大病保险抽查管理办法

❶ 城乡居民大病保险的工作通知

为贯彻落实党的十八届三中全会关于加快推进重特大疾病医疗保险和救助制度建设的要求，根据国家发展改革委等6部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号），现就加快推进城乡居民大病保险工作通知如下。
一、进一步提高思想认识
加快推进城乡居民大病保险工作，有利于健全全民医保体系，筑牢群众看病就医的网底；有利于减轻人民群众大病医疗费用负担，防止因病致贫、因病返贫，促进社会公平正义；有利于创新管理服务方式，发挥商业保险的管理和专业优势；有利于完善分级诊疗服务体系，促进医疗机构提升服务水平。各地方、各部门要充分认识加快推进城乡居民大病保险工作的重要性、紧迫性，周密部署，统筹协调，务求实效。
二、全面推开试点工作
严格贯彻落实《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》要求，2014年全面推开城乡居民大病保险试点工作。已经开展试点的省份要切实抓好有关各项工作，认真组织实施，及时研究解决试点中存在的问题，在总结经验的基础上，逐步扩大实施范围；尚未开展试点的省份，要在2014年6月底前启动试点工作。
三、加强组织领导
各地要加强对推进大病保险工作的组织领导，建立健全由医改办牵头，发展改革、财政、人力资源社会保障、民政、卫生计生、保监等部门参与的协调推进工作机制。各地医改办要加大统筹协调力度，明确工作进度，细化配套措施。尚未制定大病保险工作实施方案的省份，要在2014年5月底前出台有关文件并报国务院医改办和有关主管部门备案。
四、强化政策宣传和培训
各地要采取多种形式做好城乡居民大病保险的宣传和政策解读，使群众真正了解这项政策的实惠，能够“求助有门”。加强对有关主管部门及相关工作人员的培训，使其理解掌握这项政策的内涵实质，全面落实有关政策要求，合理引导社会预期，为加快推进大病保险工作营造良好的社会氛围。
五、加强督促检查和考核评估
各地要加强对大病保险工作的指导和督促检查，做好跟踪分析、监测评价等工作。建立完善以保障水平和参保人员满意度等为主要内容的商业保险机构考核评价办法。国务院医改办将对各地开展城乡居民大病保险工作情况进行考核评估。
六、强化重大问题研究
各地医改办要会同有关部门，加大对合规医疗费用界定、提升统筹层次、完善筹资机制等重大问题的研究力度，及时完善相关政策，健全大病保险制度。各地医改办会同有关部门每年要对大病保险工作进展和运行情况进行总结，年度总结报告报国务院医改办和有关主管部门。
七、强化监管和服务
加强对医疗服务质量和医疗费用的监管，控制不合理医疗行为和费用。加强对商业保险机构的监管，通过日常抽查、建立便捷投诉受理渠道等多种方式，督促其提高服务质量和水平，维护参保人合法权益，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。鼓励商业保险机构利用全国网络优势，为参保人员提供“一站式”即时结算、异地结算等服务，确保群众方便及时得到大病保险补偿。建立大病保险信息通报制度，大病保险筹资标准、待遇水平、年度收支情况等要向社会公开，接受社会监督。
各地在推进城乡居民大病保险工作中遇到的重大问题，要及时向国务院医改办和有关主管部门报告。
八、工作进度
截至2014年年底，大病医保已在27个省开展了392个统筹项目，覆盖人口7亿人。

❷ 保险保万能险重大疾病险检查身体需要检查哪项需要检查什么

买重疾一般都会有一个免体检额度，意思就是多少保额以下，是不需体检，超过就必须要体检。因为每家保险公司的要求不一样，所以不能告知你具体是多少额度。另，如果自身之前生过大病，买保险大的时候一定要如实告知，因为不告知，事后保险公司是不会理赔的，现在时代一直在进步，都是联网的，现在不查你，一旦有问题，查起来就麻烦了。

❸ 淮南矿务局医保办大病医保文件

保险小编帮您解答，更多疑问可在线答疑。

你可以看看下面的文件：关于印发《关于贯彻淮南市基本医疗保险大病、特殊疾病门诊就医购药管理暂行办法>的实施意试行）》的通知2001-6-22发文单位：淮南市医改办发布日期：2001-6-22执行日期：2001-6-22各参保单位、定点医院、定点药店：
关于印发《关于贯彻<淮南市基本医疗保险大病、特殊疾病门诊就医购药管理暂行办法》，现将具体的实施意见（试行）印发给你们，请遵照执行。淮南市医改办二○○一年六月二十二日抄报：省医改办市委、市人大、市政府、市政协关于贯彻《淮南市基本医疗保险大病、特殊疾病门诊就医购药管理暂行办法》的实施意见（试行）为贯彻执行《淮南市基本医疗保险大病、特殊疾病门诊就医购药管理暂行办法》淮府[2001）14号（以下简称《暂行办法》），现将患有大病、特殊疾病的参保职工门诊就医购药和结算办法，制定实施意见如下：—、适用范围和原则（一）《实施意见》适用于已参加淮南市城镇职工基本医疗保险，按时足额缴纳医疗保险费并经本人申报，市医疗专家小组鉴定合格，由劳动保障行政部门发给《淮南市基本医疗保险大病、特病门诊医疗证》（以下简称《门诊医疗证》）的参保职工。（二）大病、特殊疾病患者门诊就医实行“三定”原则，即定病种、定药品、定医院。定病种是指《暂行办法》规定的十个病种：定药品是指适用本病种在国家颁发的基本医疗保险药品目录内的药品：定医院是指一个病种只能选择一所定点医院门诊，二个病种可以选择一，所定点医院也可以分病种各选一所定点医院就诊就医购药。“三定”一个参保年度内不得变更。二、门诊就医购药办法（三）各定点医院应根据本院实际，本着简化程序、方便就医、提供优质服务、便于结算管理的原则，制定大病、特病患者就医、购药、登记、结算—套程序，并在显著位置，设置导医流程图，认真做好医保政策、管理办法的宣传解释工作。（四）参保职工在门诊定点医院就诊时，须持本人《基本医疗保险证历》（以下简称证历）和〈门诊医疗》到医保专用窗口挂号，领取专用复式处方和《大病、特病门诊病历》（以下简称门诊病历）方可就医。（五）医生在接诊时，应认真核实患者身份，严格执行大病、特病“三定”规定，对符合本病种疾病的参保职工，其定点门诊医院方可开具与其病种相关的检查、治疗和用药单据，否则应按自费处理。（六）参保职工如持定点医院外配处方到定点零售药店购药时，其外配处方须经医院医保办加盖“医保专用章”方司购药，否则费用自理。（七）《门诊医疗证》限参保职工本人使用，不得转借他人或涂改，如发现违规行为，定点医院应及时通知有关部门将证收回，停止其享受门诊医疗待遇。如有遗失，应及时报告所在单位，由单位统一到市劳动保障行政部门办理补领手续。三、医务审核（八）大病特病的医务审核，以国家制定的《三个目录》及《暂行办法》相关规定为依据，严格执行“定病种、定药品、定医院”规定，认真复核，对违反医疗保险政策规定的医疗费用，统筹基金不予支付。（九）每月初第一周内，定点医院应将相关结算材料报送医保中心审核。结算材料应包括以下内容：淮南市基本医疗保险专用收据、专用处方、费用结算单、费用清单、特检特治申请单、费用汇总表、费用情况登记表。以上大病、特病就医资料都需加盖大病、特病专用章，数据须另行汇总制表。（十）《门诊病历》上必须有详实、规范的病史记录：《证历》上必须如实记录每次发生的符合医保规定的费用。（十一）医院提供的费用明细清单、药品处方等单据，各项收费项目要有明细记录，且有患者或家属签字认可。（十二）医院的诊疗行为应根据患者病情，遵循“合理检查、合理用药”原则，不得滥检查、滥用药，严格控制用药剂量。（十三）医保中心在审核中如发现问题，及时通知医院，医院医保办应在二个：工作日内（节假日顺延）与医保中心医务科联四、统筹基金支付范围、标准及结算办法（十四）大病、特殊疾病患者门诊就医购药费用纳入统筹基金支付医疗费用的范围必须是符合基本医疗保险《三个目录》管理规定的用药、诊疗和服务设施标准及相关规定，超过规定范围的费用统筹基金不予支付。（十五）—个参保年度内，单病种门诊就医购药发生的费用，设定单病种最高限额，超过限额的费用由参保职工个人自付1、冠心病（有心肌梗塞史），年度本病种最高支付限额标准为：3000元。（含自付比例，不含个人起付标准：下同）2、高血压病Ⅲ期3000元。3、糖尿病3000元。4、精神疾病恢复期<有过住院史）1500元5、系统性红斑狼疮3500元。6、帕金森氏综合症2500元。7、再生障碍性贫血4000元。8、恶性肿瘤放、化疗；慢性肾功能不全：器官移植的抗排异三个病种，单病种按基本医疗保险住院医疗费统筹基金最高支付限额标准执行。2001年大病、特病患者门诊医疗费用按《暂行办法》规定，从3月份实施，个人起付标准和单病种最高限额按7个月标准计算。（十六）患大病、特病的参保职工发生的门诊医疗费用，先由个人垫付。2001年度内累计超过个人起付标准后，再按最高限额内实际发生的医疗费用的80％部分由统筹基金支付，20%部分个人自付。结算时，个人自付部分的费用（含个人自费部分）由定点医院收取，属于统筹基金支付的由定点医院与医保中心结算后退还给个人。（十七）享受门诊待遇的参保职工在同一参保年度内发生的门诊医疗费用，可累加计算，按规定结算。（十八）大病、特病门诊医疗费用原则上一个月结算一次。1、在一个月内，大病、特病门诊医疗费用达到3000元以上（含3000元）即可以结算。3000元以内需累计到3000元以上再由其定点医院结帐报送。2、单病种限额不到3000元的，门诊医疗费用达到该病种最高限额后，也予以结算。3、一个人申报两种大特病待遇并获批准的，其起付标准和单病种最高限额分别计算。4、一个参保年度终结了后，不论是否达到最高限额，都应该及时结帐。（十九）享受门诊医疗待遇的参保职工在大病、特病门诊治疗期间，因病情况恶化需住院治疗的，其住院费用按基本医疗保险住院规定执行。参保年度内门诊及住院费用合并计算，超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，享受大额医疗保险。五、档案管理（二十）定点医院必须建：立大病、特病档案管理制度，要逐人建档，专项管理，妥善保管各种相关资料，不得遗失，否则责任由医院承担。（二十一）定点医院应主动配合医保中心做好大病、特病档案抽查、复核等工作。六、其它（二十二）本实施意见有关政策规定在一个参保年度结束后，根据实际情况可予以调整。淮南市医改办

❹ 大病商业保险的条款是否过度要求一年内发现健康检查异常并要求治疗。

因为商业险是健康人才能购买，为的只是预防，不可能你生病了，再去买保险然后报销，就好比你知道一件商品的质量很差，你还会去买吗？

❺ 检查身体可以用大病医疗保险吗报销额度是多少

不能用
大病
医疗保险
。
大病指有可能危及生命的疾病，例如
癌症
，
脑瘤
，
囊肿
等，
检查身体
属于普
体检
，不属于大病医疗保险报销
范围
内。
报销比例：
1.起付线：2014年度城乡居民大病
保险
起付线为1-2万元，分段报销比例为40-80%，各县(市)可根据新农合
基金
承受能力及大病保险运行情况进行动态调整，具体金额由各县(市)确定。
2.大病医疗保险报销
费用
计算公式
大病保险合规可补偿费用=参合患者住院及特慢病
门诊
费用-不合规医疗费用-新农合已补偿费用-原新农合补偿起付线-大病保险起付线。
新农合大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊
慢性病
门诊费用累加计算。
按
病种
付费病种住院患者，新农合已补偿费用=
实际
住院医药费用-患者自付费用。
3.封顶费：根据合作医疗年度基金承受能力，大病保险年度内封顶线由各县(市)视基金承受能力情况确定，下年度可以根据报销和资金情况适当调整。