重疾保險理賠拒賠案例

Ⅰ 重大疾病保險 拒賠情況

保險小編幫您解答，更多疑問可在線答疑。

兩大重疾險投保應注意點：
第一：不如實告知病史
不如實告知，已成為保險公司拒賠重疾險的一個重要原因。例如，一投保人曾患腎炎，但他在購買重疾險時，隱瞞了這一情況。後來理賠重大疾病腎功能衰竭時，因為曾患腎炎而未告知，最終未獲賠付。在不少人看來，只要在投保前沒得過合同規定的重大疾病，就不存在「告知」的必要。因此，投保人在投保重疾險時，一定要把自己的病史盡量告知清楚，千萬不要抱著僥幸心理，帶病投保。有條件的不妨在投保前，找有醫學常識的親朋好友咨詢一下。
第二：重「量」不重「質」
投保人索賠的保險事故不符合合同約定的理賠范圍和標准，是重疾險拒賠的另一大原因。出於「越全越穩妥」的心態，投保人比較傾向於投保覆蓋疾病種類較多的產品。而為了迎合這一心理，目前市場上重疾險所防範的病種也在不斷增加，從10種擴展到30種甚至40種。但是，事實上，買疾病覆蓋種類最多的重疾險意義不大。據透露，重疾險95%以上的賠付都出現在癌症、良性腦腫瘤等10種左右的重大疾病中，其他很多疾病的發病概率很小，如「重症肌無力」的發病率約為十萬分之一。同時，不同公司對同種疾病的界定也有差異。如對於癱瘓，有的公司定義為「肢體的失能至少持續達6個月以上」，而有的則定義為「肢體的機能永久完全喪失」。

Ⅱ 重疾險里的輕症理賠案例解析

一、案例分析

家住重慶的王女士在兩年前為父親投保了一份重疾險，這份重疾險是含有輕症賠付的，一旦被保險人罹患合同約定的疾病，保險公司按照合同約定比例進行賠付。今年2月，王女士父親在家突然暈倒，幸好被王女士及時發現送到醫院搶救。醫生診斷後告知王女士老先生患有心肌梗塞。王女士想到了之前投保的重疾險，裡面有急性心肌梗塞這一種疾病，於是向保險公司申請賠付，保險公司業務人員經過核實告訴王女士老先生的所患的是不典型心肌梗，只能通過輕症保障進行30%的賠付。王女士十分疑惑，什麼是急性心肌梗?不典型急性心肌梗又是什麼?保險公司哪家強，我剛好整理了相關內容，希望對你有幫助：最新榜單！全國十大保險公司排名

二、什麼是急性心肌梗和不典型心肌梗

急性心肌梗塞是指冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成的心肌壞死，而且要符合以下至少三項條件：

1、典型臨床表現，例如急性胸痛等;

2、新近的心電圖改變提示急性心肌梗;

3、心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗的動態變化;

4、發病90天後，經檢查正式左心室功能降低。

不典型急性心肌梗指的是臨床診斷為急性心肌梗並接受心肌梗治療，但未達到本合同所指重大疾病「急性心肌梗標准」，但要滿足下列全部條件：

1、肌鈣蛋白有診斷意義的升高;

2、心電圖有損傷性的ST段改變但未出現病理Q波。

通過對心肌梗的了解，和保險公司的核實，確定王老先生所患的是不典型心肌梗塞，這種疾病是由重疾險輕症理賠的。

三、什麼是重疾險輕症

從上述案例中我們可以知道同樣是心肌梗塞，在理賠時屬於不同分類。所謂輕症是指相對於重疾而言，病情比較輕微，治療過程比較簡單，費用較低的疾病。輕症一般也是重疾的早期階段，尚未達到重疾的理賠標准。

常見的重疾輕症包括以下幾種：原位癌、不典型心肌梗塞、輕微腦中風、冠狀動脈介入手術、心臟瓣膜介入手術、主動脈內手術等疾病。

四、重疾輕症如何獲得賠付

輕症雖然屬於重疾的范疇，但是重疾險並不賠付，因為輕症達不到重疾的賠付條件。為了降低重疾險的賠付門檻，讓更多的人能獲得輕症賠付，因此保險公司設置了輕症附加險。重疾險中附加輕症的賠付是按照一定比例的，大部分產品的賠付比例為20%-30%，而且可以選擇輕症多次賠付。輕症附加險是對重疾險的一個有力補充，大家不要忽略。

Ⅲ 35歲女子突患晚期肺癌，30萬重疾險遭保險公司拒賠，原因是什麼呢

任何人在投保之前，都應該遵循健康告知的原則。被保人只有在投保前如實告知自己的病情，才能保證後期能夠正常理賠。然而在現實生活中，不少人卻總是抱有僥幸心理，故意隱瞞病史，等到出險的時候，才知道這樣做根本賠不了。

而我們要講述的這場案例，卻比較特殊，為什麼這么說，下面跟我一起來了解下吧！

01

真實案例

2017年5月，35歲的劉女士因病住院，經醫院診斷結果顯示，病人「左肺繼發性肺結核，支氣管結核，肺部腫瘤性病變待排」。原以為自己患的只是一些小病，當得知事情的嚴重性後，劉女士擔心患上癌症，於是趕緊前往多家權威醫院治療，在排除身體患癌的情況後，劉女士於6月初為自己買了一份30萬保額的重疾險。

（2）投保前誠信告知

有什麼就說什麼，這是投保人對於保險誠信原則的認可。不論是買重疾險還是醫療險、壽險等等，在投保之前都要誠信告知。

即「交代自己以往的患病或者住院歷史」，如果抱有僥幸心理，隱瞞了已有病情，那麼就算保險公司同意承保，後期同樣沒法獲賠，甚至還有可能會被扣除保費。

Ⅳ 新保險法關於大病未告知賠付案例

新保險法關於大病保險
投保前先要簽訂投保提示書
根據保監會相關要求，所有壽險公司都必須啟用《人身保險投保提示書》，對投保的注意事項和風險進行明確提示。一方面是盡到告知義務，保護消費者權益，另一方面也是保險公司從保護自身的角度考慮，將此作為憑證，力求避免模糊宣傳產生糾紛所帶來的負面影響。相應地，所有壽險展業人員在銷售規定產品時都需要出示投保提示書，銀行(資訊論壇產品)代理銷售網點也需提供投保提示書，否則即為違規行為。投保人在簽署投保單之前要先仔細閱讀這份提示書並親筆簽名。《人身保險(資訊論壇產品)投保提示書》主要提示內容為投保風險、猶豫期和投保注意事項，還提醒消費者確認保險機構和銷售人員的合法資格等，當然，投保重大疾病保險也不能例外。
體檢成為投保健康險的必經程序
以前投保健康險中的重疾險時，保險公司對體檢並沒有硬性要求，只是對健康體檢按照一定的比例進行抽檢，對不符合健康體條件的、年齡超過45周歲的投保人進行健康檢查。但《保險法》實施後，由於新法更加側重保護被投保人權益，新法引入不可抗辯規則，保險人賠付比例將會上升，導致保險公司經營成本上升，保險公司將會提高投保重疾險門檻，要求被保險人必須體檢，以防範被保險人道德風險，降低經營成本。
投保人不如實告知兩年後保險公司也要賠償
新法借鑒國際慣例，增設了保險合同「不可抗辯」條款，規定「自合同成立之日起超過2年的，保險人不得解除合同」。即保險合同成立滿2年後，保險公司不得再以該投保人未履行如實告知義務解除合同。也就是說，如果投保人購買重疾險之前，故意隱瞞了自己的某些病情，按原條款，投保人日後出現相關重大疾病，保險公司可以拒賠，但新保險法實施後，如果投保人的這一重大疾病在2年內沒有發作，此後再發作，保險公司必須給予理賠。此規則對於長期人壽保險合同項下的被保險人利益的保護意義重大，填補了現行保險法的空白，也將給保險公司將帶來成本的增加。
出現了二次賠付、多次理賠、終末期疾病可理賠等多種方式
所謂「二次賠付」，是指被保險人如因意外事故或合同生效之日起90天後，不幸確診初次患合同所列35種重大疾病之一，按保險金額領取首次重大疾病保險金，主合同保額等額減少，保單繼續有效；在首次理賠的重大疾病確診日算起滿365天之後，如果被保險人確診初次患首次重大疾病所屬組別以外其他兩組中的任何一種重大疾病，按保險金額領取第二次重大疾病保險金，保險責任終止。
二次理賠可以彌補傳統重疾險產品「一次患病保障終止」的缺憾。比如信誠人壽推出的附加重疾則主推「二次理賠」概念，為惡性腫瘤提供二次理賠保障，無論是惡性腫瘤初次確診還是第二次病發(包括復發、轉移)，提供每次最高達100%的保額賠付。在舊保險法中，被保險人罹患重疾險，被保險人一次患病得到理賠後，合同即告終止。
再如太平人壽的「福祿雙至」提出了「終末期疾病也可理賠」的概念。「舉個例子，如果客戶在醫院被確診，生存期不超過6個月，現在醫院只能給予一些基本的葯物治療減輕患者的痛苦，就可以獲得相應理賠。」熟悉「福祿雙至」產品的個險銷售人員表示，該條款的設置並不限於重大疾病，如重大車禍造成的疾病也能獲得理賠，實際上擴大了理賠范圍。
重大疾病保險保障范圍擴大
由於新保險法對重疾險高殘的定義等發生變化，高殘將細化為具體的病種加以描述等原因，重疾險的產品保障范圍隨之擴大。如停售的佔全國重疾險市場份額達40％以上的中國人壽的「當家花旦」——「康寧終身」和「康寧定期」兩款重疾險產品，將由升級版的產品替代，其保障范圍有所擴大，如新的「康寧終身」重疾險的保障將由原來的2倍增加到3倍，保障的重疾險范圍由原來的10多種擴展為20多種。
理賠將更加順暢和快捷
從理賠方面，新《保險法》加強並完善了對相對處於弱勢地位的投保人、被保險人利益的有效保護，修改或者細化了保險人的理賠程序或者時限。新《保險法》第二十二條規定：保險人按照合同約定，認為有關的證明和資料不完整的，應「及時一次性」通知投保人、被保險人或者受益人補充提供；第二十三條規定：保險人收到被保險人或者受益人的賠償或給付保險金的請求後，應當及時作出核定，情形復雜的，應當在30日內作出核定，但合同另有約定的除外；對不屬於保險責任的，要求保險人說明拒賠理由等。
重疾險作為附加險投保
據某壽險公司個險部負責人介紹，因為新《保險法》增設了「不可抗辯條款」，即保險合同成立滿2年後，保險公司將不得以投保人在投保時違反如實告知義務如誤告、漏告、隱瞞某些事實為理由，拒絕給付保險金。純重疾險對保險公司來說，風險成倍增加。故此，新推的重疾險多以「主險+附加險」的形式存在。一方面是出於為防範投保人的道德風險和降低經營成本的考慮，同時也是迎合市場需求和投保人利益。如果主險是重疾險，根據保監會的規定是不能參與分紅的，而選擇附加在某主險上的重疾險，如果主險可以進行分紅，投保人就可以在獲得重疾保障的同時獲得收益。此外，在同樣的保障范圍、保障額度下，附加險為重疾險要比主險為重疾險便宜。消費者自主選擇的餘地更大。
重疾險費率將微調
由於新推出的重疾險在保障范圍上有所拓展，保險公司的賠付風險增加，同時新保險法中的2年不可抗辯條款、理賠中索賠、訴訟時效的變化等新條款，一定程度上增加了保險公司的運營成本，加大了賠付支出。新《保險法》運行之後，各保險公司的重大疾病賠付率可能會增加幾千萬元，新改版的險種費率可能要做上調。如太平人壽的「福祿雙至」產品，若30歲男性，保額20萬元，採用30年繳方式支付，原產品的價格大約為6060元，而新版的產品價格約為6340元，價格增長的幅度約為4.60%，按照這個價格核算，購買新產品，30年繳費年限，多繳的費用總計大約為8400元，相當於多購買了另5種重大疾病的保障。
觀察期也能獲得賠償
依法成立的保險合同，自成立時生效。投保人和保險人可以對合同的效力約定附加條件或者附加期限。這意味著，觀察期間發生事故保險公司不能推脫責任。
李先生為自己投保了某保險公司的健康險及附加住院費用保險，7月3日，他因腸胃疾病住院治療。病癒出院後，李先生來到保險公司申請理賠。保險公司依據舊《保險法》相關規定表示，因為李先生病發時間在保單生效後90天內的觀察期內，保險公司不予賠付。
但新《保險法》相關條款規定，「依法成立的保險合同，自成立時生效。」而考慮到保費交納與保單正式生效之間需要必要的核保環節，新《保險法》也規定：「投保人和保險人可以對合同的效力約定附條件或者附期限。」
同時，針對新《保險法》中有關「保險合同成立時間與效力」問題的新規定，中國保險行業協會鼓勵壽險公司引入「臨時合同」這一特殊處理規則。保險公司可以根據實際情況，在投保人支付首期保險費起至同意承保，或發出拒保通知書並退還保險費期間，為消費者提供臨時保障，保護被保險人和受益人的利益。

Ⅳ 買了重疾險，保險公司拒賠！理由沒有病理診斷報告，就是說沒有確診！這種情況保險公司是否應該賠付

需要醫院出示 確診書 也就是診斷書 只要符合條款就應當理賠

保險公司不履行承諾請聯系 保監局

Ⅵ 重疾險被拒賠有什麼解決辦法嗎

引言：重疾險被拒賠有什麼解決辦法嗎？現在很多人也會選擇購買保險，也是因為保險能夠帶給人們更好的保障和收益。比如對於年紀較大的老人，可能都會買重疾險，也是為了自己在生命的時候能得到更好的治療，也不給家庭帶來比較大的負擔。但是發現很多保險公司都是坑，騙別人買種保險，結果在需要保險的時候並不給。那如果保險公司不正確地進行理賠的時候，是可以通過上訴來得到自己的利益的。

可以通過醫療保險，來獲取自己最大的利益。當然買了重疾險的人肯定也是從經濟的方面能夠得到更多的保護，這個時候如果與保險公司進行合理的和解也是可以的，這樣也能夠讓自己獲得更多的收益。如果保險公司拒絕和解的話，要用法律來維護自己的權利，都要學會得到自己充足的利益，因為這是自己買保險就應該獲得到。