医保基金总额管理和项目管理

1. 医保 统筹基金 如何理解

1、医疗保险指通过国家立法，按照强制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。不按时足额缴纳的，不计个人帐户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。以北京市医疗保险缴费比例为例：用人单位每月按照其缴费总基数的10%缴纳，职工按照本人工资的2%+3块钱的大病统筹缴纳。
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。发生保险责任事故需要进行治疗是按比例付保险金。
2、是对于不记入帐户部分的缴费，需要进入统筹基金。统筹基金就是所有单位缴费都统一放到一个公共的基金部分，然后再从这个统一的统筹基金中支出基金给那些需要享受待遇的参保人员。
各险种的统筹基金都是分别管理的，即各险种有各自的统筹基金。

2. 医保支付总额与各基金项之和不相符是什么意思

就是对不上账了，中间存在问题有虚报的内容，

3. 医保基金是什么意思

医疗保险属于我国社会保障五大险种之一，医疗保险基金指通过法律或合同的形式，由参加医疗保险的企事业单位、机关团体或个人在事先确定的比例下，缴纳规定数量的医疗保险费汇集而成的、为被保险人提供基本医疗保障的一种货币资金，医疗保险基金的筹集和管理带有强制性，不以营利为目的。基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和政策，合理筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，组织落实基金的计划、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金的安全。
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4. 医保总额预算管理取得成效

医保总额控制是指针对每个疾病，在申请医保的时候，有各自的一套完善的预算出来的医疗补贴总额。每一个疾病申请医保后，就按统一总额来发放医保补贴！

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5. 什么是医保总额预付

医改“十二五”规划提出，要通过改革医保支付手段，加大医保机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任。对医院进行预算精确化管理，探索总额预付制是改革的大方向。如何在总额预付制的探索中，充分考虑中国国情，趋利避害，是制度设计的重要环节。正确认识“总额预付制”总额预付制是指在一定医疗保障制度下，付费方根据服务人群或者覆盖的地理区域，经过测算向医疗服务提供机构支付一揽子费用的方法。实际上有多种应用方式。可以是整个的系统，如英国将其应用于整个NHS系统；可以是地区范围，如加拿大和中国台湾；也可以是一个独立系统，如美国将其应用于退伍军人系统；可以在一个医疗机构。在国外，医保不仅可以支付给医院，也会直接支付给医生。因为国外是个体行医制度，而且医保所支付的对象往往不是指单个的医生，更多的是指一个医生团体，他们内部会有约定俗成的协商分配制度，支付到医生头上的额度与其实际服务的额度不会差距太大。总额预付制在实际操作中也不是简单地给一个定额。根据一定的情况，可能是预支付一部分，然后根据服务需要和工作进度，定期预付一定数额，到一定期限（通常是一年）再进行结算。实际上，结算时也有多种情况，有的是固定的，不管实际发生额，超支不补，结余留用。还有的根据实际发生额，对超出部分进行合理分担，对余额酌情收回一部分。也有的是对预算的资金数额，划分可变的和固定的条目。对于可变的条目，如果出现超支，资金提供者仍然会提供额外的资金；对于固定的条目，如果出现超支，服务提供者要承担额外的资金。总额预付制仅是多种支付手段的一种，因此，它不可能作为唯一的支付手段，而往往根据服务提供者和服务对象的情况同其他支付方式结合起来，综合运用。制度设计应趋利避害总额预付制是利弊特点都很突出的结算办法。简单说，总额预付是把“双刃剑”，其优势在控费方面最为显著，但是局限性也显而易见。因为这种控费压力向下传导，在医疗机构和医生同患者的博弈中，弱势的一方永远是患者。因此，要理性分析实施总额预付制所需要的条件，应从以下方面考虑：一是要有基础数据和历史数据，做科学测算，这是实施总额预付的基础条件。二是对服务的质和量要有保障。实施总额预付制必须对诊疗标准有很好的把握，对一个疾病的诊治要有统一的标准，否则总额预付就成为儿戏了。国外医疗机构往往是与一个地区，一定的居民和患者进行绑定，而我们医疗机构的服务量很难把握。如果对量没有很好的控制，总额预付也很难取得应有的效果。三是病种结构问题。要保证对各类患者都要公平对待，不能挑肥拣瘦，否则就会带来医院或者医生选病人，拒收疑难重症或拒收有医保患者的情况。所以，质、量和病种结构如果没有很好把握，总额预付制就容易跑偏。由此可见，总额预付制是一项对基础管理要求很高的管理制度，不能草率实施。对基础管理要求很高一是要对管理基础进行评估，对管理现状进行分析和评价。需要分析总额预付制运行的条件，对医疗机构服务的“质”、“量”、“病种结构”进行及时、有效的把握和监测，看其具不具备实施条件。实施总额预付，对医院的诊疗规范、相关配套措施都提出了比较高的要求。要实行总额预付制，没有好的管理基础是没法做的。二是寻求“医”、“患”、“保”三方利益的平衡机制。总额预付制最理想的结合点就是医院方面既能把不合理医疗费用挤出，又能保障合理需求。对患者而言，保障合理就医就是重点，在费用约束不够的条件下，可能被过度治疗；实施了总额预付制之后，合理治疗可能受到抑制。对于保方而言，通过总额预付制，把不合理的费用增长控制住，避免浪费，就达到了目的。如果找到这种结合点，总额预付就有了合理可行的基础。三是确保配套措施的实施。总额预付制是对综合管理要求比较高的一种付费方式。如果是按病种付费，只要管好医院端就可以了，而总额预付制就不仅涉及医院，而是对供需双方的情况都要了解和监测得很清楚。比如，为了避免医疗机构推诿病人，对医院的转院率、住院率、病人病种结构等都要有配套指标要求，从质量方面来讲还要求有完善临床路径和诊疗规范等与之配套。四是总额预付不是简单地把总额确定就完了，而是从确定总额，到执行，再到评估反馈是一个连续的过程。如果没有很好的实施监控，一年的定额半年就花光了，追加不行，不追加也不行，势必造成矛盾，引起连锁反应。因此，实施全过程的监控是必不可少的。五是总额预付制是一种支付办法，但不能单独应用，还要和其他付费方式相结合，在不同情况的地区实行不同的支付组合方式。（作者单位：中国人民大学医改研究中心）

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6. 医保基金管理问题在哪儿

简介：

今天，审计署网站发布了医疗保险基金审计结果称，从审计情况看，有关部门和单位能够认真执行国家政策法规，医保业务经办和基金管理总体规范，但也发现一些管理不规范问题，以及15.78亿元违法违规问题(约占抽查资金金额的0.46%)。

7. 医保基金专户必须由财政管理吗

是的：根据国发〔2016〕3号文件的规定，城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

《国 务 院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）：

（六）统一基金管理。

城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。
结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。

8. 基本医疗保险统筹基金和个人账户基金分开管理有何要求

按规定，统筹基金和个人账户基金一是要分开管理，分别核算，这就要求统筹基金要自求收支平衡，不得挤占个人账户；二是要明确统筹基金和个人账户的各自支付范围，这就要求制定统筹基金的起付标准和最高支付限额，一般个人账户主要用于门诊（小病）医疗费用支出，统筹基金主要用于住院（大病）医疗费用支出；三是要严格限定基本医疗保险医药服务的范围和给付标准，主要内容包括限定基本医疗保险的用药范围，诊疗项目范围和医疗服务设施范围，即超出这个基本医疗保险医药服务范围的医疗费用不在基本医疗保险基金中支付或只能部分支付。

9. 医院医保基金与收入占比管理办法

医院医保提出与瘦弱占比管理办法，忙也是工资半职吧？