保險里的醫療保障存在兩個風險點

① 醫療保險包括哪些內容

② 我國現在的醫療保險制度存在的問題

20世紀50年代以來，中國逐步建立了有時代特色的醫療保險體系，並發揮了重大作用。但是隨著經濟的發展，以往醫療保險制度的缺陷也逐漸暴露出來。本文從當前醫療保險制度的弊端入手，分析發生問題的原因，提出加大力度進行醫療保險改革，建設有中國特色的醫療保險制度。

1 中國醫療保險制度情況

我國的職工醫療保險制度建立於20世紀50年代初，包括公費醫療和勞保醫療兩部分。這項制度實施幾十年來，對於保障職工的身體健康、減輕職工的個人和家庭負擔、提高全民族的健康水平等起到了積極作用，促進了經濟發展，維護了社會的穩定，在我國政治經濟和社會生活中曾發揮了重要作用。但隨著改革開放和市場經濟的發展，我國醫療保險制度中存在的弊端也日漸暴露出來。主要表現以下幾個方面:（1）醫療費用國家和企業包得過多，負擔沉重、管理不善、缺乏有效的費用控制機制，造成極大的損失和浪費;（2）醫療保險的覆蓋面窄，服務的社會化程度低，部分職工的基本醫療需求得到滿足與醫療資源浪費的現象並存，公費醫療和勞保醫療制度不統一。由於原有的這套醫療保險制度已經不適應市場經濟發展的要求，甚至阻礙了體制改革的進一步深化。因此，國務院於1998年12月下發了《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》〔國發（1998）44號〕（以下稱《決定》），部署全國范圍內全面推進職工醫療保險制度改革工作，要求在1999年內全國基本建立新的職工基本醫療保險制度。《決定》頒布以來，全國各省市以「低水平、廣覆蓋，雙方負擔，統賬結合」為原則，加緊城鎮職工基本醫療保險體系的建設，取得了重大進展。各省市基本上都根據實際建立起了城鎮職工基本醫療保險的基本框架，成立了社會醫療保險經辦機構（社保基辦），建立了基本醫療保險基金的社會統籌基金和個人賬戶，並由社保基金辦負責審核並選定了定點醫療服務機構和定點葯店，擬定出基本醫療保險葯品目錄、診療項目、醫療服務設施標准及相應的管理辦法等。在基本醫療保險之外，各地還普遍建立了大額醫療費用互助制度，以解決社會統籌基金最高支付限額之上的醫療費用。

2 現行社會醫療保險制度存在的缺陷

在《決定》頒布實施的4年多時間里所取得的成績有目共睹。但是，隨著體制改革的進一步深化，如產業結構的變動、國有企業產權制度改革的深入、戶籍制度管制的松動等，現行社會醫療保險體制存在的一些矛盾和問題也逐漸暴露了出來，主要體現在以下幾個方面。

2.1 公平性問題 盡管公平性是建立社會醫療保險制度需要考慮的首要問題，在《決定》中也體現出了這一點，但由於我國的基本國情和特殊性，這個問題並沒有得到很好解決。首先就總體來看，到目前為止，社會醫療保險覆蓋的人群不足1億，不到總人口的1/12，絕大多數人群尤其是廣大農民沒有醫療保障。盡管我們在農村推行的是與城鎮醫療保險體制不同的合作醫療制度，但由於農民收入、鄉級財政等諸多限制，實施狀況令人擔憂，看病難的問題並沒有得到很好的解決。而且從長遠來看，打破城鄉分割，建立統一的社會保障體系是必然要求。因此，農村的社會醫療保障問題應該納入社會醫療保險體系的總體框架來考慮。其次，單純就城鎮來看，根據《決定》的要求，參保人群的覆蓋范圍為城鎮所有用人單位，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，至於鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加，則由各省、自治區、直轄市自行決定。事實上，各省市在實施中原則上將後者均列入醫療保險計劃中。但是，從實施效果看，由於受企業（包括個人）的支付意願和支付能力所限，實際參保人群覆蓋面有很大的局限性，從而導致一大部分人群的醫療需求毫無保障，願意參保而且有支付能力者主要是政府機關、科研院所等事業單位的職工和效益較好的國有企業、集體企業的在職職工，而民營、三資企業的職工、個體工商戶和城鎮居民、城鎮弱勢群體（包括下崗失業人員、低收入職工、大病、重病和特殊病患者、體弱多病的退休人員）參保率很低，原來享受公費醫療的在讀大、中專院校的學生，享受部分勞保醫療保障待遇的職工直系親屬均未納入現行醫療保險保障范圍，湧入城鎮的大量外來勞務工者也完全沒有醫療保障。由於社會人群參保率低，參保職工年齡結構又趨於老化，這會使保險基金的積累性減弱，並逐漸萎縮:一方面使得保險統籌基金的橫向社會互助互濟性差，不能均衡醫療費用負擔;另一方面也會導致個人賬戶的縱向積累保障作用大大減弱。這既不利於分散醫療風險，又沒有體現出社會醫療保險的共濟性與公平性，同時，也危及了醫療保險體系的可持續發展。

2.2 基金平衡問題 基金平衡是醫療保險體系有效運行的關鍵，也是醫療保險制度可持續發展的前提。就目前來看，全國各省、市、城鎮職工基本醫療保險基金均存在同樣的問題，即基金收支不平衡，社會統籌基金保障程度低，個人賬戶支付能力弱，無法滿足參保人的基本醫療消費需求。

目前的現狀:一方面，由於前述社會人群參保率低、結構老化等原因，基金的積累性在減弱甚至萎縮，而政府並沒有給予基金以財政支持，加之許多單位應參保不參保，無故拖延保費的繳納，漏報、瞞報工資基數來逃避繳費，致使基金的籌資水平很低;另一方面，從實際醫療消費看，即使參加了基本醫療保險，享受基本醫療保險待遇，由於統籌基金起付標准設置的「門檻」過高，超過封頂線以上的高額醫療費用負擔風險大，參保人自負醫療費用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制約機制導致，如醫院亂收費、濫用葯、濫檢查以及葯品生產流通環節虛高定價等問題，一旦患了大病、重病或慢性病，統籌基金和個人賬戶支付就會嚴重不足，且存在較大缺口，參保人不得不用現金支付很高的醫療費用，這給低收入者和體弱多病者帶來難以承受的經濟負擔。

2.3 補充醫療保險問題 社會醫療保險體系包括基本醫療保險和補充醫療保險。我國處於現階段生產力水平低下的情況，基本醫療保險只能是「低水平、廣覆蓋」，而它在保險深度和廣度上的缺口，需要依靠補充醫療保險即商業醫療保險來補充。商業醫療保險靈活便利，自由選擇性強，能夠提高社會醫療保障水平，滿足不同人群、不同層次的需要。而其專業化、市場化的運作機制也可以為基本醫療保險的管理所借鑒，以促進基本醫療保險管理的規范化、科學化。因此，只有將基本醫療保險和商業醫療保險有效銜接，才能使醫療保險體系更加科學和完善。

我國的商業醫療保險起步不久，還存在相當大的發展障礙。集中表現在:（1）醫療改革不到位，相關法律法規不配套;（2）缺乏鼓勵開辦健康醫療保險的政策支持;（3）保險公司自身的專業化經營管理水平有待提高。醫療保險是一項專業性強、技術要求高、管理難度相對較大的業務。由於醫療保險在我國起步較晚，且長期作為從屬業務或附加險來對待，各保險公司在醫療保險方面的經驗和技術普遍缺乏，風險管理和控制水平較低;人才培養不夠，尚未建立起一支專業化人才隊伍;產品創新能力不強，險種單調重復，難以滿足市場的不同要求。

2.4 醫療機構改革問題 我國醫療服務市場目前存在的主要問題，從橫向上來看是行政性壟斷沒有被打破，缺乏公平競爭的環境。政府直接擁有和管理醫療機構，把主要精力放在辦醫院上面，在一定程度上自覺或不自覺地成為公立醫院利益的保護者。這限制了其他產權形式醫療機構的發展，市場因為缺乏競爭而使資源配置效率低下，公立醫療機構利用其壟斷地位片面追求經濟效益，亂收費、濫檢查、濫開葯、服務質量差，直接受害的是普通的醫療服務消費者。從縱向上來看，區域衛生規劃不合理是主要問題。主要表現在衛生資源配置條塊分割，重復建設，結構失衡，資源浪費與短缺並存，運行成本高，總體利用效率低，不能很好地滿足人民群眾的醫療衛生需求。因此，醫療機構亟待改革，醫療衛生資源需要重新整合。

3 建立有中國特色的醫療保險制度

3.1 協調社會經濟發展，科學規劃，加強醫療保險制度的宏觀指導 醫療保險制度作為一項重要的社會政策，所涉及的社會活動范圍非常廣泛，成為與各參保人員不可分離、密切相關的社會活動。因此，需要制定一個既符合社會經濟發展水平，又能滿足人們醫療需求為目標的中、長期醫療保險事業發展規劃，以指導社會發展、協調社會、經濟發展關系，並使之成為人們社會行為的行動指南。通過醫療保險事業規劃，實施為參保者提供與社會經濟發展水平相適應的基本醫療保障，努力實現社會經濟與醫療保險事業相互協調和可持續發展。從長計議，立足長遠，科學、民主地謀劃未來醫療保險事業，正確認識和處理社會經濟發展與 醫療保險事業發展的相互關系，協調社會經濟發展與醫療保險事業的發展規模、速度、比例，確定符合社會經濟發展要求的基金籌集與使用、費用分擔與費用制約機制，准確地把握全局與局部、眼前與長遠、總體與單位等各類規模、速度、比例指標，正確處理國家、集體、個人利益，協調醫療保險管理方、醫療服務提供方、參保人員等各種醫療保險關系，按照社會需要合理分配社會資源，實現資源的合理配置，避免浪費。在動態中求平衡，在平衡中求發展，在發展中求平衡，使醫療保險制度運行處於良性循環中，促進醫療保險事業不斷進步，使更多的社會成員享受到更多的醫療保險所帶來的利益。

3.2 加快醫療保險的立法步伐，構築起醫療保險法律保障醫療保險制度 改革是為了保障全體勞動者的基本醫療需要而由國家強制實施的，具有強制性、互濟性、公平性的特點。因此，為保證其目標的實現，只有通過法律途徑由國家立法實行。醫療保險基金是為參保人員在出現疾病風險時提供資金保障而建立起的一道健康安全網，是全體參保人員的「保命錢」，其作用的發揮意義深遠且重大。而現今其相關立法的不健全、滯後，對危及醫療保險基金安全的行為，相關法規條款針對性不強，處罰力度較弱，甚至於執法處罰無據，難以有效地發揮法律處分的強力作用，以達到懲戒警示的目的。為此，建議盡快將醫療保險列入立法計劃，加快醫療保險法規立法，從而構築起一道醫療保險基金安全的法律保障防線，以保證醫療保險制度的運行，是當前醫療保險工作的緊迫任務。

3.3 加強醫療保險政策動態研究是醫療保險制度改革中科學決策的重要前提 社會經濟的發展、科技的進步與人們健康意識的提高，使人們對醫療的需求不斷提高，舊的醫療保險政策只能適應原有的基本醫療需求，不能解決變化了的客觀情況，甚至為解決以往的矛盾或問題而引起新的問題。影響醫療保險發展變化的關系較多，各種矛盾錯綜復雜，各種原因千差萬別，各種因素相互作用、互為因果，情況較為復雜。醫療保險制度政策研究是為預防在醫療保險制度施行過程中可能出現的新矛盾，及時解決醫療保險制度施行過程中出現的新情況、新問題，是醫療保險制度改革科學決策的重要前提。因此，只有加強醫療保險制度過程管理和動態研究，擇機調整醫療保險政策，以避免或減少因為醫療保險政策滯後而造成的對醫療保險制度及醫療保險基金的沖擊和浪費現象，不斷完善醫療保險制度，才能有效地發揮醫療保險政策作用，才能滿足日益發展變化的醫療需要，保證醫療保險制度的穩步運行。

3.4 開源與節流並舉，重在節流 合理利用醫療保險基金是實施醫療保險可持續發展戰略的重要途徑。新的《醫療事故處理條例》的出台對醫院在醫療安全上的要求更高、更嚴格，必須認真考慮醫療安全，各種新的醫療技術項目的開展、新的診療設備的相繼投入、高新醫用材料的運用，大大降低了醫療風險。因此，作為醫療提供方均希望通過安全使用高新設備減少醫療糾紛，同時，也能為其帶來豐厚的經濟效益。但這樣做卻導致了醫療成本的增加，社會醫療負擔的增加，給醫療保險基金支出造成新的壓力。隨著人口老齡化速度的加快，老年人口所佔參保人群結構比例不斷攀升。醫療保險基金收入並未與醫療保險基金支出增長同步，面臨著醫療保險基金籌集增長困難而醫療需求增長加快的雙重壓力。這不利於醫療保險制度平穩運行和可持續發展，若不加以及時研究和解決，會不可避免地出現卯糧寅食，使醫療保險變成無源之水，無本之木，最終會使整個醫療保險制度改革功虧一簣，失信於民。因此，就目前而言，既要開源也要節流，開源與節流並舉，把節流放在首位，加強醫療費用控制，提高醫療保險基金的使用效率，合理有效地利用醫療保險基金，保證醫療保險可持續發展。

3.5 加強引導，引入競爭，合理配置醫療資源，促進社區醫療機構建設 由於醫療服務市場的特殊性，醫療提供方掌握全部的醫療信息及醫療資源，處於壟斷地位，形成賣方市場，從而容易使市場失靈。僅靠市場機制不能解決資源合理配置及合理利用的問題。因此，為保證醫療服務公平競爭，保證參保人員合法利益，政府幹預必不可少。就目前來講，社區醫療機構的建設尤顯突出，政府部門應通過宏觀管理，搞好衛生資源規劃、配置，制定相關扶持社區醫療衛生的政策，鼓勵引導各種社會資金參與社區醫療衛生建設，多渠道、多方位地加大社區醫療機構的投入力度，加大培養適應社區醫療衛生需求的通科醫生，提高社區醫療機構服務水平，創造良好的社區就醫環境，在群眾中樹立良好的形象。醫療保險管理部門在確定醫療機構的定點上，依據社會平均成本或先進成本制定費用支付標准和規范，依據醫療保險實際情況合理布局，確定為參保人員提供醫療服務所需衛生資源量，打破壟斷，引入競爭，扭轉被動局面。引導醫療機構通過內部挖潛，降低成本，改善服務，提高經濟效益，同時，對符合條件的社會醫療機構給予政策支持，加快定點步伐，並從醫療保險結算政策，標准上適當傾斜，以吸引參保患者就近就醫，方便參保病人，降低醫療成本，真正實現「小病在社區、大病在醫院」。

③ 目前我國城鎮基本醫療保險存在哪些問題

一、我國醫療衛生事業發展的現狀及不足之處
(一)我國醫療衛生事業發展的現狀
建國以來，我國在著力發展城鎮社會保障體繫上花費了大量的人力物力和財力。經過50多年的發展，我國的城鎮社會保障體系已基本完善，但還存在著許多不足之處，尤其在醫療衛生方面，國民所負擔的壓力依然很大。例如，在全國衛生總費用的測算數據中，全國衛生總費用佔GDP的百分比只有5%左右，而個人衛生支出佔全國衛生總費用的比例也一直居高不下
。
國民的衛生支出負擔之重顯而易見。由於我國政府在衛生事業中將城鎮醫療衛生事業放在重中之重的地位，而我國的農村醫療衛生事業在近幾年剛剛起步，所以將全國衛生總費用及衛生費用構成比例視為近似的城鎮衛生總費用及衛生費用構成比例是可行的。
(二)我國城鎮醫療保險制度存在的缺陷
1.在醫療保險制度中引入積累制的個人賬戶，不符合醫療保險制度設計的基本原則。其一，醫療保險所依據的基本原則是社會共濟，個人賬戶的設立顯然降低了醫療保險的互濟功能。其二，個人的醫療衛生服務需求是隨機性的，不可能先積累後消費；引入積累制並不符合醫療需求規律。從國際經驗看，除新加坡外，世界上沒有一個國家在醫療保險(保障)制度中引入個人賬戶。況且，新加坡的個人賬戶功能與我國制度設計中的功能也相去甚遠。新加坡個人賬戶中積累的資金主要用於住院治療中的個人自給部分；而在我國，卻要求個人賬戶支付平時的門診費用，實質上是要求個人自己來解決基本醫療服務問題。這種「大病統籌，小病自費」的制度設計，違背了「預防為主」的醫學規律。
2.現行城鎮醫療保險制度的目標人群只包括就業人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當一部分老人以及其他無法就業的人員排除在外。[1]這樣的制度設計會導致如下結果：一是上述人群的醫療需求難以得到制度化的保障，個人及家庭面臨的醫療風險難以化解，從而帶來經濟、社會方面的消極後果。二是在一部分人有醫療保障而另一部分人沒有醫療保障的情況下，無法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內醫療資源的問題。
3.現行醫療保險制度設計及相關配套措施沒有解決對醫療服務提供者的行為約束問題，以至醫療服務費用仍無法控制。[2]在這種情況下，維持資金平衡就成為醫療保險自身的難題。在實際操作中，主要做法就是強調參保者享受的待遇與繳費緊密掛鉤，不能繳費甚至不能及時繳費就無法享受相關保障待遇。長此以往，醫療保險事實上就演變成自願參加的，且只有具備繳費能力才能參加的「富人俱樂部」。在無法控制服務提供者行為的情況下，有關制度轉而將控制重點改為患者，通過起付線、封頂線、多種形式的個人付費規定，實施對患者的全面經濟限制，以至於能夠進入該體系的參保者也無法得到應有的保障。
4.現行醫療保險設定的統籌層次過低，以至於無法在較大范圍內實現風險共擔。在參加醫療保險的不同類型人群中，也存在保障標准上的差異，影響到制度的公平性。
上述問題的存在，影響到城鎮醫療保險制度自身的可持續性和實際效果，繼續推行下去的難度很大。正是由於我國城鎮醫療保險制度存在上述缺陷，所以更需要在保險市場上充分發展商業醫療保險，讓商業醫療保險成為老百姓醫療保障水平的有力支柱。
二、我國商業醫療保險發展的現狀及存在的問題
(一)我國商業醫療保險發展的現狀
宏觀環境的不成熟和國家保險法律、保險制度、政策的不完善，公民缺乏保險意識，以及目前的險種還不能滿足多層次醫療保障需求，且大多數以附加險存在等，這些都是商業醫療保險發展面臨的問題，也是其發展的潛力所在。
商業醫療保險比社會醫療保險早二百多年的歷史，已經形成較為完備的管理機制、靈活多樣的經營手段。它自負盈虧，追求效益的利益刺激，有規范經營的內在約束和嚴格的審批制度和監管辦法，能滿足多種、特別是較高層次的醫療保障需求，具備較強的抵禦風險能力。在市場經濟條件下，商業醫療保險能更好地發揮其優勢，較之其他補充醫療保險方式，它更成熟、更高級。[3]在國務院《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中也提出：「超出最高支付限額的醫療費用，可以用商業醫療保險等途徑解決。」可見，基本醫療保險為商業醫療保險留下了發展的空間。
隨著人民群眾生活水平的不斷提高和社會醫療保險制度改革的不斷深化，社會對商業醫療保險的需求越來越大。據調查，健康保險是人們意向購買的主要人身保險產品之一。據2006年保監會的統計數據顯示，2006年全國的總保費收入為5641.44億元，其中，健康保險的保費收入為376.90億元，占總保費收入的6.68%；在對全國30個省份和6個大城市的健康保險保費收入的統計中來看，排在前五位的分別是北京43.57億元、廣東32.87億元、江蘇32.03億元、上海31.09億元、山東21.41億元，這說明在北京、上海等地，社會對商業醫療保險特別是健康保險的需求十分大，這些數據也顯示出商業醫療保險的市場發展潛力之大、需求之旺。
(二)商業醫療保險發展中存在的問題
雖然近幾年來我國商業醫療保險發展很快，但相對於完善城鎮社會保障體系的要求來說，還存在不少問題，制約了其發展。
1.商業醫療保險發展空間受到制約。目前，社會醫療保險享受許多優惠政策，得到了優先發展，其業務擴張將擠壓商業醫療保險的空間。許多地方政府部門憑借行政權利強制推行補充醫療保險，這種做法破壞了市場經濟規則，挫傷了商業保險投資者和經營者的信心。
2.醫療費用賠付的不可控性。一是由於現行醫療衛生服務體系單一，缺乏有效的競爭，同時，在醫療機構經營效益的利益驅動和缺乏有效監督情況下，助長了醫療資源的浪費，加重了疾病患者和保險公司的負擔。二是保險公司對醫療費用無法進行監控，因此，無法保證醫療服務的合理性和必要性，其結果是醫療欺詐和道德風險在所難免。三是投保人的風險逆選擇面較大，帶病投保、隱瞞或誇大病情、擴大醫療診治范圍等現象屢見不鮮，保險公司已不堪重負。[4]
3.缺乏高素質和復合型人才。由於商業醫療保險的業務涉及醫學專業和保險專業的知識和技能，專業技術性要求很高。因此，要保持商業醫療保險業務的穩健發展，必須建立一支既懂保險和法律，又有一定臨床經驗的管理隊伍，而保險公司非常缺乏此類人才。
因此，保險業要積極配合我國醫療衛生體制改革，努力提高商業醫療保險的專業化經營水平，必須大力解決上述問題，提供更多更好的商業醫療保險產品與服務，切實提高人民群眾的醫療保障水平。
三、完善商業醫療保險的對策及建議
(一)基本醫療保險和補充醫療保險相結合
建立基本醫療保險和補充醫療保險相結合的辦法是由我國的國情、國力決定的，我國是發展中國家，人口多、底子薄、財政困難、企業效率不高，所以為了使醫療保險既能發揮保障生活和安定社會的作用，又能適應不同經濟條件下的具體需要，宜實行多種保障模式。而醫療保障改革的進行對於醫療保險充分發揮其在我國社會保障體系中的作用是一種極大的推動力量，這在提高健康保險的專業化經營水平，提供更多更好的健康保險產品與服務，切實提高人民群眾的醫療保障水平等方面也起到了至關重要的作用。
近幾年來，我國城鎮社會保障體系中醫療保險的情況呈現出一個良好的發展趨勢。通過醫療衛生體制改革的實施與進行，我國的城鎮社會保障體系得到了較好的發展，醫療保險的覆蓋面逐年擴大，參保人數逐年增加，每年年底全國基本醫療保險基金滾存結余呈逐年上升的趨勢。2005年的參保人數較之2000年的參保人數增加9451萬人，這為我國的城市社會保障體系的發展提供了堅實的基礎。
表22000—2005年度全國參加基本醫療保險的人數的統計數據
數據來源：中華人民共和國勞動與社會保障部《勞動和社會保障事業發展統計公報》(2000-2005年)。
(二)開發低保費高保障的商業醫療保險產品，即高免賠大額商業醫療保險產品
為彌補社會醫療保險不負擔支付限額以上的大額醫療費用，一些城市醫保部門委託保險公司建立了大額醫療費用互助基金，由保險公司承擔支付限額以上的費用，比如重慶市參保職工每月只需繳8元，單位繳平均工資的1%，即一名職工平均每年只需100元左右保費，就可保大約3萬元限額以上的醫療費用，而且無支付上限。因此保險公司在保險市場上開發高免賠大額商業醫療保險這一險種是有經驗可借鑒的，也是完全可行的。[5]
對大量已參加社會醫療保險的被保險人而言，高免賠大額商業醫療保險這一險種特別適合他們。一方面他們可以不用為再重復投保一般商業醫療保險而帶來經濟上的不合算，另一方面這一險種恰好彌補了社會醫療保險不負擔支付限額以上的醫療費用空擋，使參加醫保的人的大病和大額醫療費用也有所保障。這也是充分發揮商業醫療保險在城鎮社會保障體系中作用的一個有效的途徑。
(三)將商業醫療保險作為社會醫療保險的重要補充
社會醫療保險和商業醫療保險同屬社會保障體系的范疇，但由於它們性質不同，因而決定了它們在社會保障體系中的地位和作用也不盡相同。社會醫療保險是基礎，商業醫療保險是重要補充，兩者優勢互補、缺一不可。
我國由於開展社會醫療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫療費用遠遠超過了基本醫療最高支付限額，使個人背上沉重的負擔，而商業醫療保險能承擔個人大部分的醫療費用。目前，醫療費用的高速增長已經給社會、單位和個人帶來沉重的壓力。1982年到1996年的14年間，我國醫療費用支出的年均增長速度超過了24%，1997年，全國職工醫療總費用高達773.7億元，每個家庭的實際平均醫療保健支出718.3元，而且還不包括公費醫療和勞保醫療的支出，因此隨著我國醫療體制的改革，廣大居民需要通過商業醫療保險來化解潛在的醫療費用風險。
對部分經濟收入穩定、享受社會醫療保障的群體來說，社會醫療保障體系僅能提供最基本的醫療保障，保障程度有限，不能滿足他們的需求，而商業醫療保險則能適應高層次、特殊的醫療需求。另外，由於我國經濟體制改革的深入和企業用工制度的改革，社會上還存在大量的缺乏醫療保障的人群，像私營企業員工、自由職業者、學生和農民都不在保障范圍內，這些群體尤其渴望購買商業醫療保險。
基本醫療保險遵循「低水平、廣覆蓋」的原則，主要提供基本醫療保險，這為商業醫療保險留下了廣闊的發展空間。為滿足當前建立基本醫療保險制度的需要和多層次醫療保障的需求，促進醫療保險市場和商業醫療保險業務的發展，面對潛在的巨大的商業醫療保險市場，商業醫療保險發展的方向應是：一是基本醫療保險沒有覆蓋的項目和費用，如基本醫療保險「三個目錄」之外的葯品、診療和服務費用；二是基本醫療保險沒有覆蓋的人群，如城鎮失業人員、沒有醫療保障的老人和兒童，以及沒有被醫療保健制度覆蓋的農民。
目前我國商業醫療保險蘊涵著巨大的商機，我國保險業如果適時加強醫療保險產品的開發和推廣，將對我國保險業的發展與完善起到推動作用，並最終能夠和個人賬戶、公共基金一起形成我國新的醫療保障體系。

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④ 保險有什麼風險與不足

1．保險方案多是長期計劃，這既是保險的優點，也是保險的缺點。之所以說是優點，是因為長期的財務方案可以讓投保人在財務上有一個長遠的規劃、保障和自律行為。之所以說是缺點，是因為在現實生活中，不少人無法按事先所做的長期財務計劃實施，並且由於時過境遷的一些原因，一些人會無法實施原保單的儲蓄或投資計劃，這便意味著損失，甚至可能是不小的損失。這是購買保險的最大風險。許多人就是因為不理解這一點，因此抱怨保險公司詐騙，大罵保險代理員欺詐。而在這一點上，保險代理員一定要跟客戶講清楚，這樣才是比較規范的做法。遺憾的是，基於利益的關系，保險公司和保險代理員雖然通常會提及這一點，但卻並不會特別嚴肅地強調這一點。這就會使一些客戶似乎明白卻又沒有認真對待，從而付出一些代價。因此，投保人在考慮長期的保險儲蓄或投資計劃時，一定要考慮自己收入的長期穩定性及財務的自由程度。

此外，在程序管理上，成交一宗保單通常並不是簡單而高效的，這就導致了保單的短期成本高。保單成交後即屬長期簡單運作。所以，從長期來看，成交後的保單平均運作成本，經長期平均化分攤後，又是比較低的。正由於此，屬於儲蓄類或資金投資類的保單，若在短期內斷保，損失就比較大；時間越長，損失越小，並逐漸趨向獲利狀態。儲蓄保險若能夠滿期，一般有不低於銀行定期利率的回報。所以，投保人應當明白，要是長期的儲蓄保險的年回報率不及銀行的年利息率，除非保險公司讓投保人享受額外的保險好處，不然，就是保險公司管理不理想，或是保單產品設計不好，或是相關的資金運作出了特別的問題（這是任何保險公司都有可能發生的情況）。究竟這些情況出現的可能性有多高，則需依據具體保險公司的經營風險來判斷。2．越是生活貧困的人，越是需要生活的保障，越是需要保險，但卻越交不起保費。一般生活貧困的人因交不起保費而遠離保險，而保險代理員一般也不願把時間和精力花在這部分人身上。這種現象是許多人都心知肚明的。由此亦可見，在商品化的社會中，存在一種可能性，那就是使貧者相對貧困，除非有政府給予扶貧。

3．保險種類日益多樣化與細化。這既有利又有弊。有利的方面是，保險公司能為人們提供更多的選擇。不足之處是，即使這樣，投保人也很難能夠擁有完整的保障。因為一套完整的、足夠細化的保險保障，其保費不菲。而若過分強調買全各種保險，有時又顯得並不經濟。這時，就會有一些投保人既花錢買了保險，卻又可能未能如願擁有足夠而完整的保險保障，甚至可能出現最為遺憾的情況，那就是投保人在未買某項保險方面發生了意外。盡管如此，在這種情況下，也只好退而求其次，分主次建立一個較好、較完整的保險保障。在這里，大家還必須知道保險業的一個公開秘密，就是統計學中的「大數定理」，這個定理揭示了一個規律：在足夠多的樣本的情況下，某個事件發生的概率及可靠性是可預測的，比如保險中的死亡概率、傷殘概率、某類疾病概率、住院概率等。在這當中，還有一個常被人們忽視的是，一個人在長期生活中發生變故或經濟變化的概率很高。這就意味著長期的保單計劃被中斷的可能性不低。若發生此種情況，通常投保人客戶會遭受損失，但保險公司卻不會遭受損失，反而會受益。這取決於保單的設計情況。由於保險公司的保險計劃是由精算師經嚴格測算而設計的，所以在一般不發生錯誤的情況下，保險公司總體上會處於只贏不輸的商業格局中。所以，當投保人要買保險的時候，一定要注意這個關鍵的「長期性」對自己的財務安排帶來的影響。也正是由於這個「長期性」，使不少投保人處於不利的地位。不過，現在由於商業保險競爭激烈等原因，越來越多的保險公司推出了相對較短繳費期的險種，這對於投保人來說是有利的。一般來說，一個保險方案的保費繳費期越短、方案越靈活，則對投保人而言就會越有利。

另外，儲蓄保險或投資保險的回報率是否能夠戰勝通貨膨脹率，這是應當注意的一個問題。要回答這個問題，不是太容易，通常取決於國家政治、經濟和金融政策的穩定性。一般來講，儲蓄類保險的保值效果不是太好，資金投資類的保險在保值效果方面好些。

再有，如果一份保單所提供的保險價值極低，且儲蓄資金的回報率又低於銀行相應的定期儲蓄利息率，那麼，這個保險方案就沒有什麼價值，因為它並沒有補償投保人長期履行繳費的損失及可能發生保單斷保的風險。

⑤ 醫療保險的保障能力表現在那兩個方面

醫療保險的保障好不好，我們通常看的是報銷范圍和比例。

因為實際報銷的醫療費用跟報銷范圍和比例息息相關。

但我們投保醫療險時，不僅要看保障責任、價格、免責條款、續保條款等常規內容；還要評估產品的穩定性，也就是產品的續保條件，以及停售風險。

但是，產品的穩定性，誰也不能保證。

一般來說，從這幾方面去評估：

產品銷量是否足夠大、是否有足夠多的健康體加入、定價是否合理、承保公司條件等等。

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⑥ 我國醫療保險事業的現狀和面臨的主要問題

一、我國醫療衛生事業發展的現狀及不足之處

(一)我國醫療衛生事業發展的現狀

建國以來，我國在著力發展城鎮社會保障體繫上花費了大量的人力物力和財力。經過50多年的發展，我國的城鎮社會保障體系已基本完善，但還存在著許多不足之處，尤其在醫療衛生方面，國民所負擔的壓力依然很大。例如，在全國衛生總費用的測算數據中，全國衛生總費用佔GDP的百分比只有5%左右，而個人衛生支出佔全國衛生總費用的比例也一直居高不下

。

國民的衛生支出負擔之重顯而易見。由於我國政府在衛生事業中將城鎮醫療衛生事業放在重中之重的地位，而我國的農村醫療衛生事業在近幾年剛剛起步，所以將全國衛生總費用及衛生費用構成比例視為近似的城鎮衛生總費用及衛生費用構成比例是可行的。

(二)我國城鎮醫療保險制度存在的缺陷

1.在醫療保險制度中引入積累制的個人賬戶，不符合醫療保險制度設計的基本原則。其一，醫療保險所依據的基本原則是社會共濟，個人賬戶的設立顯然降低了醫療保險的互濟功能。其二，個人的醫療衛生服務需求是隨機性的，不可能先積累後消費；引入積累制並不符合醫療需求規律。從國際經驗看，除新加坡外，世界上沒有一個國家在醫療保險(保障)制度中引入個人賬戶。況且，新加坡的個人賬戶功能與我國制度設計中的功能也相去甚遠。新加坡個人賬戶中積累的資金主要用於住院治療中的個人自給部分；而在我國，卻要求個人賬戶支付平時的門診費用，實質上是要求個人自己來解決基本醫療服務問題。這種「大病統籌，小病自費」的制度設計，違背了「預防為主」的醫學規律。

2.現行城鎮醫療保險制度的目標人群只包括就業人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當一部分老人以及其他無法就業的人員排除在外。[1]這樣的制度設計會導致如下結果：一是上述人群的醫療需求難以得到制度化的保障，個人及家庭面臨的醫療風險難以化解，從而帶來經濟、社會方面的消極後果。二是在一部分人有醫療保障而另一部分人沒有醫療保障的情況下，無法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內醫療資源的問題。

3.現行醫療保險制度設計及相關配套措施沒有解決對醫療服務提供者的行為約束問題，以至醫療服務費用仍無法控制。[2]在這種情況下，維持資金平衡就成為醫療保險自身的難題。在實際操作中，主要做法就是強調參保者享受的待遇與繳費緊密掛鉤，不能繳費甚至不能及時繳費就無法享受相關保障待遇。長此以往，醫療保險事實上就演變成自願參加的，且只有具備繳費能力才能參加的「富人俱樂部」。在無法控制服務提供者行為的情況下，有關制度轉而將控制重點改為患者，通過起付線、封頂線、多種形式的個人付費規定，實施對患者的全面經濟限制，以至於能夠進入該體系的參保者也無法得到應有的保障。

4.現行醫療保險設定的統籌層次過低，以至於無法在較大范圍內實現風險共擔。在參加醫療保險的不同類型人群中，也存在保障標准上的差異，影響到制度的公平性。

上述問題的存在，影響到城鎮醫療保險制度自身的可持續性和實際效果，繼續推行下去的難度很大。正是由於我國城鎮醫療保險制度存在上述缺陷，所以更需要在保險市場上充分發展商業醫療保險，讓商業醫療保險成為老百姓醫療保障水平的有力支柱。

二、我國商業醫療保險發展的現狀及存在的問題

(一)我國商業醫療保險發展的現狀

宏觀環境的不成熟和國家保險法律、保險制度、政策的不完善，公民缺乏保險意識，以及目前的險種還不能滿足多層次醫療保障需求，且大多數以附加險存在等，這些都是商業醫療保險發展面臨的問題，也是其發展的潛力所在。

商業醫療保險比社會醫療保險早二百多年的歷史，已經形成較為完備的管理機制、靈活多樣的經營手段。它自負盈虧，追求效益的利益刺激，有規范經營的內在約束和嚴格的審批制度和監管辦法，能滿足多種、特別是較高層次的醫療保障需求，具備較強的抵禦風險能力。在市場經濟條件下，商業醫療保險能更好地發揮其優勢，較之其他補充醫療保險方式，它更成熟、更高級。[3]在國務院《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中也提出：「超出最高支付限額的醫療費用，可以用商業醫療保險等途徑解決。」可見，基本醫療保險為商業醫療保險留下了發展的空間。

隨著人民群眾生活水平的不斷提高和社會醫療保險制度改革的不斷深化，社會對商業醫療保險的需求越來越大。據調查，健康保險是人們意向購買的主要人身保險產品之一。據2006年保監會的統計數據顯示，2006年全國的總保費收入為5641.44億元，其中，健康保險的保費收入為376.90億元，占總保費收入的6.68%；在對全國30個省份和6個大城市的健康保險保費收入的統計中來看，排在前五位的分別是北京43.57億元、廣東32.87億元、江蘇32.03億元、上海31.09億元、山東21.41億元，這說明在北京、上海等地，社會對商業醫療保險特別是健康保險的需求十分大，這些數據也顯示出商業醫療保險的市場發展潛力之大、需求之旺 。

(二)商業醫療保險發展中存在的問題

雖然近幾年來我國商業醫療保險發展很快，但相對於完善城鎮社會保障體系的要求來說，還存在不少問題，制約了其發展。
1.商業醫療保險發展空間受到制約。目前，社會醫療保險享受許多優惠政策，得到了優先發展，其業務擴張將擠壓商業醫療保險的空間。許多地方政府部門憑借行政權利強制推行補充醫療保險，這種做法破壞了市場經濟規則，挫傷了商業保險投資者和經營者的信心。

2.醫療費用賠付的不可控性。一是由於現行醫療衛生服務體系單一，缺乏有效的競爭，同時，在醫療機構經營效益的利益驅動和缺乏有效監督情況下，助長了醫療資源的浪費，加重了疾病患者和保險公司的負擔。二是保險公司對醫療費用無法進行監控，因此，無法保證醫療服務的合理性和必要性，其結果是醫療欺詐和道德風險在所難免。三是投保人的風險逆選擇面較大，帶病投保、隱瞞或誇大病情、擴大醫療診治范圍等現象屢見不鮮，保險公司已不堪重負。[4]

3.缺乏高素質和復合型人才。由於商業醫療保險的業務涉及醫學專業和保險專業的知識和技能，專業技術性要求很高。因此，要保持商業醫療保險業務的穩健發展，必須建立一支既懂保險和法律，又有一定臨床經驗的管理隊伍，而保險公司非常缺乏此類人才。

因此，保險業要積極配合我國醫療衛生體制改革，努力提高商業醫療保險的專業化經營水平，必須大力解決上述問題，提供更多更好的商業醫療保險產品與服務，切實提高人民群眾的醫療保障水平。

三、完善商業醫療保險的對策及建議

(一)基本醫療保險和補充醫療保險相結合

建立基本醫療保險和補充醫療保險相結合的辦法是由我國的國情、國力決定的，我國是發展中國家，人口多、底子薄、財政困難、企業效率不高，所以為了使醫療保險既能發揮保障生活和安定社會的作用，又能適應不同經濟條件下的具體需要，宜實行多種保障模式。而醫療保障改革的進行對於醫療保險充分發揮其在我國社會保障體系中的作用是一種極大的推動力量，這在提高健康保險的專業化經營水平，提供更多更好的健康保險產品與服務，切實提高人民群眾的醫療保障水平等方面也起到了至關重要的作用。

近幾年來，我國城鎮社會保障體系中醫療保險的情況呈現出一個良好的發展趨勢。通過醫療衛生體制改革的實施與進行，我國的城鎮社會保障體系得到了較好的發展，醫療保險的覆蓋面逐年擴大，參保人數逐年增加，每年年底全國基本醫療保險基金滾存結余呈逐年上升的趨勢。2005年的參保人數較之2000年的參保人數增加9451萬人，這為我國的城市社會保障體系的發展提供了堅實的基礎。

表2 2000—2005年度全國參加基本醫療保險的人數的統計數據

數據來源：中華人民共和國勞動與社會保障部《勞動和社會保障事業發展統計公報》 (2000-2005年)。

(二)開發低保費高保障的商業醫療保險產品，即高免賠大額商業醫療保險產品

為彌補社會醫療保險不負擔支付限額以上的大額醫療費用，一些城市醫保部門委託保險公司建立了大額醫療費用互助基金，由保險公司承擔支付限額以上的費用，比如重慶市參保職工每月只需繳8元，單位繳平均工資的1%，即一名職工平均每年只需100元左右保費，就可保大約3萬元限額以上的醫療費用，而且無支付上限。因此保險公司在保險市場上開發高免賠大額商業醫療保險這一險種是有經驗可借鑒的，也是完全可行的。[5]

對大量已參加社會醫療保險的被保險人而言，高免賠大額商業醫療保險這一險種特別適合他們。一方面他們可以不用為再重復投保一般商業醫療保險而帶來經濟上的不合算，另一方面這一險種恰好彌補了社會醫療保險不負擔支付限額以上的醫療費用空擋，使參加醫保的人的大病和大額醫療費用也有所保障。這也是充分發揮商業醫療保險在城鎮社會保障體系中作用的一個有效的途徑。

(三)將商業醫療保險作為社會醫療保險的重要補充

社會醫療保險和商業醫療保險同屬社會保障體系的范疇，但由於它們性質不同，因而決定了它們在社會保障體系中的地位和作用也不盡相同。社會醫療保險是基礎，商業醫療保險是重要補充，兩者優勢互補、缺一不可。

我國由於開展社會醫療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫療費用遠遠超過了基本醫療最高支付限額，使個人背上沉重的負擔，而商業醫療保險能承擔個人大部分的醫療費用。目前，醫療費用的高速增長已經給社會、單位和個人帶來沉重的壓力。1982年到1996年的14年間，我國醫療費用支出的年均增長速度超過了24%，1997年，全國職工醫療總費用高達773.7億元，每個家庭的實際平均醫療保健支出718.3元，而且還不包括公費醫療和勞保醫療的支出，因此隨著我國醫療體制的改革，廣大居民需要通過商業醫療保險來化解潛在的醫療費用風險。

對部分經濟收入穩定、享受社會醫療保障的群體來說，社會醫療保障體系僅能提供最基本的醫療保障，保障程度有限，不能滿足他們的需求，而商業醫療保險則能適應高層次、特殊的醫療需求。另外，由於我國經濟體制改革的深入和企業用工制度的改革，社會上還存在大量的缺乏醫療保障的人群，像私營企業員工、自由職業者、學生和農民都不在保障范圍內，這些群體尤其渴望購買商業醫療保險。

基本醫療保險遵循「低水平、廣覆蓋」的原則，主要提供基本醫療保險，這為商業醫療保險留下了廣闊的發展空間。為滿足當前建立基本醫療保險制度的需要和多層次醫療保障的需求，促進醫療保險市場和商業醫療保險業務的發展，面對潛在的巨大的商業醫療保險市場，商業醫療保險發展的方向應是：一是基本醫療保險沒有覆蓋的項目和費用，如基本醫療保險「三個目錄」之外的葯品、診療和服務費用；二是基本醫療保險沒有覆蓋的人群，如城鎮失業人員、沒有醫療保障的老人和兒童，以及沒有被醫療保健制度覆蓋的農民。
目前我國商業醫療保險蘊涵著巨大的商機，我國保險業如果適時加強醫療保險產品的開發和推廣，將對我國保險業的發展與完善起到推動作用，並最終能夠和個人賬戶、公共基金一起形成我國新的醫療保障體系。

⑦ 醫療保險中的行業風險類別一類、二類、三類是指什麼

一、職業類別

1、一類職業基本上是在辦公室坐著不動的人工作環境非常安全。如：出納、會計。

2、二類職業是文職人員但偶爾會因工作原因離開公司到外面辦事的人如：業務員。

3、三類是經常到外面辦事的工作人員。如小車司機等。

(7)保險里的醫療保障存在兩個風險點擴展閱讀：

保險，是以人的生命和身體為保險標的的保險。事故或因疾病、年老失去工作能力，傷殘、死亡或年老退休，按照約定的保險合同，保險人給付保險金被保險人或者受益人，為了解決由於疾病，殘疾，死亡所引起的經濟困難。

保險是在社會主義制度下，保險是勞動者在遭遇不幸事故，喪失勞動能力或家庭贍養人死亡時物質保障的形式之一。國家統一使用的人身保險基金，是靠投保人按期繳納建立的。

當被保險人達到保險合同規定的年齡時，國家給予一定數額的保險金等。人身保險按保險形式可分為自願保險和強制保險；根據人發生危險的性質，可以分為人身保險和意外傷害保險。