1. 医保中的统筹基金支付是怎么一回事
医保统筹管理，由个人帐户和统筹帐户组成。统筹基金支付就是用统筹帐户资金支付参保人相关医疗费用。帐户支付，也就是用你的医保卡在药店或门诊的刷卡消费行为。
统筹基金是对于不记入帐户部分的缴费，需要进入统筹基金。统筹基金就是所有单位缴费都统一放到一个公共的基金部分，然后在从这个统一的统筹基金中支出基金给那些需要享受待遇的参保人员。
各险种的统筹基金都是分别管理的，即各险种有各自的统筹基金。
医疗保险统筹基金是指统筹地区所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入个人帐户后的剩余部分。
医疗保险统筹基金属于全体参保人员，实行专项储存、专款专用，任何单位和个人都不得挪用。统筹基金主要用于参保人员住院、非定点医院急诊抢救、异地转诊(院)、异地安置、特殊病门诊等医疗费用。
统筹基金支付标准的区别：
①参保人在指定门诊就医点服务时间外，因急诊直接到本镇(街)社区卫生服务中心就医发生的基本医疗费，统筹基金按规定支付。
②参保人直接到本镇(街)社区卫生服务中心门诊抢救发生的基本医疗费，统筹基金按规定支付;直接到指定门诊就医点及本镇(街)社区卫生服务中心以外的市内医疗机构门诊抢救发生的基本医疗费，统筹基金支付比例降低10%。
③经指定门诊就医点转诊到社区卫生服务中心的，统筹基金按规定支付;转到镇(街)定点医院本部门诊部或市属定点专科医院本部门诊部的，统筹基金支付比例降低10%;转到市内定点三级医院本部门诊部的，支付比例降低20%;转到其他医疗机构的，统筹基金不予支付。
④除以上几种情形外，参保人自行到指定门诊就医点以外的医疗机构门诊就医，统筹基金不予支付。
2. 关于医保里面统筹基金支付的一些疑问
第一，医保病人住院要压医保卡，你可看下你医保卡背面，管理应该有使用说明
第二，按照你描述的8000元，统筹基金应该会给你支付大部分，你只需支付剩余部分
第三，能否时候现金报销，各地政策不一，有些地方参保地发生的费用不允许现金报销。建议与杭州医保经办部门联系，看看当地的要求和能不能变通。
另外，杭州开展门诊统筹了吗？挺好的，绝大多数地区要住院才能报销。
3. 医保总额社保预付究竟好不好
实际上有多种应用方式。可以是整个的系统，如英国将其应用于整个NHS系统；可以是地区范围，如加拿大和中国台湾；也可以是一个独立系统，如美国将其应用于退伍军人系统；可以在一个医疗机构。在国外，医保不仅可以支付给医院，也会直接支付给医生。因为国外是个体行医制度，而且医保所支付的对象往往不是指单个的医生，更多的是指一个医生团体，他们内部会有约定俗成的协商分配制度，支付到医生头上的额度与其实际服务的额度不会差距太大。 总额预付制在实际操作中也不是简单地给一个定额。根据一定的情况，可能是预支付一部分，然后根据服务需要和工作进度，定期预付一定数额，到一定期限（通常是一年）再进行结算。实际上，结算时也有多种情况，有的是固定的，不管实际发生额，超支不补，结余留用。还有的根据实际发生额，对超出部分进行合理分担，对余额酌情收回一部分。也有的是对预算的资金数额，划分可变的和固定的条目。对于可变的条目，如果出现超支，资金提供者仍然会提供额外的资金；对于固定的条目，如果出现超支，服务提供者要承担额外的资金。 总额预付制仅是多种支付手段的一种，因此，它不可能作为唯一的支付手段，而往往根据服务提供者和服务对象的情况同其他支付方式结合起来，综合运用。 制度设计应趋利避害 总额预付制是利弊特点都很突出的结算办法。简单说，总额预付是把“双刃剑”，其优势在控费方面最为显著，但是局限性也显而易见。因为这种控费压力向下传导，在医疗机构和医生同患者的博弈中，弱势的一方永远是患者。因此，要理性分析实施总额预付制所需要的条件，应从以下方面考虑： 一是要有基础数据和历史数据，做科学测算，这是实施总额预付的基础条件。 二是对服务的质和量要有保障。实施总额预付制必须对诊疗标准有可以的把握，对一个疾病的诊治要有统一的标准，否则总额预付就成为儿戏了。国外医疗机构往往是与一个地区，一定的居民和患者进行绑定，而我们医疗机构的服务量很难把握。如果对量没有可以的控制，总额预付也很难取得应有的效果。 三是病种结构问题。要保证对各类患者都要公平对待，不能挑肥拣瘦，否则就会带来医院或者医生选病人，拒收疑难重症或拒收有医保患者的情况。 所以，质、量和病种结构如果没有可以把握，总额预付制就容易跑偏。由此可见，总额预付制是一项对基础管理要求很高的管理制度，不能草率实施。 对基础管理要求很高 一是要对管理基础进行评估，对管理现状进行分析和评价。需要分析总额预付制运行的条件，对医疗机构服务的“质”、“量”、“病种结构”进行及时、有效的把握和监测，看其具不具备实施条件。实施总额预付，对医院的诊疗规范、相关配套措施都提出了比较高的要求。要实行总额预付制，没有好的管理基础是没法做的。 二是寻求“医”、“患”、“保”三方利益的平衡机制。总额预付制最理想的结合点就是医院方面既能把不合理医疗费用挤出，又能保障合理需求。对患者而言，保障合理就医就是重点，在费用约束不够的条件下，可能被过度治疗；实施了总额预付制之后，合理治疗可能受到抑制。对于保方而言，通过总额预付制，把不合理的费用增长控制住，避免浪费，就达到了目的。如果找到这种结合点，总额预付就有了合理可行的基础。 三是确保配套措施的实施。总额预付制是对综合管理要求比较高的一种付费方式。如果是按病种付费，只要管好医院端就可以了，而总额预付制就不仅涉及医院，而是对供需双方的情况都要了解和监测得很清楚。比如，为了避免医疗机构推诿病人，对医院的转院率、住院率、病人病种结构等都要有配套指标要求，从质量方面来讲还要求有完善临床路径和诊疗规范等与之配套。 四是总额预付不是简单地把总额确定就完了，而是从确定总额，到执行，再到评估反馈是一个连续的过程
4. 医保垫付金额和医保基金金额是一样的吗
不一样的，医保垫付金额是在办理报销之前自己现行缴纳的的费用。
医保如何报销：
（一）报销范围：参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院，中医医院和A类医院发生的住院费用；
（二）报销比例：一个自然年度内首次住院起付标准为1300元，以后每次650元。支付比例分三个档，以三级医院为例，起伏标准：3万元，在职85%，退休91%，3万-4万在职90%，退休94%，4万以上，在职95%，退休97%。普通住院90天为一个结算周期。精神病住院360天为一个结算周期，起伏标准减半。一个自然年度内统筹基金支付最高7万元。住院大额最高支付10万元，住院大额的支付比例一律为70%；
（三）就医管理：如单位足额交费，个人只需交纳部分住院预付金，即可办理住院手续。发生的医疗费用要符合医疗保险三大目录库的范围；
（四）报销流程：出院时医院与个人结算清自费和自负部分金额，统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。
5. 医保预付金是什么意思
政府对城镇居民参保缴费给于补助；参保后就医方便快捷，居民参保后，办理医疗保险卡，患病时可持卡到任何一家哈尔滨城镇居民基本医疗保险定点医院就医；参保居民在定点医院所发生的符合统筹基金支付范围的医疗费用，无需个人现金垫付，由市医疗保险管理中心于定点医院直接结算；长期异地居住的男年满60周岁，女年满55周岁居民可以申请办理异地医疗，在异地发生的符合统筹基金支付范围的医疗费用，可以回哈市报销。 问：城镇居民基本医疗保险的覆盖范围？ 答：在哈尔滨市市区具有城镇户籍，且未纳入城镇职工基本医疗保险的人员(不含在校大学生)，具体包括：18周岁以上(含18周岁)非从业居民 (以下简称“成人居民”)；未满18周岁城镇居民，包括婴幼儿(不含出生28天以内的新生儿)、学龄前儿童、中小学阶段学生(包括中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校、特殊学校就读的在籍学生)(以下简称“学生儿童”)；已参加城镇职工基本医疗保险并与企业解除劳动关系，没办理医疗保险关系续接的人员；在2006年7月至12月29日期间已按哈劳社发(2006)107号文件规定参加医疗保险的居民。
6. 医保基金专户必须由财政管理吗
是的：根据国发〔2016〕3号文件的规定，城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。
《国 务 院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）：
（六）统一基金管理。
城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。
结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。
7. 按照医保基金管理制度,医保局允许把医保基金借给医院使用吗这样做合理吗
非常不合理，患者能预支医保先看病再交钱吗不足不够的部分吗。
8. 湖南 医保 总额预付
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近日，上海市民秦岭公开致信市委书记诉说看病苦衷，迅速发酵成了一个触发社会共鸣的公共事件。人们为秦岭能得到市委书记的及时回应和帮助而欣慰，也为其父未能战胜病魔而惋惜。但正如俞正声坦言，秦岭们的孝心遭遇到的是制度存在缺陷的伤害，而这正是当前政府进行医改旨在解决的核心问题。
当前业已符号化的“秦岭难题”，剥笋般地暴露了中国医疗体系的诸多悬而未决的痼疾。表面观之，秦岭难题是由医保部门对医疗机构实行“总额预付制”，导致一季度医保部门控费和医院控床位问题。但本质上是人口老龄化等条件下，医保基金的支出性贫困问题。即人口的老龄化、食品安全对居民健康的侵蚀等，使各地医保部门出现了入不敷出之财务风险，而为缓解医保支付压力，而采取各种预付控制等手段避免支出赤字。由于医保结算期大都在每年的第一季度，因此医院倾向于尽量减少向用医保支付的患者提供服务，把紧缺的医疗资源用于公费医疗群体和自费医疗群体。因此，随着老龄人口持续增长，未来因社保支出性贫困引发的居民看病难问题更加突出，不排除医保部门采取季度、月度预付费总额管制，以及对每个医保患者采取定额医保等，从而导致入保患者看病难常态化，如医院向患者开大量用医保不能报销的药物，并按季度和月度控制医院床位。
而对于医保部门的支出性贫困，其一源自目前的医保类似于养老保险，都面临着国企对其员工的历史欠库问题，而医保基金的历史欠库，使导致大量个人缴纳的医保金被挂账处理，从而使医保基金失去了跨期交易的保险功能；同时在人口老龄化下，现有职工缴纳的医保金难以满足其人口老龄化下快速增长的支出，各地医保部门都面临支出性贫困。其二，当前医保基金的支出性贫困，暴露出中国当前医保体系公私失序的乱象，即目前运行的职工医保、城镇医保和农合保等，大都是私人属性的缴费确认制，政府向居民提供的基础性公共医疗保障则基本缺位，从而导致了目前运行的各类医保基金陷入了是保大病还是保小病的乱象。
与此同时，当前医疗服务供给总量严重不足和服务资源配置结构的严重不合理等问题，无疑加剧了医疗资源的紧俏，导致居民看病难、看病贵等问题日益负重。一方面，目前在医疗服务供给体系整体趋紧下，大量医疗资源以构建星级服务设施而配置到具有公费医疗的群体，导致了一些拥有公费医疗的群体长期浪费性地占用大量稀缺性的医疗资源，而普通医保或自费患者则因医疗资源紧张而陷入看病难、看病贵的煎熬之中。另一方面，政府公共卫生投入倾向于补砖头的硬件投入，导致大量有限的公共卫生预算支出，不仅未能直接变成医疗服务供给缓解居民的看病难，相反国有医疗服务机构的低效和预算软约束，导致了居民看病贵。
因此，当前缓解看病难、看病贵问题，需加快推进医疗体系的市场化改革，推进公立医院的股份制和市场化改革，打破私人部门投资医疗机构的制度性障碍，并且，政府的公共卫生收入实行补需方而非补供方改革，构建公平透明的医疗市场竞争秩序。同时，加快医保体制改革，构建激励相容的多层次医保体系，即政府基础性公共卫生保障基金为基础，职工医保和商业医保等为主导的公私明确的医保服务体系。如政府基于税收等为全民提供基础性的公共卫生医疗保险，以采取补人头的支付模式，为居民提供基础性公共医疗保障服务。具体为：居民自由选择社区医疗服务机构并签订长期医疗服务合同，政府根据该合同向医疗服务机构提供定额、定期的资金。由于政府向医疗服务机构提供的是定额、定期的服务资金，一旦该医疗机构因重诊率过高而增加医疗费用，将只能由自己承担。同时，居民可参与职工医保和商业大病医保等，提高自身的医保水平。
显然，公私清晰的医保福利体系，将有助于推进医疗服务机构的社会分工，即以政府公共卫生保障基金支付的小病医疗服务分散在社区医疗机构就诊，而以职工医保和商业医保支付的大病集中在大医院，从而避免医疗资源浪费性使用，解决居民看病难、看病贵。
9. 什么是医保总额预付
医改“十二五”规划提出，要通过改革医保支付手段，加大医保机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任。对医院进行预算精确化管理，探索总额预付制是改革的大方向。如何在总额预付制的探索中，充分考虑中国国情，趋利避害，是制度设计的重要环节。正确认识“总额预付制”总额预付制是指在一定医疗保障制度下，付费方根据服务人群或者覆盖的地理区域，经过测算向医疗服务提供机构支付一揽子费用的方法。实际上有多种应用方式。可以是整个的系统，如英国将其应用于整个NHS系统；可以是地区范围，如加拿大和中国台湾；也可以是一个独立系统，如美国将其应用于退伍军人系统；可以在一个医疗机构。在国外，医保不仅可以支付给医院，也会直接支付给医生。因为国外是个体行医制度，而且医保所支付的对象往往不是指单个的医生，更多的是指一个医生团体，他们内部会有约定俗成的协商分配制度，支付到医生头上的额度与其实际服务的额度不会差距太大。总额预付制在实际操作中也不是简单地给一个定额。根据一定的情况，可能是预支付一部分，然后根据服务需要和工作进度，定期预付一定数额，到一定期限（通常是一年）再进行结算。实际上，结算时也有多种情况，有的是固定的，不管实际发生额，超支不补，结余留用。还有的根据实际发生额，对超出部分进行合理分担，对余额酌情收回一部分。也有的是对预算的资金数额，划分可变的和固定的条目。对于可变的条目，如果出现超支，资金提供者仍然会提供额外的资金；对于固定的条目，如果出现超支，服务提供者要承担额外的资金。总额预付制仅是多种支付手段的一种，因此，它不可能作为唯一的支付手段，而往往根据服务提供者和服务对象的情况同其他支付方式结合起来，综合运用。制度设计应趋利避害总额预付制是利弊特点都很突出的结算办法。简单说，总额预付是把“双刃剑”，其优势在控费方面最为显著，但是局限性也显而易见。因为这种控费压力向下传导，在医疗机构和医生同患者的博弈中，弱势的一方永远是患者。因此，要理性分析实施总额预付制所需要的条件，应从以下方面考虑：一是要有基础数据和历史数据，做科学测算，这是实施总额预付的基础条件。二是对服务的质和量要有保障。实施总额预付制必须对诊疗标准有很好的把握，对一个疾病的诊治要有统一的标准，否则总额预付就成为儿戏了。国外医疗机构往往是与一个地区，一定的居民和患者进行绑定，而我们医疗机构的服务量很难把握。如果对量没有很好的控制，总额预付也很难取得应有的效果。三是病种结构问题。要保证对各类患者都要公平对待，不能挑肥拣瘦，否则就会带来医院或者医生选病人，拒收疑难重症或拒收有医保患者的情况。所以，质、量和病种结构如果没有很好把握，总额预付制就容易跑偏。由此可见，总额预付制是一项对基础管理要求很高的管理制度，不能草率实施。对基础管理要求很高一是要对管理基础进行评估，对管理现状进行分析和评价。需要分析总额预付制运行的条件，对医疗机构服务的“质”、“量”、“病种结构”进行及时、有效的把握和监测，看其具不具备实施条件。实施总额预付，对医院的诊疗规范、相关配套措施都提出了比较高的要求。要实行总额预付制，没有好的管理基础是没法做的。二是寻求“医”、“患”、“保”三方利益的平衡机制。总额预付制最理想的结合点就是医院方面既能把不合理医疗费用挤出，又能保障合理需求。对患者而言，保障合理就医就是重点，在费用约束不够的条件下，可能被过度治疗；实施了总额预付制之后，合理治疗可能受到抑制。对于保方而言，通过总额预付制，把不合理的费用增长控制住，避免浪费，就达到了目的。如果找到这种结合点，总额预付就有了合理可行的基础。三是确保配套措施的实施。总额预付制是对综合管理要求比较高的一种付费方式。如果是按病种付费，只要管好医院端就可以了，而总额预付制就不仅涉及医院，而是对供需双方的情况都要了解和监测得很清楚。比如，为了避免医疗机构推诿病人，对医院的转院率、住院率、病人病种结构等都要有配套指标要求，从质量方面来讲还要求有完善临床路径和诊疗规范等与之配套。四是总额预付不是简单地把总额确定就完了，而是从确定总额，到执行，再到评估反馈是一个连续的过程。如果没有很好的实施监控，一年的定额半年就花光了，追加不行，不追加也不行，势必造成矛盾，引起连锁反应。因此，实施全过程的监控是必不可少的。五是总额预付制是一种支付办法，但不能单独应用，还要和其他付费方式相结合，在不同情况的地区实行不同的支付组合方式。（作者单位：中国人民大学医改研究中心）
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