特殊門診有個人支付和基金支付

⑴ 特殊門診的申報程序

武漢市門診重症（慢性）疾病政策和申報流程：

（一）門診重症申報

1.申報流程

（1）申報

單位參保人員、參保的大學生由單位（高校）向轄區社保處（分局）申報，靈活就業人員、參保居民由本人或代辦人向轄區社保處（分局）申報，申報時間為每周星期一、星期二、星期三。

申報時需提供：①個人申請（單位或社區出具意見並蓋章）；②本人身份證、社會保障卡的原件和復印件；③近兩年在二級甲等以上醫院治療相關疾病的病歷資料，包括：門診病歷、住院病歷的原件和復印件以及支持門診重症診斷的檢驗報告、影像學檢查報告、病理檢查報告；④近期2吋證件照5張。

轄區社保處（分局）在接收申請資料時，對不符合申報條件的，退回給單位（高校）或本人（代辦人）；資料不齊全的，發給《鑒定材料收訖補正告知書》。

經受理的參保人員，社保處（分局）工作人員會統一填寫《武漢市城鎮基本醫療保險門診治療部分重症（慢性）疾病鑒定審批表》，將證件照貼在審批表指定位置，社保處（分局）工作人員加蓋鋼印，並將《鑒定審批表》、個人申請、身份證、社會保障卡的復印件、病歷資料進行封裝，貼上封條，交予參保人員。

參保人員須持身份證、社會保障卡和密封的病歷資料在3個工作日內到指定醫院的醫保辦申請鑒定。

（2）鑒定

鑒定醫院對能根據病歷資料判斷結果的，會直接進行鑒定；需要進行醫學檢查再判斷的，會通知參保人員完善相關檢查。

（3）審批

轄區社保處（分局）收到鑒定醫院移交的資料後，會在3個工作日內作出門診重症的審批結論。

審批通過的，參保人員可前來選定具有門診重症服務資格的一家定點醫院和一家定點葯店進行就醫和購葯，並領取門診重症專用病歷和《武漢市城鎮基本醫療保險門診治療部分重症（慢性）疾病鑒定審批表》；審批未通過的，轄區社保處（分局）會書面告知並退回申請資料。

2.辦理進度查詢

參保人員在將申報資料移交給鑒定醫院15個工作日後，可向轄區社保處（分局）查詢審批結果。

3.門診治療部分重症（慢性）疾病的就醫程序

參保人員須持社會保障卡、門診重症專用病歷和《武漢市城鎮基本醫療保險門診治療部分重症（慢性）疾病鑒定審批表》到定點醫療機構和定點零售葯店進行登記建檔、就醫，不得只選擇定點零售葯店購葯。

產生的門診重症醫療費用，應由個人負擔的部分，由本人與定點醫療機構結算；應由統籌基金支付的部分，按照有關規定，由市醫療保險中心與定點醫療機構結算。

4.門診治療部分重症（慢性）疾病定點醫院的變更

參保人員須變更門診重症定點醫院的，應從原定點醫院取出鑒定審批表，並攜鑒定審批表、社會保障卡和重症病歷到轄區社保處（分局）辦理變更手續，變更後到新定點醫院醫保辦登記建檔即可。門診重症定點醫院原則上一年只能變更一次。

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按照規定，基本醫療保險統籌基金主要用於支付參保人員住院就醫的醫療費用。但對部分發病人群比較大，需要長期治療，既可住院又可門診治療，年累計治療費用較多的病種，規定在門診就醫發生的醫療費用，由基本醫療保險統籌基金支付。故稱這些病種為「門診特殊病」。

門診特殊病種是指：腎透析治療、腎移植術後的抗排異治療；癌症的放、化療、鎮痛治療；糖尿病；肺心病；紅斑狼瘡；偏癱；精神病。

參考資料：武漢市中心醫院——武漢市門診重症（慢性）疾病政策和申報流程

⑵ 基本醫療保險統籌基金和個人賬戶是怎麼回事

1、基本醫療保險統籌基金

基本醫療保險統籌基金又稱基本醫療保險基金，是指國家為保障參保職工的基本醫療待遇，由醫療保險經辦機構按國家有關規定，向參保單位和參保職工籌集用於職工基本醫療保險的專項基金。該項基金由參保單位和參保職工個人按照一定的繳費比例共同繳納。

基本醫療保險基金應當以收定支，收支平衡。主要是由用人單位繳納的基本醫療保險費；職工個人繳納的基本醫療保險費；基本醫療保險費的利息；基本醫療保險費的滯納金；依法納入基本醫療保險基金的其它資金等五部分構成。

2、個人賬戶

個人賬戶是指社會保險經辦機構按照國家技術監督局發布的社會保障號碼為每一個參加社會養老保險的人員建立，記錄單位按規定劃轉的養老保險費和個人繳納的全部養老保險費，作為參加社會養老保險的人員退休時計發個人賬戶養老保險金的依據。

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基本醫療保險統籌基金起付限額

根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》

統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統籌基金的起付標准和最高支付限額，起付標准原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。

起付標准以下的醫療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標准以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。

統籌基金的具體起付標准、最高支付限額以及在起付標准以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。

⑶ 特定門診大病有哪些病種和限額支付標准

參保學生在醫保年度內，診治特定門診大病病種及其治療范圍（簡稱「特定門診大病」）發生在居民基本醫療保險特定門診大病規定范圍內的門診醫療費用．，由個人先負擔起付標准後，統籌基金支付60%，個人自負40%；統籌基金支付特定門診大病累計超過該病種限額支付標准以上部分或年度內住院和特定門診大病醫療費用累計超過統籌基金最高支付限額以上部分的醫療費用j統籌基金不再支付。特定門診大病病種1 2個，統籌基金年度限額支付標准如下：

⑷ 特殊病種能報銷多少

一、特殊疾病醫保報銷手續：

1、申請人攜帶資料交參保單位所在區醫保中心;靈活就業人員直接將資料交本人參保區醫保中心。參保人在轄區內定點醫療機構發生就醫購葯費用，憑社保卡直接進行結算。

2、參保人在非定點醫療機構或市外定點醫療機構發生的醫療費用由參保人自行墊付，在攜帶規定資料前往社保機構辦理報銷手續即可。

二 、報銷時需攜帶以下資料：

1、身份證或社會保障卡的原件；

2、定點醫療機構專科醫生開具的疾病診斷證明書原件；

3、門診病歷、檢查、檢驗結果報告單等就醫資料原件；

4、財政、稅務統一醫療機構門診收費收據原件；

5、醫院電腦列印的門診費用明細清單或醫生開具處方的付方原件；

6、定點葯店稅務商品銷售統一發票及電腦列印清單原件；

7、如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。

三、特殊病可以享受的報銷待遇

1、報銷比例：在門診發生的「特殊病種」費用視同住院按住院比例報銷並且可以與普通住院的費用累積起付線。

2、「特殊病種」結算周期為360天，360天內只收一次起付線1300元(此處為北京標准)，包括在本人定點醫療機構普通住院也不再收起付線，最高報銷上限是30萬。

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結算程序

(一)住院及特殊病種門診治療的結算程序

定點醫療機構於每月10日前，將上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關資料報醫療保險經辦機構，醫療保險經辦機構審核後，作為每月預撥及年終決算的依據。醫療保險經辦機構每月預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統籌費用。

經認定患有特殊疾病的參保人員應到勞動保障部門指定的一家定點醫療機構就醫購葯，發生的醫葯費用直接記帳，即時結算。

(二)急診結算程序

參保人員因急診搶救到市內非定點的醫療機構及異地醫療機構住院治療，發生的醫療費用，先由個人或單位墊付，急診搶救終結後，憑醫院急診病歷、檢查、化驗報告單、發票、詳細的醫療收費清單等到醫療保險經辦機構按規定辦理報銷手續。

⑸ 基金支付是什麼意思，是醫保報銷的嗎

1、醫保統籌基金是指某統籌地區所有用人單位為職工繳納的醫療保險費中，扣除劃入個人帳戶後的其餘部分。

2、統籌基金支付就是用統籌帳戶資金支付參保人相關醫療費用，帳戶支付，也就是用你的醫保卡在葯店或門診的刷卡消費行為。個人支付不可以報銷。

3、醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成，統籌基金主要用於支付基本醫療范圍內的、統籌基金起付標准以上、最高支付限額以下的住院醫療費、門診特定項目及門診慢性病人的定額醫療補助等醫療費用。

4、醫保中的統籌基金支付就是由個人和企業分開承擔不同的比例。

⑹ 醫保中的統籌基金支付是什麼意思個人支付可以報銷嗎

醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成，統籌基金主要用於支付基本醫療范圍內的、統籌基金起付標准以上、最高支付限額以下的住院醫療費、門診特定項目及門診慢性病人的定額醫療補助等醫療費用；個人帳戶主要用於支付符合基本醫療保險的普通門診費用、定點零售葯店購葯費用及職工住院和門診慢性病門診特定項目等費用中個人負擔的費用。

⑺ 醫院的交費單上的個人賬戶支付和個人支付金額的區別

醫療保險形式中的個人賬戶支付方式為，是指用個人賬戶中的資金支付醫療費用。

我國城鎮職工基本醫療保險實行統籌管理，分為統籌賬戶和個人賬戶兩種賬戶道。職工個人繳納的基本醫療保險費全部納入個人賬戶；用人單位支付的基本醫療保險費分為兩部分，一部分劃入個人帳戶，一部分用於設立統籌基金。

一、個人賬戶可支付以下費用：

1、指定零售葯店葯品采購費用、門診和緊急醫療費用。

2、用於個人購買商業保險和意外傷害保險。

3、基本醫療保險統籌基金支付標准以下的醫療費用。

4、超過基本醫療保險統籌基金支付標準的，按照個人應付費用的比例繳納。

5．如果個人賬戶不夠支付，我將支付。

二、統籌基金賬戶主要支付以下費用：

1、住院醫療費用。

2、惡性腫瘤放療、腎透析、腎移植術後服用抗排斥葯物的門診費用。

3、急診搶救後住院的病人，在住院前觀察七天的醫療費用。

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醫療保險結算程序：

特殊疾病住院、門診治療結算手續：

在每個月的第十天之前，指定醫療機構應當向醫療保險機構的費用結算表，住院結算表和相關數據上個月出院的病人，醫療保險機構審核後，作為每月的基礎發展和年終最終結算。

醫療保險經辦機構應按月撥出上月特殊疾病住院和門診治療的全部費用，經確定有特殊疾病的參保人員應勞動保障部門指定醫療機構就醫購買葯品，產生的醫療費直接記帳，立即結算。

應急處置程序，參保人員緊急調用城市定點醫療機構和不同的醫療機構住院治療，醫療費用，先由個人支付或單位應急救援結束後。

憑醫院的緊急醫療記錄、檢驗、測試報告、發票、詳細的醫療費用清單到醫療保險經辦機構按規定辦理報銷手續。

1、安置人員在其他地方的安置程序

2、異地工作人員由所在單位安排到指定醫療機構1－2個居住地，並報醫療保險經辦機構備案。

3、重新生活在不同的地勤人員門診醫療費用在定點醫療機構，由本人或所在單位的進步，治療後，由所在單位參保人員患病證書費用和醫療記錄，有效、復合處方和住院費用清單在指定日期結算社會醫療保險經辦機構。

⑻ 為什麼要確定門診規定病種有哪些特殊報銷政策

根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。如果簡單地按個人帳戶支付門診費用、統籌基金支付住院費用劃分各自的支付范圍，少數門診大病、慢性病患者就會出現個人帳戶不足支付，加重了個人負擔，而且容易造成「門診擠住院」、「小病大養」的現象。為解決這一問題，蘭州市在醫療保險制度改革的實踐和不斷完善的過程中，將需門診治療的部分大病、慢性病規定為門診規定病種，對其醫療費報銷進行了特別的政策規定。門診規定病種的確定原則是：保障基本醫療、方便就醫、節約醫療費用。
對門診規定病種有以下特殊報銷政策：
（1）經核准治療門診規定病種疾病所發生的醫療費，由統籌基金按規定報銷；治療其他疾病的門診費用，由個人負擔。
（2）定點醫療機構應對門診規定病種患者的病歷、處方單獨管理，並據實提供檢查治療的費用明細。門診規定病種患者的醫療費，本人可憑IC卡等與定點醫療機構只結算個人自付部分，其餘部分由定點醫療機構按月與醫療保險經辦機構結算。
（3）醫療保險經辦機構可對門診規定病種患者進行定期復查，經專家鑒定已基本治癒的，收回門診規定病種醫療證，停止其享受門診規定病種的待遇。