Ⅰ 重大疾病保險的疾病定義使用規范是什麼呢
您好！重大疾病保險的疾病定義使用規范如下：
為方便消費者比較和選擇重大疾病保險產品，保護消費者權益，結合我國重大疾病保險發展及現代醫學進展情況，並借鑒國際經驗，中國保險行業協會與中國醫師協會共同制定重大疾病保險的疾病定義（以下簡稱「疾病定義」）。
為指導保險公司使用疾病定義，中國保險行業協會特製定《重大疾病保險的疾病定義使用規范》（以下簡稱「規范」）。
根據重大疾病保險的起源、發展和特點，本規范中所稱「疾病」是指重大疾病保險合同約定的疾病、疾病狀態或手術。
1 適用范圍
本規范中的疾病定義在參考國內外成年人重大疾病保險發展狀況並結合現代醫學進展情況的基礎上制定，因此，本規范適用於保險期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的重大疾病保險。
2、使用原則
2.1 保險公司將產品定名為重大疾病保險，且保險期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的，該產品保障的疾病范圍應當包括本規范內的惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風後遺症、冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）、重大器官移植術或造血幹細胞移植術、終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒症期）；除此六種疾病外，對於本規范疾病范圍以內的其它疾病種類，保險公司可以選擇使用；同時，上述疾病應當使用本規范的疾病名稱和疾病定義。
2.2 根據市場需求和經驗數據，各保險公司可以在其重大疾病保險產品中增加本規范疾病范圍以外的其它疾病種類，並自行制定相關定義。
2.3 重大疾病保險條款和配套宣傳材料中，本規范規定的疾病種類應當按照本規范3.1所列順序排列，並置於各保險公司自行增加的疾病種類之前；同時，應當對二者予以區別說明。
2.4 保險公司設定重大疾病保險除外責任時，對於被保險人發生的疾病、達到的疾病狀態或進行的手術，保險公司不承擔保險責任的情形不能超出本規范3.2規定的范圍。
3 重大疾病保險條款的相關規定
重大疾病保險條款中的疾病名稱、疾病定義、除外責任和術語釋義應當符合本規范的具體規定。
3.1 重大疾病保險的疾病名稱及疾病定義
被保險人發生符合以下疾病定義所述條件的疾病，應當由專科醫生明確診斷。
3.1.1 惡性腫瘤
指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬於世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。
下列疾病不在保障范圍內：
（1）原位癌；
（2）相當於Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病；
（3）相當於Ann Arbor分期方案I期程度的何傑金氏病；
（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌）；
（5）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌（注）；
（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。
註：如果為女性重大疾病保險，則不包括此項
3.1.2 急性心肌梗塞
指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：
（1）典型臨床表現，例如急性胸痛等；
（2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；
（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態性變化；
（4）發病90天後，經檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數低於50％。
3.1.3 腦中風後遺症
指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，並導致神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙，指疾病確診180天後，仍遺留下列一種或一種以上障礙：
（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；
（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
3.1.4 重大器官移植術或造血幹細胞移植術
重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術。
造血幹細胞移植術，指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤，已經實施了造血幹細胞（包括骨髓造血幹細胞、外周血造血幹細胞和臍血造血幹細胞）的異體移植手術。
3.1.5 冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）
指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。
冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其它非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障范圍內。
3.1.6 終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒症期）
指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒症期，經診斷後已經進行了至少90天的規律性透析治療或實施了腎臟移植手術。
3.1.7 多個肢體缺失
指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關節或踝關節近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。
3.1.8 急性或亞急性重症肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導致急性肝功能衰竭，且經血清學或病毒學檢查證實，並須滿足下列全部條件：
（1）重度黃疸或黃疸迅速加重；
（2）肝性腦病；
（3）B超或其它影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮；
（4）肝功能指標進行性惡化。
3.1.9 良性腦腫瘤
指腦的良性腫瘤，已經引起顱內壓增高，臨床表現為視神經乳頭水腫、精神症狀、癲癇及運動感覺障礙等，並危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，並須滿足下列至少一項條件：
（1）實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術；
（2）實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。
腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內。
3.1.10 慢性肝功能衰竭失代償期
指因慢性肝臟疾病導致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件：
（1）持續性黃疸；
（2）腹水；
（3）肝性腦病；
（4）充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張
因酗酒或葯物濫用導致的肝功能衰竭不在保障范圍內。
3.1.11 腦炎後遺症或腦膜炎後遺症
指因患腦炎或腦膜炎導致的神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙，指疾病確診180天後，仍遺留下列一種或一種以上障礙：
（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；
（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
3.1.12 深度昏迷
指因疾病或意外傷害導致意識喪失，對外界刺激和體內需求均無反應，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級（Glasgow coma scale）結果為5分或5分以下，且已經持續使用呼吸機及其它生命維持系統96小時以上。
因酗酒或葯物濫用導致的深度昏迷不在保障范圍內。
3.1.13 雙耳失聰
指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大於90分貝，且經純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發電位檢測等證實。
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之後的保障責任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.14 雙目失明
指因疾病或意外傷害導致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件：
（1）眼球缺失或摘除；
（2）矯正視力低於0.02（採用國際標准視力表，如果使用其它視力表應進行換算）；
（3）視野半徑小於5度。
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之後的保障責任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.15 癱瘓
指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失，指疾病確診180天後或意外傷害發生180天後，每肢三大關節中的兩大關節仍然完全僵硬，或不能隨意識活動。
3.1.16 心臟瓣膜手術
指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了開胸進行的心臟瓣膜置換或修復的手術。
3.1.17 嚴重阿爾茨海默病
指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續受到他人監護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，且自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
神經官能症和精神疾病不在保障范圍內。
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.18 嚴重腦損傷
指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導致神經系統永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實。神經系統永久性的功能障礙，指腦損傷180天後，仍遺留下列一種或一種以上障礙：
（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；
（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
3.1.19 嚴重帕金森病
是一種中樞神經系統的退行性疾病，臨床表現為震顫麻痹、共濟失調等。須滿足下列全部條件：
（1）葯物治療無法控制病情；
（2）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
繼發性帕金森綜合征不在保障范圍內。
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.20 嚴重Ⅲ度燒傷
指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達到全身體表面積的20％或20％以上。體表面積根據《中國新九分法》計算。
3.1.21 嚴重原發性肺動脈高壓
指不明原因的肺動脈壓力持續性增高，進行性發展而導致的慢性疾病，已經造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態分級IV級，且靜息狀態下肺動脈平均壓超過30mmHg。
3.1.22 嚴重運動神經元病
是一組中樞神經系統運動神經元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮症、進行性延髓麻痹症、原發性側索硬化症、肌萎縮性側索硬化症。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.23 語言能力喪失
指因疾病或意外傷害導致完全喪失語言能力，經過積極治療至少12個月（聲帶完全切除不受此時間限制），仍無法通過現有醫療手段恢復。
精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內。
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之後的保障責任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.24 重型再生障礙性貧血
指因骨髓造血功能慢性持續性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件：
（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷；
（2）外周血象須具備以下三項條件：
① 中性粒細胞絕對值≤0.5×109/L ；
② 網織紅細胞＜1％；
③ 血小板絕對值≤20×109/L。
3.1.25 主動脈手術
指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術。主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。
動脈內血管成形術不在保障范圍內。
3.2 重大疾病保險的除外責任
因下列情形之一，導致被保險人發生疾病、達到疾病狀態或進行手術的，保險公司不承擔保險責任：
3.2.1投保人、受益人對被保險人的故意殺害、故意傷害；
3.2.2 被保險人故意自傷、故意犯罪或拒捕；
3.2.3 被保險人服用、吸食或注射毒品；
3.2.4 被保險人酒後駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車；
3.2.5 被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
3.2.6 戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；
3.2.7 核爆炸、核輻射或核污染；
3.2.8 遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。
3.3 術語釋義
3.3.1 六項基本日常生活活動
六項基本日常生活活動是指：（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；（2）移動：自己從一個房間到另一個房間；（3）行動：自己上下床或上下輪椅；（4）如廁：自己控制進行大小便；（5）進食：自己從已准備好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己進行淋浴或盆浴。
3.3.2 肢體機能完全喪失
指肢體的三大關節中的兩大關節僵硬，或不能隨意識活動。肢體是指包括肩關節的整個上肢或包括髖關節的整個下肢。
3.3.3語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失
語言能力完全喪失，指無法發出四種語音（包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音）中的任何三種、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語症。
咀嚼吞咽能力完全喪失，指因牙齒以外的原因導致器質障礙或機能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運動，除流質食物外不能攝取或吞咽的狀態。
3.3.4 永久不可逆
指自疾病確診或意外傷害發生之日起，經過積極治療180天後，仍無法通過現有醫療手段恢復。
3.3.5 專科醫生
專科醫生應當同時滿足以下四項資格條件：（1）具有有效的中華人民共和國《醫師資格證書》；（2）具有有效的中華人民共和國《醫師執業證書》，並按期到相關部門登記注冊；（3）具有有效的中華人民共和國主治醫師或主治醫師以上職稱的《醫師職稱證書》；（4）在二級或二級以上醫院的相應科室從事臨床工作三年以上。
3.3.6感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為HIV。艾滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫為AIDS。
在人體血液或其它樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現臨床症狀或體征的，為感染艾滋病病毒；如果同時出現了明顯臨床症狀或體征的，為患艾滋病。
3.3.7遺傳性疾病
指生殖細胞或受精卵的遺傳物質（染色體和基因）發生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至後代的垂直傳遞的特徵。
3.3.8先天性畸形、變形或染色體異常
指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）確定。
4 重大疾病保險宣傳材料的相關規定
在重大疾病保險的宣傳材料中，如果保障的疾病名稱單獨出現，應當採用以下主標題和副標題結合的形式。
4.1 惡性腫瘤——不包括部分早期惡性腫瘤
4.2 急性心肌梗塞
4.3 腦中風後遺症——永久性的功能障礙
4.4 重大器官移植術或造血幹細胞移植術——須異體移植手術
4.5 冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）——須開胸手術
4.6 終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒症期）——須透析治療或腎臟移植手術
4.7 多個肢體缺失——完全性斷離
4.8 急性或亞急性重症肝炎
4.9 良性腦腫瘤——須開顱手術或放射治療
4.10 慢性肝功能衰竭失代償期——不包括酗酒或葯物濫用所致
4.11 腦炎後遺症或腦膜炎後遺症——永久性的功能障礙
4.12 深度昏迷——不包括酗酒或葯物濫用所致
4.13 雙耳失聰——永久不可逆
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之後的保障責任，須在副標題中註明。
4.14 雙目失明——永久不可逆
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之後的保障責任，須在副標題中註明。
4.15 癱瘓——永久完全
4.16 心臟瓣膜手術——須開胸手術
4.17 嚴重阿爾茨海默病——自主生活能力完全喪失
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在副標題中註明。
4.18 嚴重腦損傷——永久性的功能障礙
4.19 嚴重帕金森病——自主生活能力完全喪失
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在副標題中註明。
4.20 嚴重Ⅲ度燒傷——至少達體表面積的20％
4.21 嚴重原發性肺動脈高壓——有心力衰竭表現
4.22 嚴重運動神經元病——自主生活能力完全喪失
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在副標題中註明。
4.23 語言能力喪失——完全喪失且經積極治療至少12個月
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之後的保障責任，須在副標題中註明
4.24 重型再生障礙性貧血
4.25 主動脈手術——須開胸或開腹手術
5 附則
5.1 中國保險行業協會建立常設機構，研究重大疾病保險相關疾病醫療實踐的進展情況，並組織人員定期對疾病定義及規范進行修訂。
5.2 本規范自發布之日起施行。2007年8月1日後，保險公司簽訂的保險期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的重大疾病保險合同應當符合本規范。對本規范施行前已經簽訂的重大疾病保險合同，保險公司要做好相關服務工作。
5.3 本規范由中國保險行業協會負責解釋。
Ⅱ 太平洋壽險保險合同特別約定《重大疾病保險的定義使用規范（2020年修訂版）》變更有什麼利與弊嗎
對於客戶而言，修訂前和修訂後客戶具有選擇更符合客戶利益的條款，如果修訂後購買則只能享受修訂後的條款利益。
Ⅲ 重大疾病保險的疾病定義使用規范
重大疾病保險的疾病定義使用規范給出了保險公司設計重大疾病保險產品的原則、相關條款規定和各種疾病的等級、准確定義。
適用范圍
適用於保險期間主要為成年人（十八周歲及以上） 階段的重大疾病保險。
使用原則
1.保險公司推出重大疾病保險時必須使用本規范內的疾病名稱和疾病定義。
2.重大疾病保險產品保障范圍至少應包含本規范內的惡性腫瘤——重度、較重急性心肌梗死、嚴重腦中風後遺症、重大器官移植術或造血幹細胞移植術、冠狀動脈搭橋術和嚴重慢性腎衰竭六種重大疾病。如果該保險產品還對其他疾病提供保障，則至少應包含惡性腫瘤——輕度、較輕急性心肌梗死和輕度腦中風後遺症三種疾病。保險公司還可自行選擇將本規范內的其他疾病納入保障范圍。除此之外，各保險公司可以根據自身特性和市場需求，在保障范圍內增加本規范疾病范圍以外的其他疾病，但必須合理制定相關定義。
3.重大疾病保險產品除外責任不得超出本規范 3.2 規定的范圍。
2020年修訂版
為更好地指導保險公司使用疾病定義，2020年中國保險行業協會重新修訂《重大疾病保險的疾病定義使用規范》。
1.與舊版本相比，《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020修訂版）》最大的變化是首次引入輕症定義。規范將惡性腫瘤、急性心肌梗死和腦中風後遺症3種核心疾病，按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級，同時明確規定上述三種高發輕症賠付比例不超過保額的30%。
2.新版本還對疾病目錄作出更改調整。如原位癌、交界性腫瘤被從輕度惡性腫瘤名單中刪去。重度疾病的數量從原有的25種擴展為28種，增加嚴重慢性呼吸功能衰竭、嚴重克羅恩病和嚴重潰瘍性結腸炎3種重度疾病。
Ⅳ 銀保監新規前買的保險,在新規後按新規算嗎
按所購買的保險合同算，已經購買的保險就按當時的合同。有保險咨詢隨時關注留言。
Ⅳ 《重大疾病保險的疾病定義使用規范》什麼時候頒布的
巴納德醫生受一位病人的啟發，他的一位癌症病人是個單親媽媽，經過長期治療後最終還是撒手人寰留下了他年幼的女兒，小孩子沒有獨立生活及經濟能力，這讓巴納德醫生很是心痛，他為了防止這樣的事件源源不斷的發生，就聯合保險公司設計了歷史上最早的重疾險，最初的目的就是能讓病人拿這筆錢養病或者生活，但當時的重疾險只能保四種重大疾病。隨後不久重疾險就被引入到中國大陸，也很快就成為保險類型中的佼佼者。
為了讓客戶更直觀的比較和選擇重大疾病險產品，結合重大疾病險的發展以及醫學水平的進步，2007年中國保險行業協會定製了《重大疾病保險的疾病定義使用規范》。本規范適用於保險期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的重大疾病保險。保險公司出重疾險時保障范圍內必須包括保監局必保的6種重大疾病：惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風後遺症、冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）、重大器官移植術或造血幹細胞移植術、終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒症期）。除了這6種重疾以外，還有19種高發重疾，保險公司可以選擇。
19種高發重疾：
（1）動脈手術——須開腔或開腹手術
（2）急性或亞急性重症肝炎
（3）良性腦腫瘤——須開顱手術或放射治療
（4）慢性肝功能衰竭失代償期——不包括酗酒或葯物濫用所致
（5）腦炎後遺症或腦膜炎後遺症——永久性功能障礙
（6）深度昏迷——不包括酗酒或葯物濫用所致
（7）雙耳失聰——永久不可逆
（8）雙目失明——永久不可逆
（9）癱瘓——永久完全
（10）心臟瓣膜手術——須開腔手術
（11）嚴重阿爾茨海默病 ——自主生活能力完全喪失
（12）嚴重腦損傷——永久性功能障礙
（13）嚴重帕金森病——自主生活能力完全喪失
（14）嚴重Ⅲ度燒傷——至少達表面積的20%
（15）嚴重原發性肺動脈高壓——有心力衰竭表現
（16）嚴重運動神經元病——自主能力完全喪失
（17）語言喪失能力——完全喪失且經治療至少12個月
（18）重型再生障礙性貧血
（19）多個肢體缺失——完全性斷離
Ⅵ 重大疾病保險的疾病定義使用規范2020
重大疾病保險的疾病定義使用規范 （2020 年修訂版）
前 言 為進一步保護消費者合法權益 ，提升重大疾病保險產品供給 質量 ，更好地發揮對社會保障體系的重要補充作用 ，結合我國重 大疾病保險發展及現代醫學最新進展情況 ，並廣泛研究參考國際 經驗 ，中國保險行業協會與中國醫師協會共同對2007年制定的重 大疾病保險的疾病定義（以下簡稱疾病定義）進行了修訂。 為更好地指導保險公司使用疾病定義 ，中國保險行業協會特 制定《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》（以 下簡稱規范）。 本規范中所稱「疾病」是指重大疾病保險合同約定的疾病、 疾病狀態或手術。
1 適用范圍 本規范中的疾病定義主要在參考國內外成年人重大疾病保 險發展狀況並結合現代醫學最新進展情況的基礎上制定 ，因此 ， 本規范適用於保險期間主要為成年人（十八周歲及以上）階段的 重大疾病保險。 2 2 使用原則 2.1 保險公司將產品定名為重大疾病保險 ，且保險期間主要為成 年人（十八周歲及以上）階段的 ，該產品保障的疾病范圍應當包 括本規范內的惡性腫瘤——重度、較重急性心肌梗死、嚴重腦中 風後遺症、重大器官移植術或造血幹細胞移植術、冠狀動脈搭橋 術（或稱冠狀動脈旁路移植術）、嚴重慢性腎衰竭；如果該產品 還保障了保險金額低於上述六種重度疾病的其他疾病 ，則還應當 包括本規范內的惡性腫瘤——輕度、較輕急性心肌梗死、輕度腦 中風後遺症。除前述疾病外 ，對於本規范疾病范圍以內的其他疾 病 ，保險公司可以選擇使用；同時 ，上述疾病均應當使用本規范 的疾病名稱和疾病定義。 2.2 保險公司設計重大疾病保險產品時 ，所包含的本規范中的每 種輕度疾病累計保險金額分別不應高於所包含的本規范中的相 應重度疾病累計保險金額的 30%；如有多次賠付責任的 ，輕度疾 病的單次保險金額還應不高於同一賠付次序的相應重度疾病單 次保險金額的 30% ，無相同賠付次序的 ，以最近的賠付次序為參 照。 2.3 根據市場需求和經驗數據 ，各保險公司可以在其重大疾病保 險產品中增加本規范疾病范圍以外的其他疾病 ，並合理制定相關 定義。 2.4 重大疾病保險條款和配套宣傳材料中 ，本規范規定的疾病應 當按照本規范 3.1 所列順序排列（對於分組列示疾病的 ，本規范 3 規定的疾病可以按照疾病分組順序排列） ，並置於各保險公司自 行增加的疾病之前；同時 ，應當對二者予以區別說明。 2.5 保險公司設定重大疾病保險除外責任時 ，對於被保險人發生 的疾病、達到的疾病狀態或進行的手術 ，保險公司不承擔保險責 任的情形不能超出本規范 3.2 規定的范圍。 3 重大疾病保險條款的相關規定 重大疾病保險條款中的疾病名稱、疾病定義、除外責任和術 語釋義應當符合本規范的具體規定。 3.1 重大疾病保險的疾病名稱及疾病定義 被保險人發生符合以下疾病定義所述條件的疾病 ，應當由專 科醫生明確診斷。 以下疾病名稱僅供理解使用 ，具體保障范圍以每項疾病具體 定義為准。 3.1.1 重度疾病 3.1.1.1 惡性腫瘤——重度 指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散 ，浸潤和破壞周圍 正常組織 ，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位 ， 病灶經組織病理學檢查（涵蓋骨髓病理學檢查）結果明確診斷 ， 臨床診斷屬於世界衛生組織（WHO ，World Health Organization） 《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂版（ICD-10） 的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3） 的腫瘤形態學編碼屬於 3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。 4 下列疾病不屬於「惡性腫瘤——重度」 ，不在保障范圍內： （1）ICD-O-3 腫瘤形態學編碼屬於 0（良性腫瘤）、1（動態 未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病 ，如： a.原位癌 ，癌前病變 ，非浸潤性癌 ，非侵襲性癌 ，腫瘤細胞 未侵犯基底層 ，上皮內瘤變 ，細胞不典型性增生等； b.交界性腫瘤 ，交界惡性腫瘤 ，腫瘤低度惡性潛能 ，潛在低 度惡性腫瘤等； （2）TNM 分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌； （3）TNM 分期為 T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌； （4）黑色素瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性 腫瘤； （5）相當於 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴細胞白血 病； （6）相當於 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何傑金氏病； （7）未發生淋巴結和遠處轉移且 WHO 分級為 G1 級別（核分 裂像<正常的 25%；如≥正常的 25%但<50% ，則殘存的造血細胞 應<30%； （2）外周血象須具備以下三項條件中的兩項： ①中性粒細胞絕對值<0.5×109 /L； ②網織紅細胞計數<20×109 /L； ③血小板絕對值<20×109 /L。 3.1.1.25 主動脈手術 指為治療主動脈疾病或主動脈創傷 ，已經實施了開胸（含胸 腔鏡下）或開腹（含腹腔鏡下）進行的切除、置換、修補病損主 動脈血管、主動脈創傷後修復的手術。主動脈指升主動脈、主動 脈弓和降主動脈（含胸主動脈和腹主動脈） ，不包括升主動脈、 主動脈弓和降主動脈的分支血管。 所有未實施開胸或開腹的動脈內介入治療不在保障范圍內。 3.1.1.26 嚴重慢性呼吸衰竭 指因慢性呼吸系統疾病導致永久不可逆性的呼吸衰竭 ，經過 積極治療 180 天後滿足以下所有條件： （1）靜息時出現呼吸困難； （2）肺功能第一秒用力呼氣容積（FEV1）占預計值的百分 比＜30%； （3）在靜息狀態、呼吸空氣條件下 ，動脈血氧分壓（PaO2） ＜50mmHg。 14 3.1.1.27 嚴重克羅恩病 指一種慢性肉芽腫性腸炎 ，具有特徵性的克羅恩病（Crohn 病）病理組織學變化 ，須根據組織病理學特點診斷 ，且已經造成 瘺管形成並伴有腸梗阻或腸穿孔。 3.1.1.28 嚴重潰瘍性結腸炎 指伴有致命性電解質紊亂的急性暴發性潰瘍性結腸炎 ，病變 已經累及全結腸 ，表現為嚴重的血便和系統性症狀體征 ，須根據 組織病理學特點診斷 ，且已經實施了結腸切除或回腸造瘺術。 3.1.2 輕度疾病 3.1.2.1 惡性腫瘤——輕度 指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散 ，浸潤和破壞周圍 正常組織 ，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位 ， 病灶經組織病理學檢查（涵蓋骨髓病理學檢查）結果明確診斷 ， 臨床診斷屬於世界衛生組織（WHO ，World Health Organization） 《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂版（ICD-10） 的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3） 的腫瘤形態學編碼屬於 3、6、9（惡性腫瘤）范疇 ，但不在「惡 性腫瘤——重度」保障范圍的疾病。且特指下列六項之一： （1）TNM 分期為Ⅰ期的甲狀腺癌； （2）TNM 分期為 T1N0M0期的前列腺癌； （3）黑色素瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性 腫瘤； 15 （4）相當於 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴細胞白血 病； （5）相當於 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何傑金氏病； （6）未發生淋巴結和遠處轉移且 WHO 分級為 G1 級別（核分 裂像4cm ，局限於甲狀腺內或大體侵犯甲狀腺外帶狀肌 pT3a：腫瘤>4cm ，局限於甲狀腺內 pT3b：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌 ，無論腫瘤大小 19 帶狀肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌 pT4：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌外 pT4a：侵犯喉、氣管、食管、喉反神經及皮下軟組織 pT4b：侵犯椎前筋膜 ，或包裹頸動脈、縱隔血管 甲狀腺髓樣癌 pTX：原發腫瘤不能評估 pT0：無腫瘤證據 pT1：腫瘤局限在甲狀腺內 ，最大徑≤2cm T1a腫瘤最大徑≤1cm T1b腫瘤最大徑＞1cm ，≤2cm pT2：腫瘤 2～4cm pT3：腫瘤>4cm ，局限於甲狀腺內或大體侵犯甲狀腺外帶狀肌 pT3a：腫瘤>4cm ，局限於甲狀腺內 pT3b：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌 ，無論腫瘤大小 帶狀肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌 pT4：進展期病變 pT4a：中度進展 ，任何大小的腫瘤 ，侵犯甲狀腺外頸部周圍器官和軟組織 ，如喉、氣管、食 管、喉反神經及皮下軟組織 pT4b：重度進展 ，任何大小的腫瘤 ，侵犯椎前筋膜 ，或包裹頸動脈、縱隔血管 區域淋巴結：適用於所有甲狀腺癌 pNx：區域淋巴結無法評估 pN0：無淋巴結轉移證據 pN1：區域淋巴結轉移 pN1a：轉移至Ⅵ、Ⅶ區（包括氣管旁、氣管前、喉前/Delphian 或上縱隔）淋巴結 ，可以為 單側或雙側。 pN1b：單側、雙側或對側頸淋巴結轉移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ區）淋巴結或咽後淋巴結 轉移。 遠處轉移：適用於所有甲狀腺癌 M0：無遠處轉移 M1：有遠處轉移 乳頭狀或濾泡狀癌（分化型） 年齡＜55 歲 T N M Ⅰ期 任何 任何 0 Ⅱ期 任何 任何 1 年齡≥55 歲 Ⅰ期 1 0/x 0 2 0/x 0 Ⅱ期 1～2 1 0 3a～3b 任何 0 Ⅲ期 4a 任何 0 ⅣA 期 4b 任何 0 ⅣB 期 任何 任何 1 髓樣癌（所有年齡組） 20 Ⅰ期 1 0 0 Ⅱ期 2～3 0 0 Ⅲ期 1～3 1a 0 ⅣA 期 4a 任何 0 1～3 1b 0 ⅣB 期 4b 任何 0 ⅣC 期 任何 任何 1 未分化癌（所有年齡組） ⅣA 期 1～3a 0/x 0 ⅣB 期 1～3a 1 0 3b～4 任何 0 ⅣC 期 任何 任何 1 註：以上表格中「年齡」指患者病理組織標本獲取日期時的年齡。 3.3.6 肢體 肢體是指包括肩關節的整個上肢或包括髖關節的整個下肢。 3.3.7 肌力 指肌肉收縮時的力量。肌力劃分為 0-5 級 ，具體為： 0 級：肌肉完全癱瘓 ，毫無收縮。 1 級：可看到或者觸及肌肉輕微收縮 ，但不能產生動作。 2 級：肌肉在不受重力影響下 ，可進行運動 ，即肢體能在床 面上移動 ，但不能抬高。 3 級：在和地心引力相反的方向中尚能完成其動作 ，但不能 對抗外加阻力。 4 級：能對抗一定的阻力 ，但較正常人為低。 5 級：正常肌力。 3.3.8 語言能力完全喪失或嚴重咀嚼吞咽功能障礙 語言能力完全喪失 ，指無法發出四種語音（包括口唇音、齒 舌音、口蓋音和喉頭音）中的任何三種、或聲帶全部切除 ，或因 21 大腦語言中樞受傷害而患失語症。 嚴重咀嚼吞咽功能障礙 ，指因牙齒以外的原因導致器質障礙 或機能障礙 ，以致不能作咀嚼吞咽運動 ，除流質食物外不能攝取 或吞咽的狀態。 3.3.9 六項基本日常生活活動 六項基本日常生活活動是指：（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫 衣；（2）移動：自己從一個房間到另一個房間；（3）行動：自己 上下床或上下輪椅；（4）如廁：自己控制進行大小便；（5）進食： 自己從已准備好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己進 行淋浴或盆浴。 六項基本日常生活活動能力的鑒定不適用於 0-3 周歲幼兒。 3.3.10 永久不可逆 指自疾病確診或意外傷害發生之日起 ，經過積極治療 180 天 後 ，仍無法通過現有醫療手段恢復。 3.3.11 美國紐約心臟病學會（New York Heart Association ， NYHA）心功能狀態分級 美國紐約心臟病學會（New York Heart Association ，NYHA） 將心功能狀態分為四級： Ⅰ級：心臟病病人日常活動量不受限制 ，一般活動不引起乏 力、呼吸困難等心衰症狀。 Ⅱ級：心臟病病人體力活動輕度受限制 ，休息時無自覺症狀 ， 一般活動下可出現心衰症狀。 22 Ⅲ級：心臟病病人體力活動明顯受限 ，低於平時一般活動即 引起心衰症狀。 Ⅳ級：心臟病病人不能從事任何體力活動 ，休息狀態下也存 在心衰症狀 ，活動後加重。 3.3.12 感染艾滋病病毒或患艾滋病 艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒 ，英文縮寫為 HIV。艾滋病 指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征 ，英文縮寫為 AIDS。 在人體血液或其他樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽 性 ，沒有出現臨床症狀或體征的 ，為感染艾滋病病毒；如果同時 出現了明顯臨床症狀或體征的 ，為患艾滋病。 3.3.13 遺傳性疾病 指生殖細胞或受精卵的遺傳物質（染色體和基因）發生突變 或畸變所引起的疾病 ，通常具有由親代傳至後代的垂直傳遞的特 征。 3.3.14 先天性畸形、變形或染色體異常 指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天 性畸形、變形和染色體異常依照世界衛生組織《疾病和有關健康 問題的國際統計分類》第十次修訂版（ICD-10）確定。 4 重大疾病保險宣傳材料的相關規定 在重大疾病保險的宣傳材料中 ，如果保障的疾病名稱單獨出 現 ，應當採用以下主標題和副標題結合的形式。 23 4.1 〔惡性腫瘤——重度〕——不包括部分早期惡性腫瘤 4.2 較重急性心肌梗死 4.3 嚴重腦中風後遺症——永久性的功能障礙 4.4 重大器官移植術或造血幹細胞移植術——重大器官須異體 移植手術 4.5 冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）——須切開心 包手術 4.6 嚴重慢性腎衰竭——須規律透析治療 4.7 多個肢體缺失——完全性斷離 4.8 急性重症肝炎或亞急性重症肝炎 4.9 嚴重非惡性顱內腫瘤——須開顱手術或放射治療 4.10 嚴重慢性肝衰竭——不包括酗酒或葯物濫用所致 4.11 嚴重腦炎後遺症或嚴重腦膜炎後遺症——永久性的功能障 礙 4.12 深度昏迷——不包括酗酒或葯物濫用所致 4.13 雙耳失聰——永久不可逆 註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之後的保障責任 ， 須在副標題中註明。 4.14 雙目失明——永久不可逆 註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之後的保障責任 ， 24 須在副標題中註明。 4.15 癱瘓——永久完全 4.16 心臟瓣膜手術——須切開心臟手術 4.17 嚴重阿爾茨海默病——嚴重認知功能障礙或自主生活能力 完全喪失 註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任 ， 須在副標題中註明。 4.18 嚴重腦損傷——永久性的功能障礙 4.19 嚴重原發性帕金森病——自主生活能力完全喪失 註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任 ， 須在副標題中註明。 4.20 嚴重Ⅲ度燒傷——至少達體表面積的20% 4.21 嚴重特發性肺動脈高壓——有心力衰竭表現 4.22 嚴重運動神經元病——自主生活能力完全喪失 註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任 ， 須在副標題中註明。 4.23 語言能力喪失——完全喪失且經積極治療至少12個月 註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之後的保障責任 ， 須在副標題中註明 4.24 重型再生障礙性貧血 25 4.25 主動脈手術——須開胸（含胸腔鏡下）或開腹（含腹腔鏡 下）手術 4.26 嚴重慢性呼吸衰竭——永久不可逆 4.27 嚴重克羅恩病——瘺管形成 4.28 嚴重潰瘍性結腸炎——須結腸切除或回腸造瘺術 4.29 惡性腫瘤——輕度 4.30 較輕急性心肌梗死 4.31 輕度腦中風後遺症——永久性的功能障礙 5 附則 5.1 中國保險行業協會設立保險行業疾病定義管理辦公室 ，協助 中國銀保監會做好健康保險產品監管中有關疾病定義的管理工 作 ，建立行業疾病定義長效管理機制 ，研究重大疾病保險相關疾 病醫療實踐的進展情況 ，原則上至少每 5 年對疾病定義及規范進 行全面評估 ，視評估結果決定是否開展修訂工作。 5.2 本規范自發布之日起施行。本規范發布之日前已生效的重大 疾病保險合同 ，保險公司應按該保險合同約定做好相關服務工作。 自 2021 年 2 月 1 日起簽訂的保險期間主要為成年人（十八周歲 及以上）階段的重大疾病保險合同應當符合本規范。 5.3 本規范由中國保險行業協會負責解釋。