由中国保监会负责解释，自2009年10月1日起施行。2004年5月13日中国保监会发布的《保险公司管理规定》（保监会令〔2004〕3号）予以废止。

㈥ 美国商业保险怎么实现对医疗控费

你好，外企商业保险在中国大陆是根据中国保监局保险法和外企保险公司合作

㈦ PBM能实现医保控费吗

可以。看看美国PBM公司的发展史就知道了。现在中国也在借鉴这一方法进行控费。目前中国药费特别贵，很多医院都是“以药养医”，这也导致医保基金消耗巨大，支出速度高于收入速度，所以医保控费的手段之一就是PBM。

PBM（药品福利管理）是介于保险机构、制药商、医院和药房之间的管理协调组织，其成立的目的在于对医疗费用进行有效管理、节省支出,增加药品效益。PBM通过与药品企业、医疗服务机构、保险公司或医院签订合同,以求在不降低医疗服务质量的前提下,影响医生或药剂师的处方行为,达到控制药品费用增长的目的。PBM的重要盈利来源于：保险公司的服务费以及从医药流通产业链得到的折扣。

㈧ 出国看病控费计划为患者带来的高额折扣怎么来的

中国患者转诊到美国医院能够享受到高额的折扣优惠，这在曾经几乎是不可能的事情，而如今这将变成现实。因为，国内最大的海外医疗服务机构盛诺一家与美国最大的健康保险公司签约合作，正式发布出国看病控费计划，这是一项能够为中国患者到美国医院看病带来很重要帮助的中美合作项目。

折扣是怎么来的？

“出国看病控费计划”的合作方，是盛诺一家精心挑选的美国最大的健康保险公司，同时也是美国医院的最大付费方，借助庞大的客户基数，可以从美国医院处获得其他机构和个人无法媲美的超优惠折扣。

保险公司的折扣要惠及中国患者，还需美国医院的支持和配合。而作为国内最大的出国看病服务机构，盛诺一家与多家美国顶级医院保持着长期友好合作关系，是这些医院在中国的签约合作转诊机构。在盛诺一家与美国最大的健康保险公司合力，为中国患者争取到了在美国医院享受高额折扣的待遇。

如何保障医疗消费的真实性？

患者有权知道自己的每一笔消费情况。为了保障医疗消费的真实性，“出国看病控费计划”会为患者提供电子版的结算账单，包括原始医院账单、整理后的医院账单，以及某个就医过程的阶段性账单。盛诺一家与患者核实医院给出的账单无误后，患者的医疗费用才会转给美国医院。

其中，整理后的医院账单会同时显示医院的原始费用和使用折扣后的实际支付费用，更加方便患者完全掌握自己的花费情况。该账单是计算机系统按美国联邦统一格式自动生成的一份表格，表格数据是对原始医院账单进行整理后的数据，表格内容及其真实性受到美国联邦法律的制约和严格监管。

此外，“出国看病控费计划”只是为患者提供了一种更加省钱的选择，患者仍然可以选择传统的出国看病模式，直接与医院结算费用。

不是保险产品

需要注意的是，“出国看病控费计划”是盛诺一家与美国最大的健康保险公司合作，为中国患者争取的与美国医院费用结算的优惠，而非保险项目。加入该计划的患者无需购买任何保险，也不是生病前才能使用。患者只需要在与盛诺一家签署出国看病合约的同时，再签署一份参加该计划的文件，完全不会影响到患者出国看病的其他安排，也省去了多次与医院结算费用的麻烦。

但是，在该计划中，盛诺一家和保险公司需要承担复杂的结算流程，组建管理团队，还需要承担税负。所以，在为患者节省下足够医疗费用的前提下，盛诺一家和保险公司将收取一定的管理费。

如无节省，则不能收取。

据盛诺一家创始人蔡强介绍，在控费计划运行的两个月里，其已为盛诺一家转诊到美国医院看病的患者节省了百万人民币，相信该项目还将真正帮助国内更多患者节省更多的看病费用，从而降低患者赴美就医的费用门槛。

㈨ 保险公司管理架构

别的公司的我不知道，下面这是我们中国人寿的风险管控组织结构体系： 投资决策委员会 ↓ ↓ ↓ 风险管理部 资金运用中心 资产管理部 ↓ ↓ ↓ 投资分析部 综合管理部 债券投资部 银行业务部 基金投资部 分红账户管理部 投连账户管理部 交易管理部 财会监督部 综合管理部 保险公司系统架构学习(网络) ： 信诚人寿BI系统架构 http://wenku..com/view/bcce50d87f1922791688e8d2.html 望采纳答案，感谢了！
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