医保基金管理督查

『壹』 天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法的天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法

第四条 市人力社保部门应当按照国家和本市有关规定，遵循区域布局合理、医疗质量择优的原则确定医保定点服务机构（包括定点医疗机构和定点零售药店，下同）。
第五条 医保经办机构与定点服务机构应当按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务协议，建立医疗费用结算关系。医保服务协议应当明确下列内容：
（一）协议双方法人基本情况；
（二）定点医疗机构和医保经办机构服务范围；
（三）医保基金结算方式和结算标准；
（四）协议双方不能履行服务协议应当承担的责任；
（五）协议中止、解除、终止的条件；
（六）协议有效期限；
（七）应当约定的其他内容。
第六条 定点医疗机构应当具备下列条件：
（一）具有医疗机构执业许可证，中国人民解放军、武装警察部队所属医疗机构应当具有军队单位对外有偿服务许可证和有偿收费许可证；
（二）符合医疗机构评审标准；
（三）严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）、《医疗机构管理条例实施细则》（卫生部令第35号）、《药品流通监督管理办法》（国家食品药品监管局令第26号）等法律法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
（四）严格执行国家和本市价格主管部门规定的医疗服务和药品的价格政策。
第七条 属于公共卫生服务体系的城乡社区（村）卫生站（室）实行医保定点管理，其人员、财务、票据、药品、信息化系统等应当纳入医疗卫生服务一体化管理。
第八条 定点零售药店应当具备下列条件：
（一）持有药品经营企业许可证和营业执照；
（二）严格执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规；
（三）能够保证医保用药的质量和品种，为参保人员提供合理用药咨询服务；
（四）严格执行国家和本市价格主管部门规定的药品价格政策；
（五）具备及时为参保人员提供处方外配服务的能力；
（六）具备与药品零售调剂业务相适应的药学专业技术人员，保证营业时间内至少有1名药师在岗。
第九条 申请成为定点服务机构的医疗机构和零售药店应当向所在区县人力社保部门提交必要的证明和相关材料。初步审查合格的，由市人力社保部门进行公示考察。公示考察期为6个月，公示考察期内按照定点服务机构的要求进行管理，但不与医保经办机构发生费用结算关系。
第十条 考察的主要内容包括：
（一）与医保定点管理相适应的内部管理制度的建立和落实情况；
（二）医保管理机构建设或医保管理人员配备情况；
（三）医保信息化系统建设情况，包括医院管理系统、药店管理系统、联网结算准备情况等；
（四）所属工作人员对医保政策及相关规定掌握情况；
（五）医疗服务质量情况；
（六）医疗费用数量、结构及药品销售情况；
（七）医疗服务资源实际利用情况；
（八）患者满意率测评情况。
第十一条 公示考察期满后，市人力社保部门组织医保政策、经办、信息化等方面专家和参保患者代表进行验收，对验收合格的，颁发定点服务机构证书，同时向社会公布。
第十二条 定点服务机构证书有效期为3年，期满前3个月内办理续期手续；未办理续期手续的，期满后定点服务机构证书自动失效。
第十三条 定点服务机构的合并、分立或机构名称、地址、法定代表人、单位类别、诊疗科目、服务对象、机构等级等情况经市卫生、药品监管等部门批准变更的，定点服务机构应当携带有关批准文件，及时到市人力社保部门重新办理资格审核手续，市人力社保部门应当于10个工作日内审核完毕。
第十四条 市人力社保、卫生、药品监管等部门每年向社会公布定点医疗机构、定点零售药店和医保服务医师（药师）名录。 第十五条 定点医疗机构应当按照规定的服务范围为参保人员提供医药卫生服务，实行计算机实时联网管理，并严格执行国家和本市医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准等有关规定。定点医疗机构应当严格执行本市有关医疗机构手术分级管理规范，对超出卫生部门审批准入的，医保基金不予支付。
第十六条 定点医疗机构应当诚信履行与医保经办机构协议约定的内容。医保服务协议履行期间，定点医疗机构及其工作人员不得有下列行为：
（一）将未参保人员的医疗费用纳入医保基金支付；
（二）利用参保人员医保凭证，通过编造就诊记录等非法手段，骗取医保资金；
（三）将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院以及伪造、变造病历；
（四）将不符合门诊特殊病登记条件的，通过伪造、编造相关证明等手段登记为门诊特殊病并给予治疗，骗取医保资金；
（五）伪造、变造、虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据，不按规定时限销毁票据；
（六）转借POS机（医保费用信息化结算终端）给非定点单位或个人使用；
（七）重复收费、分解收费；
（八）聘用非卫生技术人员行医，将科室出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构开展诊疗活动；
（九）将未经备案的医师为参保人员服务发生的医疗费用套用备案医师名义申报，骗取医保资金；
（十）以天津市医保定点服务机构名义做广告；
（十一）违反《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规的行为；
（十二）其他造成医保资金损失的行为。
第十七条 定点医疗机构有本办法第十六条规定行为之一的，经市人力社保部门认定，医保经办机构可以依据情节轻重中止医保服务协议，中止期为3个月以上12个月以下，并追回骗取的医保资金。协议中止期间，定点医疗机构应当整改。情节严重的，由医保经办机构解除协议。协议中止期间未整改或整改不合格的，或有其他特别严重情节的，市人力社保、卫生、药品监管部门可以不再将其列入定点医疗机构名录。
第十八条 实行定点医疗机构诚信等级管理，具体办法按照有关规定执行。 第十九条 纳入医保定点管理的零售药店应当诚信履行与医保经办机构协议约定的内容。医保服务协议履行期间，定点零售药店及其工作人员不得有下列行为：
（一）不按外购处方明确的品种、规格、剂型、剂量出售药品；
（二）编造、变造外购处方，骗取医保资金；
（三）将非医保支付的药品或其他物品替换为医保支付的药品出售，骗取医保资金；
（四）将未参保人员药品费以参保人员名义申报，骗取医保资金；
（五）利用参保人员医保凭证，通过编造购药记录等非法手段，骗取医保资金；
（六）伪造、变造、虚开、买卖、转让定点零售药店专用票据，不按规定时限销毁票据；
（七）编造、变造票据及药品费明细等医保有关材料，骗取医保资金；
（八）药品的实际金额与票据、申报金额不符，处方日期与票据日期不符且超过3天以上（特殊情况须有医师说明）；
（九）将未经备案的药师为参保人员服务发生的药品费套用备案药师名义申报，骗取医保资金；
（十）将定点零售药店出租或承包给非定点零售药店；
（十一）以天津市医保定点服务机构名义做广告；
（十二）违反《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规的行为；
（十三）其他造成医保资金损失的行为。
第二十条 定点零售药店有本办法第十九条规定行为之一的，经市人力社保部门认定，医保经办机构可以依据情节轻重中止医保服务协议，中止期为3个月以上12个月以下，并追回骗取的医保资金。协议中止期间，定点零售药店应当整改。情节严重的，由医保经办机构解除协议。协议中止期间未整改或整改不合格的，或有其他特别严重情节的，市人力社保、卫生、药品监管部门可以不再将其列入定点零售药店名录。
第二十一条 实行定点零售药店诚信等级管理，具体办法按照有关规定执行。 第二十二条 定点服务机构执业医师（药师）应当严格执行医保政策规定，自觉规范诊疗和医保药品购销行为，认真履行医保诚信义务。
第二十三条 定点服务机构执业医师（药师）应当诚信履行职责，不得有下列行为：
（一）编造医疗文书或医学证明；
（二）不核实患者医保身份；
（三）不经参保患者或其家属同意，使用非医保支付的药品和检查、治疗项目；
（四）将医保药品目录外的药品或其他物品等篡改为医保药品目录内的药品；
（五）将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付的项目；
（六）以为参保患者治疗为名开具药品处方或购药凭证，串通参保患者不取药而兑换现金或有价证券；
（七）开具虚假处方，虚报基本医疗、生育保险有关材料；
（八）不按病情随意使用贵重药品和大型检查等诊疗措施；
（九）故意分解处方、超量开药、重复开药；
（十）其他造成医保资金损失的行为。
第二十四条 定点服务机构执业医师（药师）有本办法第二十三条规定行为之一、情节严重的，医保经办机构可以随时终止其为参保人员提供医疗服务的资格，追回骗取的医保资金，限期整改。情节特别严重的，可以不再列入医保服务医师（药师）名录。
第二十五条 医保诚信督察管理机构应当每年对定点服务机构执业医师（药师）履行医保诚信服务协议情况进行评估，评估结果纳入定点服务机构诚信等级评定内容。对评估不合格的，不列入下一年度医保服务医师（药师）名录。 第二十六条 参保人员应当履行诚信义务，自觉接受监督管理。
第二十七条 参保人员就医、购药不得有下列行为：
（一）冒用他人医保凭证看病购药；
（二）将本人的医保凭证借给他人使用；
（三）隐瞒、编造病史，篡改诊疗凭证；
（四）参保人员与定点服务机构执业医师（药师）共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医保待遇；
（五）违规向定点医疗机构或定点零售药店提供医保凭证；
（六）转卖通过医保资金报销的药品，谋取不正当利益，造成医保资金损失；
（七）其他造成医保资金损失的行为。
经查证属实，参保人员有上述行为之一的，医保经办机构应当追回骗取的医保资金，并停止其刷卡报销，改为全额垫付报销。
第二十八条 医保诚信督察管理机构通过医保信息网络监控系统、举报和经办等途径，掌握参保人员执行医保政策的情况。 第二十九条 医保经办机构应当按照本市医保经办管理的有关规定模范履行医保服务协议，公开经办程序，审核支付医疗费用，全面履行经办职责。
第三十条 医保诚信督察管理机构应当对医保经办机构履行职责情况进行监督检查，主要包括医保政策执行、医保服务协议履行、信息化系统建设与管理、医保结算管理、医保服务等内容。
第三十一条 医保经办机构违反医保服务协议以及不履行职责的，由市人力社保部门责令其改正，并可追究其行政责任。 第三十二条 市和区县的医保诚信督察管理机构，具体负责协调并组织对定点服务机构、执业医师（药师）、参保人员的诚信督察工作。市医保诚信督察管理机构负责全市定点服务机构及其执业医师（药师）、参保人员和医保经办机构执行医保政策情况的监督管理。区县医保诚信督察管理机构负责本行政区域内的一、二级定点医疗机构和定点零售药店及其执业医师（药师）、参保人员执行医保政策情况的监督管理，并接受市医保诚信督察管理机构指导和监督。
第三十三条 加强信息网络监控。建立医保费用实时监控系统，重点监控参保人员就医和定点医疗机构执业医师的诊疗行为，特别要对就诊次数、用药种类和数量、次均费用、医学检查等指标发生情况进行在线监管。
第三十四条 医保诚信督察管理机构设立举报信箱，公开举报电话，畅通社会监督途径。对查处违反医保法规政策的重大案件提供主要线索和证据的举报人，给予现金奖励，并严格为举报人保密。
第三十五条 医保诚信督察管理机构定期公开定点服务机构及其执业医师（药师）医保服务指标情况、诚信等级评定情况。 第三十六条 定点服务机构和医保经办机构在履行医保服务协议过程中发生争议的，可以向天津市基本医疗保险结算争议调处委员会申请调处。
第三十七条 医保服务协议争议调处按照相关规定办理。 第三十八条 中国人民解放军、武装警察部队及中央驻津单位所属医疗机构参照本办法执行。
天津市人力资源和社会保障局
天津市卫生局
天津市财政局
天津市食品药品监督管理局
天津市发展和改革委员会
二○一○年四月二十三日

『贰』 医保监督检查过程中出现的问题有哪些

医疗保险不同的是在不同的地区，但页面没有相差太多，要看具体的地方法规，这可以参考以下
看看（二○○○年十月二十零日上海人民政府颁布第92号法令） BR />第一条（目的和依据）

为了保障职工基本医疗需求，根据“上海贯彻国务院关于建立基本医疗保险制度，城镇职工of> 的实施方案第一章，“制定。文章

（适用范围）

这种方式适用于本市市区范围内的企业，机关，事业单位，团体和民办非必要的社会企业（以下简称用人单位）及其职工医疗保险和相关的管理活动。

术语雇员，包括在职职工，退休人员和其他保险。文章

（管理）

上海医疗保险局（以下简称医疗保险）是城市的基本医疗保险，基本医疗保险，城市是负责统一管理的行政主管部门。区，县医疗保险办公室（以下简称区，县医疗保险办公室）负责其管辖范围内的基本医疗保险的管理。

市卫生，劳动和社会保障，财政，审计，药品监督，民政等部门按照各自的职责，协同工作要做，基本医疗保险管理。

负责医疗保险工作的集合城市的社会保险经办机构。

上海医疗保险服务管理中心（以下简称医疗中心）是本市医疗保险经办机构负责结算的医疗费用，以及资助基本医疗保险个人账户（以下简称个人医疗帐户）的管理。

第二章登记及付款

文章（注册）

用人单位按照市医保局的规定，并指定了社会保险经办机构办理基本医疗保险登记;新成立的用人单位之间应当自成立之基本医疗保险手柄登记手续之日起30天。

用人单位依法终止或者基本医疗保险事件的登记发生变化，则它必须在相关情况，注销或变更登记原登记机关之日起30天。

社会保险经办机构在本节的两个段落，前处理的程序应按照审计市医保局的要求进行，并根据用人单位及时，变更登记登记或者注销登记通知市医疗保险。

文章（职工缴费基数和缴费率的计算方法）

我去年月平均工资在职职工的基本工资。去年我在过去一年中的平均月工资就业的300％全市职工月平均工资，则超出部分不计入缴费基数;低于上一年，在一年多的作为缴费基数全市职工月平均工资的60％，服务60％，全市职工月平均工资。

个人服务工作者应当按照缴费基数的2％的比例缴纳基本医疗保险费。退休个人不缴纳基本医疗保险费。

文章（用于计算和支付比例的雇主缴费基数）

雇主的缴费基数员工的基本工资的单位和。

用人单位应当支付基地的比例缴纳基本医疗保险费的10％，根据自己的缴费基数工资的地方附加医疗保险的2％。

第七条（医疗保险费收取通道）医疗保险费。

第八条（收集管理）

雇主和在职职工缴纳的计算，付款程序的数量，和争议处理的收集，按照社会保险费征缴管理的有关规定执行。

第三章个人医疗帐户，统筹基金和附加基金

第九条（基本医疗保险基金）

由统筹基金和个人医疗账户基本医疗保险基金构成。

用人单位缴纳基本医疗保险，除了方式第11.2条，第三段是包含在个人医疗账户，其余进入统筹基金。

第十条（建立个人健康帐户）市医疗中心，个人医疗账户应建立员工。

11（计入个人医疗账户资金）

支付的服务人员都纳入基本医疗保险我所有的个人健康帐户。

用人单位缴纳基本医疗保险费，按照在职职工的下列比例计入个人医疗账户：

（一）34，0.5上年％岁以下按职工平均工资在城市;

（二）35至44岁，根据上一年度工在城市的平均工资的百分之一;

（三）45岁退休，按照上一年度，工资一般城市工人的1.5％。

用人单位缴纳基本医疗保险费，按照退休人员纳入个人医疗账户的比例如下：

（一）退休至74岁，根据上一年度职工年平均工资全市4％; 4.5％

（二）超过75年，根据上一年度职工年全市职工平均工资。

12（个人健康账户资金停止计入）

员工应不间断地支付缴纳基本医疗保险或享受基本养老保险待遇，停止这种做法第十一条两种型号都包括在资金或第三段。

第十三条（使用个人医疗账户和计息基金）

归个人所有的个人健康账户资金，可使用多年结转和继承的法律。

个人医疗账户和基金中的基金都包含在历年分为盈余资金。

个人医疗账户基金，按照有关规定计息，并计入个人医疗帐户。

第十四条（访问个人健康账户资金）

工作人员可以查询和支出计算在内，市医保局，县，市医疗保险我有个人医疗保险中心在资本账户应该是工作人员查询方便。

15（额外资金）

如果雇主支付额外的医疗保险，都包括在地方附加医疗保险基金（以下简称为额外的资金）。

16（定点医疗机构和定点零售药店的定义）

术语定点医疗机构，并指经卫生行政部门允许练习和复习，由市医疗保险后，医疗机构允许建立基本医疗保险结算关系。

定点零售药店的期限，是批准药品监督管理部门的业务的资格并经过市医疗保险审核结算获准设立基本医疗保险药品零售企业之间的关系。

第十七条（定点医疗机构，定点零售药店和服务要求）

指定的定点零售药店应为工人提供服务的医疗机构，并按照基本医疗保险，医疗服务和药品标准应用的治疗方案范围和支付医疗费用结算。

18（诊疗项目，医疗服务设施，用药和支付标准范围）

城市诊疗项目基本医疗保险，医疗服务和药物的范围和支付标准的，市医疗保险与相关部门共同按照国家法规。

第十九条（职工医疗和制药）

工人可以到定点医疗机构全市就医之内。

工人配药医疗机构，也可以按照定点零售药店配药的规定。

居住或工作在其他省份，以及在城市以外的急救人员，你可以去当地的医疗机构。

第20条（健康保险证）

职工定点医疗机构在城市，当定点零售药店配药，须出示医疗保险证明。

定点医疗机构，定点零售药店或医疗保险证书的工人应该是验证。

任何个人不得冒用，伪造，涂改，出借医疗保险凭证。章

支付医疗费第21条（职工享受基本医疗保险条件）

雇主和雇员缴纳的医疗保险费按照规定，劳动者享有基本医疗保险待遇;不缴纳医疗保险费，劳动者不能享受基本医疗保险待遇。

雇主的健康保险申请缓缴按照核准缓缴期间的有关规定，职工不停止享受基本医疗保险待遇。

缴纳医疗保险费没有雇主及雇员支付，全额支付医疗保险后，职工可继续享受基本医疗保险待遇。

雇主和职工缴纳医疗保险费的年限（含视同缴费期）累积超过15年，工作人员可以在退休后享受基本医疗保险待遇。视同缴费期限由市政府医疗保险分别计算。 享受基本医疗保险待遇按照有关规定，退休人员，没有这一部分的限制。

第22条（紧急医疗服务人员门诊费用）

门诊急诊医疗服务工作者，或到定点零售药店配药发生的事情，除了第24条，收费第25条外，其个人医疗账户的规定资金。按下列规定（不包括定点零售药店配药发生的费用）不足部分支付：

（一）生于1955年12月31日，31日2000年12月参加工作，由个人先10％支付一年的工人在城市的平均工资，医疗费的一部分超出的额外资金的70％由在职职工自负支付其余部分。

（二）1956年1月1日至1965年12月31日诞生于2000年12月31日前参加工作，上年度支付的职工个人在全市10％的平均工资，超过根据基金额外60％支付部分医疗费用，其余由承担在职职工。

（3）出生1966年1月1日之后，2000年12月31日参加工作的，由个人第一年支付的职工在城市平均工资的10％，从附加多余的医疗费用基金支付50％，由在职职工承担的休息。

（4）2001年1月1日，工作后的新学员，由在职职工个人自负。

第23条（紧急门诊退休人员的医疗费用）

退休人员医疗诊所或急诊室，除了第24条，在定点零售药店配药外发生费用的第26条，其个人医疗的规定账户资金。按下列规定（不包括定点零售药店配药发生的费用）不足部分支付：

（一）2000年12月31日已经退休手续，第一个人支付工人的第一年全市2％平均工资水平的紧急门诊医疗机构，从额外资金支付90％的多余的医疗费用;在二级医疗机构门诊急诊护理，医疗费用超过额外的资金来支付85％的部分;在三级紧急门诊医疗机构和医疗保健费用超过了一些额外的资金，以支付80％;剩下由退休人员承担。

（二）生于1955年12月31日，工作2000年12月31日及2001年1月1日以后退休手续，第一个人缴纳上年度职工在全市5％的平均工资，在紧急门诊医疗机构，从额外资金过剩的医疗费用支付85％;紧急诊所在二级医疗机构，从更多的资金来支付80％的额外医疗费用;在三级医疗门诊急诊，从额外资金过剩的医疗费用支付75％;剩下由退休人员承担。

（3）1956年1月1日至1965年12月31日出生，2000年12月31日，2001年1月1日以后的工作退休手续，第一个人缴纳上年度平均工资的5％工在城市，在紧急门诊医疗机构，从更多的资金来支付70％的额外医疗费用的水平;在二级医疗机构门诊急诊支付，由基金65％的额外多余的医疗费用; ，在三级医疗机构，从更多的资金来支付60％的额外医疗费用门诊急诊退休人员的休息自负。

（4）出生1966年1月1日以后，参加工作2000年12月31日及2001年1月1日以后退休手续，第一个人缴纳上一年度职工的平均工资在全市5％在紧急门诊医疗机构，从额外资金过剩的医疗费用支付55％;紧急诊所在二级医疗机构，从更多的资金来支付50％的额外医疗费用;在三级医疗门诊急诊，从额外资金过剩的医疗费用支付45％;剩下由退休人员承担。

（5）2001年1月1日以后的工作和处理程序，第一个人支付第一年的工人在城市平均工资的10％，在急诊门诊医疗机构的水平，超过部分退休后根据基金的额外55％支付的医疗费用;在二级医疗机构门诊急诊，从额外资金过剩的医疗费用支付50％; ，在三级医疗机构，由另外的资金的45％支付额外医疗费用门诊急诊剩下由退休人员承担。

第24条（门诊疾病和家庭病床医疗费用）

严重的尿毒症工人在门诊透析，医疗费用癌症化疗和放射治疗（以下统称门诊内科疾病）发生后，服务人员通过集中资金来支付85％;退休人员支付的统筹基金的92％。历年由缺工的部分缴纳的资金，个人医疗账户余额，其余自负。

家庭病床医疗费用发生的职工支付80％的统筹基金，以及缺乏工人，多年来深受资金的个人医疗账户余额支付部分，其余自负。

第25条（住院，为在职职工急诊医疗费用）

服务人员在医院急诊科或住院观察的由统筹所发生的基金支付的医疗费用，让起付标准。起付标准上年同期10％的工人在这个城市的平均工资。

1年住院或急诊观察发生的住院医疗费用累计超过起付标准的部分，要统筹基金的85％之内的在职职工。

起付标准的医疗费用以下在职职工的发生，由个人医疗账户余额超过通过汇集资金，由在职职工承担差额的剩余部分后，支付医疗费资助的年度支付。

由（住院，退休人员的急诊医疗费用）

退休人员住院治疗或急诊观察发生后，位于起付标准统筹基金支付的医疗费用第26条。 2000年12月31日退休起付标准去年工在城市平均工资的5％;参加2000年12月31日，2001年的工作，已退休的1月1日以后，起付标准为工在城市的前8％的年平均工资;二零零一年一月一日后继续工作，并在退休以后，起付标准上年同期的10％的城市平均工资。一年住院或急诊观察发生的住院医疗费用累计超过由统筹基金的92％支付起付标准部分的内

退休人员。起付标准以下

退休人员医疗保健费用和统筹基金的其余部分，由基金的个人医疗账户余额多年来付出后所发生的医疗费用，不足之数承担的退休人员。

第27条（统筹基金和超过最高支付费用）

最高支付限额，统筹基金，去年的四倍，工人在城市的平均工资。 1年住院内的员工，在观察急诊住院起付标准观察会发生什么了医疗费用，以及重病或家庭病床的门诊医疗费用，在不到最高支付限额由依照本办法支付第24条统筹基金第25条支付第26条。

统筹基金以上最高支付限额由一个额外的80％的基金支付的医疗费用，其余由员工自负。

第28条（医疗费用支付的特殊疾病部分）职工，计划生育手术及其后遗症发生的基本医疗保险，医院门诊急诊，急救的规定发生在医院接受观察部门的医疗费用，支付全部由统筹基金支付。

工人因工伤，职业病住院或急诊医疗费用留院观察发生的起付标准以上统筹基金，费用超过整个基金的一部分支付50％，医疗急救的休息和相关按照国家和城市的有关规定，门诊费用由用人单位承担。

第29条（不支付情形）

有下列情形之一的，集中资金，更多的资金，而不是个人医疗账户资金支付：

（一）在非定点医疗机构工作人员，药品和非定点零售药店配药发生的医疗费用;

（2）或分配处理时不符合基本医疗保险，医疗服务和设施，其他情形（4）国家和本市规定所发生的医疗工作者;支付标准的医疗费用;医疗费用

（三）因自杀，自残，打架斗殴，吸毒，如医疗纠纷或事故发生的工人。医疗费用第六章

解决第30条（计费的医疗费用和账户划扣）

当符合基本医疗保险规定的医疗费用发生的医疗或医药工作者，工人按照下列规定健康保险证：

（一）是汇集资金，由定点医疗机构支付额外资金，应当如实核算;

（二）支付或指定的定点零售药店应划扣个人医疗账户工人医疗机构个人医疗账户资金，缺乏资金支付个人医疗账户的，应当计入员工。

定点零售药店或医疗工作者配药定点医疗机构发生的不符合基本医疗保险规定的医疗费用，应当计入员工。

第31条（医疗费用申报结算）

定点医疗机构，定点零售药店干脆从员工中扣除个人医疗帐户的医疗费用，每月向指定的区，县医疗保险办公室结算。

定点医疗机构，占基金属于统筹额外资金，以支付每月的医药费到指定的区，县医保办结算。

职工统筹基金可能已根据本办法第19（3）条规定，医疗开支占额外的资金或个人的资金用于支付医疗保健，凭借他们的医疗保险凭证到指定区域，发生县医疗保险办公室结算。

第32条（医疗费用批准并资助）

或者区，县办事处申请医疗保险结算的医疗费用，应当在收到结算日申请的初步审查的10个工作日内，和初审意见报送市医疗保险。

市医保局应当由区，县医疗保险不接受6月10日的初步意见工作日内作出授予付款支付或不审查暂停支付的决定。市医疗保险局决定推迟付款作出准予的决定应当在工资或不支付，并告知相关单位后的90天内作出后。

批准，由市医疗保险的医疗费用，市医疗中心应当自批准之日起七个工作日内的医疗保险基金支出户拨付;经不是由定点医疗机构，定点零售药店或员工自己负担支付的市医疗保险医疗费用。

第33条（结算医疗费用）

市医疗保险可以采取总预付费计费，结算服务，结算服务单位等，与定点医疗机构结算医疗费用。

第34条（申请费用结算的禁止行为）

定点医疗机构，或个人定点零售药店不得伪造，变造帐目，资料，门诊急诊处方，医疗费用单据等不正当手段，结算医疗费用。

第35条（监督）

市医疗保险局，区，县机关应当医保定点医疗机构，定点零售药店结算相关医疗费用进行监督检查被检查的单位应当如实提供记录，处方和医疗史以及与该结算等信息。

第七章法律责任第三十六条（定点医疗机构，定点零售药店违规责任）

指定的定点医疗机构违反了第17条第30条或第34条，零售药店市医保局应当责令改正收回的医疗费用已经支付，并可以处以警告，3000元以上30000元以下的罚款;在严重的情况下可能暂停基本医疗保险结算关系。

第三十七条（个人法律责任的罪行）

违反了20个人（3），第34条，市医疗保险应当责令改正，追回医疗费用已经支付，并可以处以警告，100元以上1000元以下罚款。

第38条（责任保险行政违法行为）

医疗保险管理部门和市保健中心的工作人员滥用职权，玩忽职守，造成医疗保险基金流失，市医保局收回的损失医疗保险基金;构成犯罪的，依法追究刑事责任;不构成犯罪的，依法给予行政处分。

第八章附则第39条（医疗保险基金管理和监督）

基金和额外的资金，统筹管理和监督活动，按照国家和城市执行社会保险基金的有关规定。

基金和额外的资金，统筹年度预算和决算，市医疗保险局与市财政局按要求编制相结合，市人民政府签署后批准。

第40条（其他人的基本医疗保险）

名城名镇名业主和个体经济组织及其雇员，基本医疗保险的自由职业者的具体措施分别。

领取失业保险金，按照国家有关规定基本医疗保险支付期限和城市失业人员。

第41条（特别规定延长员工的工作寿命）

按照国家规定的程序，达到法定退休年龄退休暂时延长员工的工作生活，基本医疗保险在职职工按照执行的规定;之后退休手续，按照同年龄退休人员基本医疗保险规定。

第42条（社会化的过渡期管理）

一年的过渡期限内，从实施这一具体操作办法之日起执行过渡期的基本医疗保险社会化管理城市分开处理。

第43条（生效日期）
本办法自2000年12月1日，市人民政府先前发出的这种做法不一致的，有关条文，以这种方式为准。

『叁』 医保基金管理问题在哪儿

简介：

今天，审计署网站发布了医疗保险基金审计结果称，从审计情况看，有关部门和单位能够认真执行国家政策法规，医保业务经办和基金管理总体规范，但也发现一些管理不规范问题，以及15.78亿元违法违规问题(约占抽查资金金额的0.46%)。

『肆』 按照医保基金管理制度,医保局允许把医保基金借给医院使用吗这样做合理吗

非常不合理，患者能预支医保先看病再交钱吗不足不够的部分吗。

『伍』 医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取哪些措施

医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：

一、进入现场检查；

二、询问有关人员；

三、要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；

四、采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

五、对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

六、聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

七、法律、法规规定的其他措施。

(5)医保基金管理督查扩展阅读

首部医保监管条例发布：

《医疗保障基金使用监督管理条例》于2021年2月19日发布，将于2021年5月1日起实施。该条例是我国首部医保监管条例。

条例首次明确参保人员义务，若个人以骗保为目的，将医保凭证交由他人冒名使用，或重复享受医保待遇等，将暂停其医疗费用联网结算3至12个月，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。同时，条例明确要求，医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

『陆』 您对医保基金监管相关政策措施有哪些意见建议

医保基金监管政策措施应该有三道关设置，基金的收交，交费资金由谁负责管理和支出审核报批。三是监督与督察相配合。这样才能保证医保基金的安全。因为这些钱都是用来看病和救命的，所以国家必须严格管控。谢谢！