健康保險理賠案例

A. 有人理賠過中國平安保險公司的e生保長期醫療險嗎，聽說可以保證續保20年，有什麼優缺點和坑，是騙局嗎

①e生保保障20年的，還沒有開始在市場上賣呢？理賠的案例可能要到下一個至少30天以後了。
②保險是一份合同，合同內寫明的，內部合同明確規定，騙不了人
③但需要特別注意以下幾點，
a，自己身體健康告知是否通得過，如果身體健康不符合，千萬別買了，買了保險公司也不賠
b，遵守保險公司流程，及時報案，及時提交完整資料，就診醫院符合合同約定，
c，合情合理且在保險責任范圍內的治療費用，保險公司都會賠償的。

B. 保險理賠意外險和百萬醫療險賠付會疊加嗎

意外險是發生意外，比如摔傷
百萬醫療是住院，比如疾病住院，或因為意外住院
是不同的險種
如果是發生意外而導致的住院，是可以疊加的，但百萬醫療是報銷醫療費用，意外險是賠錢。
希望能幫到你，我是平安保險代理人

C. 54歲女子投保後患病，3個月治療費十萬，保險公司拒絕理賠怎麼辦

不知道大家有沒有發現，現在保險行業內有個非常突出的問題，我們老百姓買保險，原本是為了獲得一份「保障」，可往往很多時候，保障沒有反倒給你帶來一堆「麻煩」。

這不，自搶就發生了這樣一件事，54歲女子投保後患病，3個月治療費10萬，結果在申請理賠時，保險公司卻當場拒絕，具體是怎麼回事，接下來我們就來了解下吧！

01

真實案例

「以後誰在跟我提保險，我就跟誰急」！

54歲的杜女士已經在醫院連續待了3個月，身患慢性腎功能衰竭的她，大約每天都要進行4個小時的血透，治療3個月以來，家裡一共用去了將近10萬積蓄。10萬元，對於杜女士一家而言，已經算是一筆不小的花費。

（2）不可外借的醫保卡

醫保卡中承載著投保人的健康醫療記錄，不管你的身體是否存在健康問題，只要在醫保卡上有記錄，就會直接影響到重疾險理賠。舉個例子， 如果你的身體確定沒有問題，但卻將醫保卡外借過朋友、家人或者親戚，而他們用你的醫保卡買葯，上面的疾病記錄就會直接遷到你的名下，一旦你需要買保險，這些都會被視為你的自身疾病。

就算能夠買到保險，到理賠時同樣會被拒絕。所以啊，大家不要輕易外界醫保卡，即便是自己的父母也要慎重！

D. 保險公司以病例中寫著發現疾病為一年前拒賠醫療保險，這合法嗎

保險的作用就是保障，買保險的意義就在於能讓大家沒有後顧之憂，但是在很多人的認知里保險是騙人的，特別是在出險以後需要保險公司理賠時，保險公司總是以各種理由拒賠，這個問題確實讓人對保險公司喜歡不起來。試想一下，在要客戶買保險的時候，把客戶當成上帝，要客戶把錢拿出來買保險，一到理賠的時候這也不能賠，那也不能賠，是真的會讓人覺得買保險沒有用，反而把錢填進去了。其實保險的種類分很多種，保險公司最終的目的也是盈利，但是大部分保險公司是不敢隨意拒保的，他們要是拒保，肯定是找到了拒保的依據，所以你這種情況保險公司十有八九是全法的，如果你覺得不合理，也可以向法院上訴。

病例上會寫一年前發現疾病，應該也是患者自己說的。所以買了商業保險以後，在就醫時一定要注意，不要把過去、前幾年這些關於以前生病的詞掛在嘴上，一般你怎麼說醫生就怎麼寫，但是會影響到商業保險的理賠。

E. 健康保險理賠必須去當時投保的公司去理賠嗎

從98年開始從事保險行業至今，常常聽到客戶說投保容易，理賠難，買了保險的不怎麼說，沒有買的說得多，我每每聽到這話心裡就湧上一股想跟她講解保險的沖動，是由於客戶的不了解造成了這樣的印象。在這個網路時代終於可以通過網路來告訴更多的客戶投保不容易，理賠不難。先讓我們來看看保險公司的理賠跟什麼因素相關：1、所投保的險種是否全面人身保險按照保險責任來分類分為人壽保險，健康保險，意外傷害保險，養老年金保險。他們各自負責不同的功能，試問一下世界上有一種商品能實現所有的功能嗎？客戶是買了保險，但是可能沒有買到與發生事故相關保險責任的保險，保險公司是不能賠付的，比如就拿意外傷害保險和意外傷害醫療保險來說，這兩種保險雖然就差兩個字，但是保險責任完全不同，意外傷害是賠付性質的，他負責被保險人因為外來的，非本意，非疾病的原因造成的身故，全殘，殘疾。最高身故，全殘賠付全部的保險金額，殘疾按照殘疾等級按照保險金額比例賠付，他是不存在重復的問題的，在各家保險公司投保都會得到賠付的。那麼意外傷害醫療就不同了，他是報銷性質的，報銷因為外來的，突發的，非本意，非疾病造成的醫療費用，比如一個客戶買了意外傷害保險，沒有買意外傷害醫療保險，腿骨折，那麼經過治療康復了，沒有造成任何殘疾，花費2萬元，這個案例客戶就很吃虧了，只能說明當時幫他做保險的代理人不專業了，意外傷害不能理賠，因為沒有殘疾，意外傷害醫療沒有投保，你說保險公司能給他理賠嗎？這是投保容易，理賠難嗎？沒有的商品功能保險公司怎麼來賠付。2、投保時候是否如實告知保險負責的是以後的風險，保險合同是最大誠信合同，所以在投保的時候，投保人。保險人雙方都要履行如實告訴的義務，以降低各自要承擔的風險。這個問題影響到理賠是否順利案例就太多了，早在1998年就發生過某公司代理人讓已經躺在病床上的癌症病人投保，沒有如實告知，造成客戶不能理賠還不能退還保險費的損失的案例。3、保險理賠原則之:補償原則，人的生命是無價的，但是不能利用人的身體來獲利，所以保險理賠有個原則就是補償原則，比如醫療報銷性質的保險，這個被保險人投保了商業醫療保險，也有社保，那麼因為疾病原因住院治療，治癒出院了，那麼保險公司和社保醫保是加起來報銷掉這個被保險人的醫療費用，可以先到社保報銷，餘下的部分到保險公司來報銷，一起補償這個人的經濟損失，商業健康保險有給付型的就不同了，他不存在重復的問題，比如大病保險，還有住院津貼，手術津貼類的保險是憑診斷證明到保險公司理賠的，在各家投保大病保險會各家賠付，還有津貼型也是不存在重復的問題。4、保險理賠之近因原則：保險理賠是否順利有個原則是近因原則，就是造成風險事故最近的原因來判斷是否能理賠，比如如果投保的險種有壽險，大病，意外傷害，意外傷害醫療，被保險人因為在家裡暈倒導致腦出血頭撞在牆上導致成植物人，在這個理賠中首先就要分析導致被保險人成植物人最直接的原因是什麼來賠付了，因為被保險人是先昏迷大腦出血導致成植物人最直接的原因屬於疾病，不屬於意外（外來的，非疾病，非本意），這個案例中大病保險是理賠的，意外傷害和意外傷害醫療是不能理賠的。下面就順利理賠提供幾條建議??事故發生後及時報案1、清楚明確的報案，能使公司理賠人員迅速了解保險事故的內容，為案件處理創造良好條件2、保險公司可以根據報案的內容提前完成相應工作，使客戶申請理賠後得到賠付更迅速??及時、完整的收集相關資料1、事前告知：提醒客戶仔細閱讀保險合同，一旦發生保險事故，應按合同約定進行理賠申請。2、事中提醒：發生保險事故時，提醒客戶保存好住院/門診治療期間的所有單據及門/急診病歷手冊、搶救記錄、出院小結等資料，避免事後重新補充材料，延誤理賠。3、事後幫助：申請賠付時，按照合同及理賠申請書提示，及時收集病歷、收據、檢查報告、治療單明細等資料，提交公司??配合公司進行理賠調查1、投/被保人、受益人有向保險人提供與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料的義務2、代理人有就此項情況向客戶說明的義務??做好理賠金領取及理賠結果解釋工作??妥填受益人，減少賠付過程中的麻煩如無特殊要求，盡量指定受益人那麼投保其實並不簡單，首先要根據自己情況來合理選擇保險產品組合，找到滿意的代理人並不容易，然後要通過保險公司的各種風險審核，比如財務風險，（投保的保費和年收入要成比例，一般不能超過年收入的20%，高保額客戶還要提供財務證明）還有健康的風險，要如實告知保險公司自己目前的身體狀況，根據情況可能還要參加保險公司的體檢，如果體檢某些指標不合格，還有可能要加費承保，或者做出拒保，責任除外等等。投保險是不容易的。所以我要說投保險不容易，理賠不難！

擴展閱讀：【保險】怎麼買，哪個好，手把手教你避開保險的這些"坑"

F. 醫療保險賠付的相關流程及時間

醫療保險指通過國家立法，按照強制性社會保險原則基本醫療保險費應由用人單位和職工個人按時足額繳納。

一、醫療保險的結算程序：

(一)住院及特殊病種門診治療的結算程序

定點醫療機構於每月10日前，將上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關資料報醫療保險經辦機構，醫療保險經辦機構審核後，作為每月預撥及年終決算的依據。醫療保險經辦機構每月預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統籌費用。

經認定患有特殊疾病的參保人員應到勞動保障部門指定的一家定點醫療機構就醫購葯，發生的醫葯費用直接記帳，即時結算。

(二)急診結算程序

參保人員因急診搶救到市內非定點的醫療機構及異地醫療機構住院治療，發生的醫療費用，先由個人或單位墊付，急診搶救終結後，憑醫院急診病歷、檢查、化驗報告單、發票、詳細的醫療收費清單等到醫療保險經辦機構按規定辦理報銷手續。

(三)異地安置人員結算程序

1.異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點醫療機構，並報醫療保險經辦機構備案。

2.異地安置異地工作人員患病在居住地定點醫療機構就診所發生的醫療費用，由本人或所在單位先行墊付，治療結束後，由所在單位持參保人員醫療證及病歷、有效費用票據、復式處方、住院費用清單等在規定日期到社會醫療保險經辦機構進行結算。

(四)轉診轉院結算

1.參保人員因定點醫療機構條件所限或因專科疾病轉往其它醫療機構診斷治療的，需填寫轉診轉院審批表。由經治醫師提出轉診轉院理由，科主任提出轉診轉院意見，醫療機構醫保辦審核，分管院長簽字，報市醫保中心審批後，方可轉院。

2.轉診轉院原則上先市內後市外、先省內後省外。市內轉診轉院規定在定點醫療機構間進行。市外轉診轉院須由本市三級以上定點醫療機構提出。

3.參保人員轉診轉院後發生的醫療費用，由個人或單位先用現金墊付，醫療終結後，由參保人或其代理人持轉診轉院審批表、病歷證書、處方及有效單據，到醫保經辦機構報銷屬於統籌基金支付范圍的住院費用。

二、醫療保險的報銷流程及時間：

凡參合對象，報銷流程如下：

(一)參合農民持《新農合證》在定點機構門診治療，由定點醫療機構按《新農合證》家庭門診帳戶診帳戶現有的金額直接減免醫葯費用，超出部由參合農民自付。定點醫療機構應及時與農醫所進行結算。

參合農民在市、縣、鄉定點醫療機構住院治療的，由該定點醫療機構進行直補。由定點醫療機構對其發生的醫葯費用進行審核，按實施辦法規定標准墊付應補助金額。

(二)參合農民在省級定點醫療機構和非定點醫療機構住院治療的，一律到鄉鎮農醫所補償。其住院醫療費用一次性在2000元以下(含2000元)的由鄉(鎮)農醫所審核報銷，2000元以上或對住院資料有疑問的由鄉(鎮)農醫所審核後交縣農醫局復核批准後方可報銷。

(一)申領補償時，需帶身份證、戶口本、《新農合證》(此三證原件審核後復印存底)醫療機構的有效住院發票、出院小結(或病歷)、費用清單和轉診證明。

(二)患門診大病(慢性病)的參合農民在規定時間(一般在每年7月和12月份)，需帶身份證、戶口本、《新農合證》、門診發票及清單、門診病歷、檢查報告、二級甲等以上醫院或專科醫院的門診大病(慢性病)證明到鄉(鎮)農醫所辦理。

(三)對已參加了商業保險的參合農民和參加了學生醫療保險的在校學生，出院後既要商業保險賠付又要新農合補償時，參合農民應先將住院發票原件和發票復印件先交農醫所或縣級定點醫療機構核對後予以補償，再將住院發票原件到商業保險公司賠付。發票復印件由農醫所或縣級定點醫療機構保存，但外傷病人只能原件報銷(學生除外)。

(四)住院費用實行限時報結制度，出院後三個月內可隨時辦理補償結算手續，超過三個月的視為自行放棄補償(外出務工者可延遲到年底)。農醫所按實施辦法規定標准應補償的金額在10個工作日內支付給參合農民。

G. 人身保險案例分析 《住院醫療費用保險金給付理賠案》1998年9月17日晚8時左右，，，，

醫療保險金遵循補償原則，由於車主全額承擔了醫療費用，故保險公司不再賠償醫療費用。
殘疾屬定額給付性質，不遵循補償原則，保險公司應當按條款約定賠付。

H. 保險業的著名案例

國內首例102萬大型跨國理賠現身新華保險
2008年12月10日，新華保險功勛總監金愛麗率團緊急奔赴日本東京「癌研有明醫院」，將102萬元理賠金親自送到這位出險的旅居日本的汪先生手中。由此，國內壽險行業首例大額跨國理賠服務在新華保險誕生。

經了解，此位王先生於2006年11月在新華保險投保了100萬保額的「健康天使重大疾病保險」。前不久在日本當地的常規身體檢查中被醫院確診為小細胞肺癌，並在日本東京「癌研有明醫院」接受治療。當新華保險接到這位客戶的跨國理賠申請後，充分考慮保障客戶利益，新華保險功勛總監金愛麗立即向公司報案；尤其在首次進行大型跨國理賠且尚無先例經驗的情況下，新華保險相關部門負責人特批以「理賠綠色通道」推進相關工作。

保險公司跨國理賠案件的處理難度較大，牽扯到眾多方面的問題，在處理時間上往往會拖延很長。由於此次跨國理賠保險理賠額度較大達到102萬元，需要通過再保險公司、國際SOS組織的協作，且在日本醫院不針對保險公司以外機構和個人提供相關資料的情況下，新華保險遇到了跨國理賠手續復雜、信息聯絡不暢等困難，金愛麗總監急客戶之所急，一方面安撫客戶和業務員，一方面積極和有關部門積極協調。終於在12月10日不顧旅途勞累於當晚趕往日本「癌研有明醫院」，見到客戶核實身份後迅速辦理了全部理賠單證的簽字手續，十分鍾後理賠金即到帳。客戶滿懷感激，「新華保險是世界上最好的保險公司！」

從賠案發生到理賠結束，理賠工作是否及時高效，決定了客戶對保險企業及產品的忠誠度，這更是驗證保險企業業務品質、服務質量、工作效率的最關鍵環節，是保險企業賴以生存的「生命線」。從充分保障客戶利益出發的新華保險，自成立以來堅守「客戶滿意度提升」的唯一評價標准、「客戶價值增長」的唯一服務目標和「以客戶為中心」的唯一服務理念，致力於為客戶提供誠實守信、盡心盡責、方便快捷的服務體驗，堅持搭建優質的客戶服務平台，特別是高品質的理賠服務平台。

對於新華保險此次誠信、高效的大型跨國理賠服務，中央財經大學保險學院院長郝演蘇教授表示，「新華保險對待所有的客戶，無論國內國外一視同仁。只要有需要理賠的地方，不管客戶在世界的哪一個角落，新華保險都會把理賠金在最短的時間內送到客戶手裡。新華保險用行動維護了中國保險業的國際形象。」同時，郝演蘇教授也提示民眾，「保險是經濟危機環境下最安全的保護傘。」

對外經貿大學保險學院院長王穩則表示：「老百姓對保險行業最大的意見就是理賠難，而新華保險一貫重視理賠工作，在新華保險理賠就是不難。希望不久的將來百姓對保險行業有類似的誤解。」

作為中國壽險行業連續三屆全國十大保險明星、北京市保險行業形象大使，一直把理賠工作視為壽險事業最重要環節的金愛麗則建議，「對於這種大型跨國理賠服務，國際理賠手續應盡量簡單化，同時保險行業應建立大額跨國理賠專項工作機制」。