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醫保基金風險檢查匯報

發布時間：2021-10-05 13:21:21

❶ 醫保統籌的風險防範

一是要加大收繳力度、確保基金收繳率。要保證統籌基金的正常運行，就必須要保證較高的基金收繳率，特別要注意防範惡意拖欠的問題。
二是建立完善基本醫療保險預算制度和基金預警系統。在統籌年度開始之前，必須對該統籌年度的醫保金收支總額特別是統籌基金部分的收支情況進行預算，並留有充分的餘地，做完總體預算後，再分別核實個人帳戶與統籌基金具體收支預算。基金預警系統是指在建立基本醫療保險體系時，通過管理信息系統，為各種基金設置相應的警戒線，從而預先警示基金系統在運行當中可能存在的風險。對已實現網路化的統籌地區，更要充分利用管理信息系統及計算機結算系統等實行網上監控。
三是要結合實際，確定合適的支付比例。因各地的收入水平、醫療消費水平等情況差異較大，在支付比例以及支付的方式上必須堅持實事求是，因地制宜，具體問題具體分析的原則，而決不能完全照搬所謂大中城市、改革試點已有的套路。
四是要建立統籌基金支付的調節與平衡機制。從各地的實踐情況來看，統籌基金支付的主要是是醫保病人住院費用的大部分和特殊門診的部分費用。通常住院費用都是按一定比例分段支付，而特殊門診如何支付各地做法不盡相同，這也正是建立調節機制的重要部位。門診特殊病種補助應採取彈性比例，即補助的具體比例應視年終統籌基金的結余情況確定。
五是要嚴格大病的審查。各地對進入大病互助的門檻設置與支付比例不盡相同，但各地進入大病互助的人數都呈逐年上升趨勢，且費用的增長幅度較大。從而給醫保經辦機構造成相當大的支付壓力。

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