医疗保障基金的监督管理

1. 如何发挥医疗保障对医疗服务的监督作用

在医疗体制改革中，医疗保障通过对医疗卫生服务的激励、制约和监督，促进医疗机构加强管理，规范医疗服务行为，控制费用不合理增长，引导参保人员合理利用医疗卫生资源，同时也促进社区卫生事业和中医药的健康发展。 一是实行基本医疗保险定点医疗机构管理。主要通过确定定点医疗机构的范围，按年度签订定点医疗服务协议；建立考核评价制度、推行分类管理、健全信息公示和监督管理制度等多项措施，对医疗服务的行为加以制约和引导，以达到保证医疗服务质量，保障参保人员基本医疗需求，控制医疗费用支出的目的。 二是改进和完善费用结算办法。强化医疗保险基金结算办法对保证医疗服务质量、降低医疗服务成本的作用。积极探索实行总额预付、按病种付费、按人头付费等能够反映医疗技术劳务价值、规范诊疗行为、鼓励医疗机构主动降低成本的费用结算办法，提高医疗保障基金对医疗费用偿付的科学性和合理性，提高基金的利用效率。 三是加强和完善参保人员就医引导机制。通过降低起付线、提高报销比例，拉开不同级别定点医疗机构基本医疗保险费用给付档次等措施，引导更多的群众从费用高的大医院转到费用低的社区卫生服务机构就诊，把常见病、多发病解决在基层，有效缓解老百姓看病难、看病贵的问题。 四是建立健全医疗服务监管体系。强化医疗保障“第三方”代表需方利益选机构、选医生、选服务的竞争机制，实施医疗服务的有效监管。医疗保障经办机构代表参保人员集体利益，探索建立与医疗机构等利益相关方谈判确定医疗服务、药品和医用材料给付价格的机制，争取集团购买服务的价格让利，更好的发挥医疗保障第三方对医疗服务的监管和费用控制作用。选择适当的方式公布医疗机构的医疗服务费用，让广大参保人员参与对医疗服务的监督。

2. 如何加强医疗保险基金的坚督管理

城镇职工医疗保险 ， 新型农村合作医疗 ，城镇居民基本医疗保险和城乡医疗救助 如何加强各制度之间衔接？ (一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础 政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。 (二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境 医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。 (三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系 社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。 (四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证 医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。 (五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系 为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。

3. 医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取哪些措施

医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：

一、进入现场检查；

二、询问有关人员；

三、要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；

四、采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

五、对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

六、聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

七、法律、法规规定的其他措施。

(3)医疗保障基金的监督管理扩展阅读

首部医保监管条例发布：

《医疗保障基金使用监督管理条例》于2021年2月19日发布，将于2021年5月1日起实施。该条例是我国首部医保监管条例。

条例首次明确参保人员义务，若个人以骗保为目的，将医保凭证交由他人冒名使用，或重复享受医保待遇等，将暂停其医疗费用联网结算3至12个月，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。同时，条例明确要求，医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

4. 医疗保险基金的财政管理

基本医疗保险基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益，加强基金监管，要从制度入手，抓好五个环节：
一要抓基本医疗保险基金的财政管理，基本医疗保险基金要纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用；
二要抓社会保险经办机构的内部管理，要建立健全预决算制度、财务会计制度和审计制度；
三要抓基本医疗保险基金的安全和完整，社会保险经办机构经费的事业经费不能从基金中提取，由各地财政预算解决；
四要抓基本医疗保险的行政监督和审计，各级劳动保障部门和财政部门要加强对基金的监管，审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计；
五要抓基本医疗保险基金的社会监督，统筹地区要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强社会监督。

5. 现在基本医疗保险实行什么基金管理模式

基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的基金管理模式。

地方补充医疗保险和生育医疗保险实行社会统筹。

基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，严禁挤占挪用。

基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况，不敷使用时，由市财政给予补贴。

6. 什么是医疗保险监督

医疗保险监督是医疗保险管理的重要组成部分，也是医疗保险管理过程中不可缺少的环节。医疗保险监督是指享有监督权的监督主体，通过法定的方式，依据法定的程序对医疗保险系统中各方的行为进行监督和控制的综合管理过程。具体说，是国家政府有关部门及医疗保险监管机构依法对国家、单位和个人缴纳的医疗保险费及医疗保险基金，医疗服务供方和需方行为、参保人及参保单位、医疗保险行政管理机构和经办机构及医疗保险工作人员等进行监督管理，以确保医疗保险市场的规范运行和保险人的正常经营，保护被保险人利益，促使医疗保险事业健康、有序发展的整个过程。医疗保险监督的对象主要是：定点医院、定点药店、参保职工。其中，对定点医院医疗服务的监督最为关键。
转自网络。

7. 医保监管新规来了，将于何时开始实施

2月19日，中国政府网消息，国务院发布《医疗保障基金使用监督管理条例》（下称《条例》，明确了我国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的使用及监管，并自2021年5月1日起施行。

业内人士认为，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻。基金使用监督管理条例的推出可保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益。

(7)医疗保障基金的监督管理扩展阅读

专款专用、不得侵占或挪用

《条例》共计50条具体内容，包括总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则五大方面。

《条例》明确，医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金；定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。

“医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。”《条例》强调。

在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。

参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

8. 社会保障基金监管的行政法规有哪些

社保基金监管包括主体和客体两方面。在收支两条线管理体制下，劳动保障、财政、审计等职能部门是社保基金监管的主体，对不同的监督对象发挥不同的监督作用，社会监督、舆论监督则是对基金监管的有效补充，共同维护基金安全。基金监管的客体，是指依法应当接受基金监管当局监管的机构和个人。社会保险基金监管贯穿于社会保险基金活动的全过程，包括对征缴各项社会保险费、支付各项社会保险待遇和管理各项社会保险结余基金情况的监督检查。
1．社会保险基金征缴的监管。社会保险基金征缴监管主要是监督企业缴费行为，有无少报参保人数，少报工资总额、故意少缴或不缴社会保险费；经办机构征缴的社会保险费是否及时足额缴入收入户管理，有无不入账，搞体外循环或被挤占挪用；收入户资金是否按规定及时足额转入财政专户等。
2．社会保险基金支付的监管。社会保险基金支付监管主要是指对经办机构是否按规定的项目、范围和标准支付基金，有无多头支、少支或不支，有无挪用支出户基金，收益人有无骗取保险金等行为进行监督。社会保险基金支出管理应把握以下原则：一是统筹范围内支付原则。社会保险基金必须是支付给统筹范围内参加社会保险的对象，不得支付未参加统筹的人员。二是专款专用原则。社会保险基金只能用于保障社会保险对象的社会保险待遇，任何地区、部门、单位和个人都不得挪作他用。三是统一I出京则。社会保险基金的支付要严格按照国家政策规定的项目和标准开支，维护国家整体利益，保持各项政策执行的统一性，任何地区、部门和单位不得以任何借口擅自增加支出项目。提高开支标准。四是适度性原则。基金支出既要维持合理的支付水平，满足保险对象最基本的生活和医疗需要，又不能超越生产力发展水平及各方面的承受能力，盲目扩大支付规模，提高待遇水平。
3．社会保险基金结余的监督。结余基金按期划转财政专户后，要根据基金的安全陛、流动性和效益性原则，购买国债和进行短期、中长期存款。任何地区、部门、单位和个人都不得动用结余基金进行其他任何形式的直接或间接投资(养老保险个人账户基金除外)，不得用于平衡财政预算或挪作他用。对结余基金监督主要是指有无挤占挪用基金及非法动用基金。是否按规定及时足额拨^支出户等行为进行监督。
4．社会保险基金财务监督。社会保险基金管理的核心是财务管理。社会保险经办机构在经办社会保险业务中，按照国家社会保险政策、法规，合理组织、筹集、支付、运营社会保险基金，这就形成了社会保险基金的运动，从而构成了基金的财务活动。为了做好社会保险基金财务管理，财政部会同劳动保障部制定了《社会保险基金财务制度》，并于1999年7月1日开始实施，使基金财务管理进一步迈向规范化和制度化。

9. 首部医保监管条例发布，里面都说了什么内容

《医疗保障基金使用监督管理条例》19日发布，将于2021年5月1日起实施。条例首次明确参保人员义务，若个人以骗保为目的，将医保凭证交由他人冒名使用，或重复享受医保待遇等，将暂停其医疗费用联网结算3至12个月，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。同时，条例明确要求，医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。