理賠是指應權利人申請保險金的請求，保險人以法律規定和合同約定為依據，審核認定保險責任並給付保險金的行為。
您所提到的理賠風險不知道是指哪個方面，一般來說保險公司在處理理賠的時候主要防範的風險有假賠案（目前來說保險公司遇到的假賠案最多）、付款轉賬是否為受益人帳戶的風險、案件費用理算失誤風險（保險公司理賠作業規則風險）、理賠授權風險、理賠投訴風險等等。
Ⅱ 站在保險公司的角度健康險有什麼風險
健康險是以被保險人的健康標的，使被保險人因疾病或意外造成傷害需治療所發生費用得到補償的險種。被保人的風險就是保險公司的風險。
Ⅲ 保險有什麼風險與不足
1．保險方案多是長期計劃，這既是保險的優點，也是保險的缺點。之所以說是優點，是因為長期的財務方案可以讓投保人在財務上有一個長遠的規劃、保障和自律行為。之所以說是缺點，是因為在現實生活中，不少人無法按事先所做的長期財務計劃實施，並且由於時過境遷的一些原因，一些人會無法實施原保單的儲蓄或投資計劃，這便意味著損失，甚至可能是不小的損失。這是購買保險的最大風險。許多人就是因為不理解這一點，因此抱怨保險公司詐騙，大罵保險代理員欺詐。而在這一點上，保險代理員一定要跟客戶講清楚，這樣才是比較規范的做法。遺憾的是，基於利益的關系，保險公司和保險代理員雖然通常會提及這一點，但卻並不會特別嚴肅地強調這一點。這就會使一些客戶似乎明白卻又沒有認真對待，從而付出一些代價。因此，投保人在考慮長期的保險儲蓄或投資計劃時，一定要考慮自己收入的長期穩定性及財務的自由程度。
此外，在程序管理上，成交一宗保單通常並不是簡單而高效的，這就導致了保單的短期成本高。保單成交後即屬長期簡單運作。所以，從長期來看，成交後的保單平均運作成本，經長期平均化分攤後，又是比較低的。正由於此，屬於儲蓄類或資金投資類的保單，若在短期內斷保，損失就比較大；時間越長，損失越小，並逐漸趨向獲利狀態。儲蓄保險若能夠滿期，一般有不低於銀行定期利率的回報。所以，投保人應當明白，要是長期的儲蓄保險的年回報率不及銀行的年利息率，除非保險公司讓投保人享受額外的保險好處，不然，就是保險公司管理不理想，或是保單產品設計不好，或是相關的資金運作出了特別的問題（這是任何保險公司都有可能發生的情況）。究竟這些情況出現的可能性有多高，則需依據具體保險公司的經營風險來判斷。2．越是生活貧困的人，越是需要生活的保障，越是需要保險，但卻越交不起保費。一般生活貧困的人因交不起保費而遠離保險，而保險代理員一般也不願把時間和精力花在這部分人身上。這種現象是許多人都心知肚明的。由此亦可見，在商品化的社會中，存在一種可能性，那就是使貧者相對貧困，除非有政府給予扶貧。
3．保險種類日益多樣化與細化。這既有利又有弊。有利的方面是，保險公司能為人們提供更多的選擇。不足之處是，即使這樣，投保人也很難能夠擁有完整的保障。因為一套完整的、足夠細化的保險保障，其保費不菲。而若過分強調買全各種保險，有時又顯得並不經濟。這時，就會有一些投保人既花錢買了保險，卻又可能未能如願擁有足夠而完整的保險保障，甚至可能出現最為遺憾的情況，那就是投保人在未買某項保險方面發生了意外。盡管如此，在這種情況下，也只好退而求其次，分主次建立一個較好、較完整的保險保障。在這里，大家還必須知道保險業的一個公開秘密，就是統計學中的「大數定理」，這個定理揭示了一個規律：在足夠多的樣本的情況下，某個事件發生的概率及可靠性是可預測的，比如保險中的死亡概率、傷殘概率、某類疾病概率、住院概率等。在這當中，還有一個常被人們忽視的是，一個人在長期生活中發生變故或經濟變化的概率很高。這就意味著長期的保單計劃被中斷的可能性不低。若發生此種情況，通常投保人客戶會遭受損失，但保險公司卻不會遭受損失，反而會受益。這取決於保單的設計情況。由於保險公司的保險計劃是由精算師經嚴格測算而設計的，所以在一般不發生錯誤的情況下，保險公司總體上會處於只贏不輸的商業格局中。所以，當投保人要買保險的時候，一定要注意這個關鍵的「長期性」對自己的財務安排帶來的影響。也正是由於這個「長期性」，使不少投保人處於不利的地位。不過，現在由於商業保險競爭激烈等原因，越來越多的保險公司推出了相對較短繳費期的險種，這對於投保人來說是有利的。一般來說，一個保險方案的保費繳費期越短、方案越靈活，則對投保人而言就會越有利。
另外，儲蓄保險或投資保險的回報率是否能夠戰勝通貨膨脹率，這是應當注意的一個問題。要回答這個問題，不是太容易，通常取決於國家政治、經濟和金融政策的穩定性。一般來講，儲蓄類保險的保值效果不是太好，資金投資類的保險在保值效果方面好些。
再有，如果一份保單所提供的保險價值極低，且儲蓄資金的回報率又低於銀行相應的定期儲蓄利息率，那麼，這個保險方案就沒有什麼價值，因為它並沒有補償投保人長期履行繳費的損失及可能發生保單斷保的風險。
Ⅳ 買了健康險後生病住院了，但是保險公司不給理賠怎麼辦呢
保險公司是按照合同條款進行理賠的，如果被保險人的情況是符合對應的合同條款的，那麼保險公司就會進行賠付。如果符合合同條款，保險公司拒賠，可以申請走法律程序。
保險理賠的詳細細節：
第一步：疾病確診後及時報案
很多疾病從發現症狀，到最後的確診可能需要很長時間。如果不幸確診罹患某種疾病，應及時核對保單和條款，確認是否符合疾病的理賠定義，撥打電話向保險公司進行報案。
高發的25種重疾，保險行業協會是有統一定義的，所以各家理賠沒有差異，像癌症等，不會存在一家可以賠，另外不能賠的情況。但是如果是輕症，不同公司的條款和定義都會存在一些差異，理賠也必然會有差異，要具體情況具體分析，不能說某某公司就是理賠寬松。
第二步：等待保險公司聯系
一般報案後，當天或1~3個工作日，保險公司會有專人打電話與投保人聯系，針對具體細節進行溝通答疑，提供理賠指引，協助理賠。
第三步：搜集提交資料
按照保險公司的要求，如實提供理賠資料，一般包含：
（1）被保險人有效身份證件、理賠申請書。
（2）疾病診斷證明書及相關病理、化驗、影像、心電圖等檢查報告。
（3）其他能確認保險事故的性質、原因、傷害程度等情況的相關資料。
多家公司投保的話，後續理賠可以准備多份理賠資料，進行備份。也可以申請一家理賠後，要求保險公司將理賠資料寄回來，或咨詢保險公司的意見。
第四步：理賠款到賬
收到保險理賠通知後，一般幾天後就會到賬，不同公司到賬時間會存在一定差異。
Ⅳ 健康保險理賠必須去當時投保的公司去理賠嗎
從98年開始從事保險行業至今，常常聽到客戶說投保容易，理賠難，買了保險的不怎麼說，沒有買的說得多，我每每聽到這話心裡就湧上一股想跟她講解保險的沖動，是由於客戶的不了解造成了這樣的印象。在這個網路時代終於可以通過網路來告訴更多的客戶投保不容易，理賠不難。先讓我們來看看保險公司的理賠跟什麼因素相關：1、所投保的險種是否全面人身保險按照保險責任來分類分為人壽保險，健康保險，意外傷害保險，養老年金保險。他們各自負責不同的功能，試問一下世界上有一種商品能實現所有的功能嗎？客戶是買了保險，但是可能沒有買到與發生事故相關保險責任的保險，保險公司是不能賠付的，比如就拿意外傷害保險和意外傷害醫療保險來說，這兩種保險雖然就差兩個字，但是保險責任完全不同，意外傷害是賠付性質的，他負責被保險人因為外來的，非本意，非疾病的原因造成的身故，全殘，殘疾。最高身故，全殘賠付全部的保險金額，殘疾按照殘疾等級按照保險金額比例賠付，他是不存在重復的問題的，在各家保險公司投保都會得到賠付的。那麼意外傷害醫療就不同了，他是報銷性質的，報銷因為外來的，突發的，非本意，非疾病造成的醫療費用，比如一個客戶買了意外傷害保險，沒有買意外傷害醫療保險，腿骨折，那麼經過治療康復了，沒有造成任何殘疾，花費2萬元，這個案例客戶就很吃虧了，只能說明當時幫他做保險的代理人不專業了，意外傷害不能理賠，因為沒有殘疾，意外傷害醫療沒有投保，你說保險公司能給他理賠嗎？這是投保容易，理賠難嗎？沒有的商品功能保險公司怎麼來賠付。2、投保時候是否如實告知保險負責的是以後的風險，保險合同是最大誠信合同，所以在投保的時候，投保人。保險人雙方都要履行如實告訴的義務，以降低各自要承擔的風險。這個問題影響到理賠是否順利案例就太多了，早在1998年就發生過某公司代理人讓已經躺在病床上的癌症病人投保，沒有如實告知，造成客戶不能理賠還不能退還保險費的損失的案例。3、保險理賠原則之:補償原則，人的生命是無價的，但是不能利用人的身體來獲利，所以保險理賠有個原則就是補償原則，比如醫療報銷性質的保險，這個被保險人投保了商業醫療保險，也有社保，那麼因為疾病原因住院治療，治癒出院了，那麼保險公司和社保醫保是加起來報銷掉這個被保險人的醫療費用，可以先到社保報銷，餘下的部分到保險公司來報銷，一起補償這個人的經濟損失，商業健康保險有給付型的就不同了，他不存在重復的問題，比如大病保險，還有住院津貼，手術津貼類的保險是憑診斷證明到保險公司理賠的，在各家投保大病保險會各家賠付，還有津貼型也是不存在重復的問題。4、保險理賠之近因原則：保險理賠是否順利有個原則是近因原則，就是造成風險事故最近的原因來判斷是否能理賠，比如如果投保的險種有壽險，大病，意外傷害，意外傷害醫療，被保險人因為在家裡暈倒導致腦出血頭撞在牆上導致成植物人，在這個理賠中首先就要分析導致被保險人成植物人最直接的原因是什麼來賠付了，因為被保險人是先昏迷大腦出血導致成植物人最直接的原因屬於疾病，不屬於意外（外來的，非疾病，非本意），這個案例中大病保險是理賠的，意外傷害和意外傷害醫療是不能理賠的。下面就順利理賠提供幾條建議??事故發生後及時報案1、清楚明確的報案，能使公司理賠人員迅速了解保險事故的內容，為案件處理創造良好條件2、保險公司可以根據報案的內容提前完成相應工作，使客戶申請理賠後得到賠付更迅速??及時、完整的收集相關資料1、事前告知：提醒客戶仔細閱讀保險合同，一旦發生保險事故，應按合同約定進行理賠申請。2、事中提醒：發生保險事故時，提醒客戶保存好住院/門診治療期間的所有單據及門/急診病歷手冊、搶救記錄、出院小結等資料，避免事後重新補充材料，延誤理賠。3、事後幫助：申請賠付時，按照合同及理賠申請書提示，及時收集病歷、收據、檢查報告、治療單明細等資料，提交公司??配合公司進行理賠調查1、投/被保人、受益人有向保險人提供與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料的義務2、代理人有就此項情況向客戶說明的義務??做好理賠金領取及理賠結果解釋工作??妥填受益人，減少賠付過程中的麻煩如無特殊要求，盡量指定受益人那麼投保其實並不簡單，首先要根據自己情況來合理選擇保險產品組合，找到滿意的代理人並不容易，然後要通過保險公司的各種風險審核，比如財務風險，（投保的保費和年收入要成比例，一般不能超過年收入的20%，高保額客戶還要提供財務證明）還有健康的風險，要如實告知保險公司自己目前的身體狀況，根據情況可能還要參加保險公司的體檢，如果體檢某些指標不合格，還有可能要加費承保，或者做出拒保，責任除外等等。投保險是不容易的。所以我要說投保險不容易，理賠不難！
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Ⅵ 健康保險承擔的風險是什麼
帶病投保，沒有如實告知。另外出現重症時醫生的病理的用詞出現誤區導致沒有進行理賠等
Ⅶ 健康保險怎麼理賠
你好！
健康險理賠得看具體的保險合同，不同公司的健康險理賠是不同的要求，大多數的健康險產品理賠是可以提前理賠，提供診斷書和化驗報告、病歷、保單、身份證、銀行卡等，就可到保險公司去申請理賠。
希望能幫到你！
Ⅷ 健康險理賠管理的風險防範
從業務員 體檢醫生 核保 前期的契約調查 理賠時的理賠調查 以及 條款本身設定等方面考慮吧。
Ⅸ 如何規避健康險理賠時的道德風險
雙方都做到誠信就不會有道德風險存在，但如實告知，猶豫期，等待期這些條款的設定就是對彼此道德風險的一種規避