加強醫保基金風險防控

1. 《醫保基金監管條例》落地，將會如何落實下去

近日，《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱為“《醫保基金監管條例》”）已經通過國務院常務會議審議通過，並於日前公布，20日舉行的國務院政策例行吹風會。我們都在關注這一部與我們息息相關的條例落地後，將會如何開展實施，我們從幾個方面談談將會如何落實這一條例：

根據專業統計部門統計，去年全國基金的總收入為2.4萬億元，支出大概為2.1億萬元，當年結餘2700億元，歷年滾存結余超過3萬億元。按照這組數據來分析，我國的醫療基金並無產生赤字仍有結余，甚至在結余方面還是比較充裕的，支撐起醫療保障的開支還有基本應急都沒有問題，不會影響廣大群眾醫保待遇的降低，接下來只要找專業的基金部門來落實政策並運行，還是可以長期維持於平穩狀態的。

每部政策的落實都是為了我們的生活越來越好，希望大家都能做個守規矩的人。

2. 您對醫保基金監管相關政策措施有哪些意見建議

醫保基金監管政策措施應該有三道關設置，基金的收交，交費資金由誰負責管理和支出審核報批。三是監督與督察相配合。這樣才能保證醫保基金的安全。因為這些錢都是用來看病和救命的，所以國家必須嚴格管控。謝謝！

3. 醫保統籌的風險防範

一是要加大收繳力度、確保基金收繳率。要保證統籌基金的正常運行，就必須要保證較高的基金收繳率，特別要注意防範惡意拖欠的問題。
二是建立完善基本醫療保險預算制度和基金預警系統。在統籌年度開始之前，必須對該統籌年度的醫保金收支總額特別是統籌基金部分的收支情況進行預算，並留有充分的餘地，做完總體預算後，再分別核實個人帳戶與統籌基金具體收支預算。基金預警系統是指在建立基本醫療保險體系時，通過管理信息系統，為各種基金設置相應的警戒線，從而預先警示基金系統在運行當中可能存在的風險。對已實現網路化的統籌地區，更要充分利用管理信息系統及計算機結算系統等實行網上監控。
三是要結合實際，確定合適的支付比例。因各地的收入水平、醫療消費水平等情況差異較大，在支付比例以及支付的方式上必須堅持實事求是，因地制宜，具體問題具體分析的原則，而決不能完全照搬所謂大中城市、改革試點已有的套路。
四是要建立統籌基金支付的調節與平衡機制。從各地的實踐情況來看，統籌基金支付的主要是是醫保病人住院費用的大部分和特殊門診的部分費用。通常住院費用都是按一定比例分段支付，而特殊門診如何支付各地做法不盡相同，這也正是建立調節機制的重要部位。門診特殊病種補助應採取彈性比例，即補助的具體比例應視年終統籌基金的結余情況確定。
五是要嚴格大病的審查。各地對進入大病互助的門檻設置與支付比例不盡相同，但各地進入大病互助的人數都呈逐年上升趨勢，且費用的增長幅度較大。從而給醫保經辦機構造成相當大的支付壓力。

4. 醫保統籌的風險形成

醫療保險統籌基金是保證基本醫療保險制度正常運轉的首要條件。一旦統籌基金出現嚴重超支，基本醫療保險制度的保障功能就會隨之削弱甚至崩潰，從而導致基本醫療保險改革失敗。但是，統籌基金在運行的過程中面臨著種種風險，是客觀存在、不容迴避的事實。因此，認真研究與探討醫保基金運行當中存在的各種風險以及規避和預防這些風險，具有十分重要的現實意義。
在當前社會環境下，醫療保險統籌基金風險的形成大致可分為整體社會因素和局部社會因素。
整體社會因素主要有以下幾點：
一是我國醫療保險制度自身特點所致。我國現有的醫療保險制度是由以前的公費醫療逐步轉變而來。現階段，醫療保險的支付是由參保人、醫療機構和醫療保險經辦機構三個方面來完成的，醫葯消費的不透明性，使得醫療監管機構很難對醫葯消費的價值與消費內容的合理性做出准確的界定，這就為統籌基金正常、准確地支付醫葯費用造成了很大困難。二是在當前狀況下，各定點醫療機構所獲得的財政投入不變甚至被削減，其經濟效益主要依靠於自身的創收能力，這就不可避免地使得醫療機構把獲取經濟利益作為一個極為重要的追求目標，甚至有的醫療機構為了獲取最大經濟利益而不惜採取種種手段，前段時間鬧得沸沸揚揚的哈爾濱天價醫療費事件就是最好的例子。三是隨著醫療衛生條件的加強，人口老齡化問題越來越突出，這部分人群的醫療消費需要也日益加強，這勢必也會造成醫療費用的大幅增長。
造成基金風險的局部社會因素，一是保險基金的收繳受經濟形勢的影響較大。在現有市場經濟條件及社會環境下，在經濟基礎相對比較落後的地區，相當一部分單位在規定的時期內不能按時足額地為職工繳納醫療保險，而這些單位的參保職工仍然要進行醫療消費，這就會造成統籌基金的大幅減少。二是隨著醫療科技水平的發展，新醫葯設備不斷投入臨床應用，就診人員的心理使然，都希望能盡量使用最新最好的醫葯設備，從而造成人均醫療費用的大幅增加，這相應地也會增加統籌基金的開支。而目前我國的醫療保險統籌基本上都是以縣區為基本單位，獨立運營，暫時無法建立整體的協調均衡機制。

5. 我國首部《醫保基金監管使用條例》5月1日落地實施，落實起來有何困難

相信很多網友對於網路上最近流傳的關於我國現在首部《醫保基金監管使用條例》正式開始實行比較關心，因為這部條例將會更好的去保障我國老年人甚至是有我國居民更好得去維護自己的權益，以免再被在這一領域裡面的不法分子受到欺騙，不僅僅如此，因為醫療保障基金是老百姓看病的救命錢。所以我們也是要明白哪些紅線是不能碰的。而這部法律法規的頒布將會從一定程度上去達到這樣的保證，雖然落地的時候可能會有一些困難。

無論是個人還是國家，我們都希望這項政策能夠得到很好的施行，能夠從一定程度上去保證居民的使用安全，能夠讓大家擁有著更好的醫療環境和醫療條件，因為只有這樣子國家才會有更好的發展，百姓才會有更好的生活。

6. 關於進一步加強社會保險工作的信息

會保險基金被老百姓稱為「養命錢」、「保命錢」，其重要性不言而喻。隨著社會保障制度的加快建立和完善，社會保險基金的規模逐步擴大，進一步加強社會保險基金的監督管理，切實防範和化解基金管理風險，保障基金的安全與完整，是勞動和社會保障部門迫切需要研究和解決的問題。
一、社保基金監管的基本情況
社會保障基金主要由社會養老保險基金（企業職工養老保險、機關事業養老保險）、醫療保險基金、失業保險基金和工傷保險基金組成，去年底，各項基金累計結餘5823萬元。區勞動和社會保障局高度重視社保基金的安全運行，實行一把手負總責，分管領導抓落實的機制，基金監督工作實體化，建立健全了內部控制制度，在規范業務操作和加強財務方面做了大量有效的工作。每年對社保基金運行情況進行二次全面的自查，從自查的情況來看，各項社會保障基金運行基本平穩，基金征繳、基金存儲管理和基金支付正常，未發生基金安全問題，不存在「跑、冒、漏、滴」的現象。同時，為認真落實省、市社保基金「錢從銀行走，數在網上傳」的規定，進一步方便群眾繳納養老保險費，去年，區勞動和社會保障局積極與金融部門聯系，在全區各鎮、辦事處安裝社保刷卡繳費機，從去年6月份起全區農墾企業職工全部實現刷卡繳費，結束了該區養老保險繳納現金的歷史。內外兩方面嚴格控制，確保了社保基金安全運行。
盡管如此，社保基金的監管還存在一些問題，如人員不足，不能做到一事兩崗兩審，存在一人多崗現象；信息系統不完善，存在安全隱患等問題。
二、幾點建議
在此，就如何加強社保基金監督和管理，確保基金安全運行談膚淺的建議。
（一）健全和完善內控制度。在組織機構控制上，科學設置各業務部門的經辦崗位，明確各業務部門的工作職能、崗位職責、工作程序、工作標准、考核辦法及具體要求，進一步規范操作流程來相互制約；在業務運行控制上，通過對經辦職能機構業務流程、辦理內容及時限、經辦人員等信息的公開，以及一些常規業務規范操作，進一步提高政策法規和各項規章制度的執行力；在基金財務控制上，通過在依法進行基金財務管理和核算的基礎上，建立了嚴密的會計控制系統，建立了分工明確的崗位責任制，建立了合理的責任分離制度、賬務核對制度來實現基金財務控制，進一步保證社會保險基金的安全完整；在信息系統控制上，通過科學劃分使用許可權，確保數據安全，同時建立有效的信息反饋制度，注重網路使用安全管理，配備專職管理人員等方面來實現信息系統控制。
（二）加大基金的監督檢查力度。一是制定行政監督管理制度與流程，建立監督台帳，完善監督檔案，規范監督行為。二是對社保基金風險點防範實行動態管理，對查找出的基金風險點，重點進行監督防控。三是建立監督落實回訪機制，對監督過程中發現的問題，督促整改單位落實到位。四是建立社保基金風險預警機制。對發現的基金管理薄弱環節和漏洞及時提出預警，要求出險部門及時糾正錯誤，避免基金損失，防患於未然。
（三）加強基金支付環節監管。一是注重生存調查，規范養老金領取。為防止養老金冒領行為的發生,開展基本養老金領取資格的專項稽核工作，建立公安、社保人員信息比對制度，根據群眾舉報和區外退休人員生存調查，重點核查虛報、冒領基本養老金問題。二是重視醫療保險基金的審核，特別是加強對醫保基金使用的日常監控，注重整理掌握參保職工存在的違規苗頭。加強對定點醫療機構的檢查，對已發現的違規定點單位和參保人員建立重點監控制度，在對醫療費用普審的基礎上，篩選疑點費用，嚴把審核關。三是確保工傷基金支付准確。進一步規范工傷認定中申請、受理、調查核實、決定、送達等各個環節的手續，避免在認定上的失誤。
（四）加強社會保險基金管理、經辦機構能力建設。加強社會保險經辦機構基礎建設，加強基金管理幹部的教育和業務培訓，提高管理水平。對長期在基金管理崗位上的幹部定期輪崗交流，對不適合從事基金管理工作的幹部，不能安排在基金管理崗位上工作，已經在崗位的要及時調離。對調離的幹部，組織進行離任審計。

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