1. 请问管理式医疗保险与传统医疗保险的区别是什么详细一点的谢谢大家了。。。。。
管理式医疗保险起源于上世纪6O年代的美国,即蓝盾与蓝十字计划。它是一种集医疗服务
提供和经营管理为一体的医疗保险模式,关键在于保险公司直接参与医疗服务体系的管理。简而言之可以概括为,把提供医疗服务与提供医疗服务所需资金(保险保障)结合起来,通过保险机构与医疗服务提供者达成的协议向投保者提供医疗服务。在传统的医疗保险模式下,作为承保方的保险公司处于第三方位置,只是在客户得到医疗服务后承担支付相应医疗费的责任,这样势必导
致医疗费用的不可控。而在管理式医疗保险中,当医疗提供者同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个客户全部的医疗服务时,他就接受和承担了相当大的一部分经济风险。通过医疗机构承担以固定预付金提供并满足客户所需医疗服务这样一种风险,在兼顾医疗资源的利用和控
制医疗费用二者之间就会更富有成效。管理式医疗模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体,这也是管理式医疗保险模式能够有效控制风险,降低费用的根本原因。具体来讲,其主要内容包括:一是医疗服务筹资和医疗服务提供有机结合,管理医疗组织与诊所和医院签订
合同或者直接拥有自己的医院和诊所;二是采取多种费用支付方式使医疗服务提供方与第三方利益共享、风险共负、费用分担;三是成立第三方协会负责对医疗服务提供方的医疗质量进行监督、计量和评估。同时管理式医疗保险除了提供医疗服务以外,还将预防和保健也加入其中,将
疾病保险转化为健康保险,这样可以促进健康,降低患病风险,从而减少疾病支付费用。管理式医疗保险实现了成功控制医疗费用和保证医疗服务质最,满足r医疗需求的目标。
2. 我想知道与基本医疗保险相关的内部管理,工作制度
医保管理工作制度
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时,应核对证、卡、人。严格把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;实行首诊负责制,接诊医生如实在规定病历上,记录病史和治疗经过,严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时,要提供医保卡,住院期间医保卡交给收费室保管。
三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》,不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意,并在病历中签字确认,否则,由此造成病人的投诉等,由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方),门诊每次配药量,急性病一般不超过3日量,一般疾病不超过七日量,慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药,否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症,住院患者出院时需巩固治疗带药,参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品,在符合医保限制规定的条件下,同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则,一律自费使用,并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历,各种意外伤病人,在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查,维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整,
九、严格按照规定收费、计费,杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制,每日清单应交给患者签名确认,要做到及时计费,杜绝重复收费,各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策,医院定期对医保工作进行检查公示,对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、医保管理中心所提供的终端软件,要妥善维护;医保新政策出台,按要求及时下载和修改程序,及时上传下载,确保医保数据安全完整,为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者,按职工奖惩条例处理,并全额承担医保拒付款。
医保定点医院
医保办公室工作制度
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策,建立健全医保工作的规章制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、努力学习、宣传医保政策规定,提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作,并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平,努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下,认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定,严格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心,参保职工、医院等多方面的关系,为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、每天做到登录市医保管理中心QQ群,及时准确掌握医保信息,规范工作行为,熟练掌握操作规程,认真履行岗位职责。
5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护,保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。坚持数据备份制度,保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作,对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。
7、每日一次进入《宁波医保中心--内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等,针对出现的问题及时提出整改方案。
3. 中国平安保险-医院管理岗 发展 待遇如何
我在浙江杭州做了一年,月薪大概3000左右吧(已经交了5险1金)。以后的晋升机会不是很大。
4. 保险公司都会查得到我以前在医院检查看病的记录吗
直接到医疗机构申请查询被报销人的病历。
1、根据《医疗机构病历管理规定》第十二条规定:医疗机构应当受理保险机构复印或者复制病历资料的申请。
2、根据《医疗机构病历管理规定》第十三条规定:医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料:
申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
(4)保险在医院管理扩展阅读:
医保卡使用范围:参保职工在定点医院、药店就医购药时,可凭密码在POS机上刷卡使用,但无法提取现金或进行转帐使用。
医保卡余额查询:参保职工可通过拨打电话进行余额查询,也可在中行储蓄所或市区定点医院、药店查询。也可以上网在社保查询系统登录查询。
医保卡交易查询:参保职工可以到中行的储蓄所凭身份证和医保证要求打印医保卡交易记录,包括个人帐户金的拨付记录和消费记录。对交易记录有疑问的,可以到中行零售业务部进行查询。
5. 为什么要在保险公司指定医院才能报销
保险公司为了避免浪费,便于将风险处于可控状态,一般会要求到指定医院才能报销;一般情况下,保险公司指定的医院在当地都属于相对比较正规、管理比较规范的,这既是保护保险公司的利益,同时也是保护了病人的根本利益。
医保定点医院是指社保部门公布所管辖区域内的具有社保医疗资格的医院名单,参保人根据所公布的名单,选定自己就医的医院,然后社保部门审核合格后,发给参加医保人员医保卡,凭医保卡到指定的医院去就医,可以按照相关规定报销医疗费,否则不能报销医疗费。
定点医疗机构于每月10日前,将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构,医疗保险经办机构审核后,作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。
经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药,发生的医药费用直接记帐,即时结算。
(5)保险在医院管理扩展阅读:
报销条件:
《社会保险法》第二十八条规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
根据我国基本医疗保险待遇支付的基本要求,参保人到医疗保险机构报销自己看病就医发生的医疗费用,一般要符合以下条件:
1、参保人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医购药,或持定点医院的大夫开具的医药处方到社会保险机构确定的定点零售药店外购药品。
2、参保人员在看病就医过程中所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准,才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。
3、参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中,在社会医疗统筹基金起付标准以上与最高支付限额以下的费用部分,由社会医疗统筹基金统一比例支付。
6. 在医疗保险中,保险人为了加强对健康保险的管理,保障保险人和广大被保险人的利益,一般对保险人医疗保险
保险公司根据不同费率研发的,费率低保障低,费率高保障高。
7. 在医疗保险中,保险人为了加强对健康保险的管理,保障保险人和广大被
均有法可依
8. 请问平安保险的医院管理岗到底是干什么的每天需要做什么。适合不太想跑外勤女生吗压力大不大
不适合吧,应该是跑医院的,做人伤案件调查的吧。压力不大,就是很辛苦,要经常在外边跑。
9. 医院的哪个部门管理交通事故保险公司的赔付问题
医院没有部门管理这些的,只有财务科的公共账户用于接受保险公司垫付的医药费。