保險理賠業務規范

A. 意外傷害保險理賠標準是什麼

意外險簡單理解就是，發生了意外事件且對被保人造成傷害，那麼保險公司就會賠付你一筆錢。不過要注意的是，意外必須滿足「外來的、突發的、非本意的和非疾病的」這4個條件。

奶爸整理了一篇文章，教你快速看懂意外險

一、人身意外險保什麼意外？

1、意外身故

簡單點說，就是因意外事故導致被保險人死亡，保險公司賠付合同約定保險金。

2、意外傷殘

意外傷殘，指被保人由於意外事故而導致傷殘的，保險公司會按根據傷殘等級，賠付相應的保險金。

傷殘等級的劃分是按照《人身保險傷殘評定標准》來評定的，共分為10個傷殘等級。

保險公司就是根據這十個傷殘等級給付相應保險金給被保人或指定受益人，具體標准如下圖：

（意外險傷殘等級賠付標准）

在傷殘等級一級的時候，賠付額度是最高的，達到100%，然後隨著傷殘等級的降低而變小，在十級時是最低賠付標准，只有10%。

3、意外醫療

意外醫療指被保人因為意外傷害產生的醫療費用，保險公司會對被保人進行賠償。

奶爸認為人身意外險的免賠額度最好不低於1萬，以此為基礎，免賠額度低一點更好，而且最好可以不限社保范圍報銷。

二、奶爸總結

一般我們口中所理解的意外與保險公司所定義的意外是不同的。這也是容易引起糾紛的地方。所以在我們購買人身意外險，要看懂保險條款，了解哪些情況保，哪些是不保的，避免出現拒賠的局面。比如說大家常說的猝死是不賠的。猝死是由疾病原因導致的死亡，不符合意外的定義，不在人身意外險的理賠范圍內。在日常生活中還有這些情況保險公司不賠：中暑、個人食物中毒、高原反應、醫療事故、妊娠意外和因病摔倒死亡。

B. 保險法關於理賠的規定有哪些

保險法關於理賠的規定有很多，其中包括的賠償的流程和賠償的保險責任劃分等。

根據《中華人民共和國保險法》第二十一條投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發生後，應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外。

第二十二條保險事故發生後，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。保險人按照合同的約定，認為有關的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。

(2)保險理賠業務規范擴展閱讀：

《中華人民共和國保險法》第二十七條未發生保險事故，被保險人或者受益人謊稱發生了保險事故，向保險人提出賠償或者給付保險金請求的，保險人有權解除合同，並不退還保險費。投保人、被保險人故意製造保險事故的，保險人有權解除合同，不承擔賠償或者給付保險金的責任；除本法第四十三條規定外，不退還保險費。

保險事故發生後，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關證明、資料或者其他證據，編造虛假的事故原因或者誇大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔賠償或者給付保險金的責任。投保人、被保險人或者受益人有前三款規定行為之一，致使保險人支付保險金或者支出費用的，應當退回或者賠償。

C. 車險理賠各環節操作規范

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什麼是非車險，非車險包含哪些險種？非車險是車險以外的其它保險，主要包括財產損失類保險（企業財產保險、家庭財產保險等）、責任保險、意外保險、貨物運輸保險、運輸工具保險、工程保險、農業保險、短期健康險等。
非車險理賠的難度遠遠高於車險理賠。就是風險的發生和案件處理不像車險那樣頻繁，而是相對集中，大案和復雜案件較多。如發生重大意外事故、大面積自然災害、自然災害連續發生、保險標的發生保險事故波及相鄰保險標的等，這些都會給理賠工作帶來較大的壓力和工作量，且由於險種的特點所致，一些案件在理賠中的查證、鑒定、理算、追償等環節耗時長、牽涉精力大。非車險案件的案情往往比較復雜，即使一個較小的案件，也會因涉及多方而復雜起來。因此就要求非車險理賠人員的知識面要隨之拓寬，對涉及開辦險種的相關知識，不能僅簡單的了解，而應是熟知和掌握。
非車險業務的保障對象與人們的生產生活息息相關，非車險理賠工作質量的好壞，直接影響到保險公司信譽和經營效益。規范行業非車險信息採集和錄入標准，是加強行業數據積累，實現行業數據共享的基礎性工作；也是減少保險合同糾紛，切實保護保險合同當事人利益的迫切要求。
為了規范行業數據標准，加強行業數據積累，保監會要求各財產保險機構要充分認識非車險業務發展的重要性，認真范非車險承保理賠信息錄入工作，加強對非車險理賠人員的業務培訓工作。使每個非車險理賠環節都能體現「重合同、守信用、實事求是」的理賠原則，使每個非車險理賠人員都能在工作中做到不惜賠、不濫賠、不錯賠。
隨著各個財產保險機構非車險理賠系統操作的規范化和標准化、管理的指標化和定量化，服務的人性化和全面化的發展，必將進一步深化推動非車險理賠管理模式變革跨上新台階。

D. 《財產保險公司理賠費用管理辦法》(保監發〔2019〕70號)

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考試大綱：
一、綜合題部分
(一)中華人民共和國保險法（修訂）
(二)保險公司管理規定（保監會令〔2009〕1號）
(三)保險公司董事、監事和高級管理人員任職資格管理規定（保監會令〔2010〕2號）
(四)中華人民共和國反洗錢法
(五)保險基礎知識
(六)《中華人民共和國反不正當競爭法》和《中華人民共和國反壟斷法》中涉及保險業市場競爭的條款
(七)《中華人民共和國刑法》分則部分涉及高管人員職務犯罪的條款
(八)關於向保監會派出機構報送保險公司分支機構內部審計報告有關事項的通知（保監發〔2008〕56號）
(九)關於印發《保險業內涉嫌非法集資活動預警和查處工作暫行辦法》的通知（保監發〔2007〕127號）
(十)關於印發《保險機構案件責任追究指導意見》的通知（保監發〔2010〕12號）
(十一)關於貫徹實施《保險公司管理規定》有關問題的通知（保監發〔2010〕26號）
(十二)關於明確保險公司分支機構管理有關問題的通知（保監發〔2010〕49號）
(十三)再保險業務管理規定
(十四)保險許可證管理辦法（保監會令2007年第1號）
(十五)行政許可實施辦法
(十六)關於《保險許可證管理辦法》實施有關事宜的通知（保監發〔2007〕70號）
(十七)保險公司中介業務違法行為處罰辦法
(十八)金融機構客戶身份識別和客戶身份資料及交易記錄保存管理辦法
(十九)保險業重大突發事件應急處理規定
(二十)關於印發《保險公司董事、監事及高級管理人員培訓管理暫行辦法》的通知（保監發〔2008〕27號）
(二十一)關於嚴厲打擊利用保險業務從事商業賄賂行為的通知（保監發〔2010〕106號）
(二十二)關於改進服務質量落實服務承諾有關問題的通知（保監發〔2011〕16號）
(二十三)關於印發《保險監管人員行為准則》和《保險從業人員行為准則》的通知（保監發〔2009〕24號）
(二十四)保險統計管理暫行規定
(二十五)江蘇省保險公司分支機構開業統計與信息化驗收指引細則
(二十六)關於做好四級機構數據維護工作的通知
二、專業題部分
（一）產險部分：
1.關於印發《江蘇省產險公司分支機構和高級管理人員發展指引》的通知（蘇保監發〔2011〕83號）
2.機動車交通事故責任強制保險條例
（二）壽險部分：
江蘇人身保險監管政策參考(2011電子版)
（三）中介部分
1、代理
（1）《保險專業代理機構監管規定》
（2）《關於進一步完善保險代理合同有關問題的意見》（蘇保監發〔2005〕13號）
（3）《關於印發<江蘇省農村保險營銷員資格分類管理實施辦法>的通知》（蘇保監發〔2008〕78號）
2、經紀
（1）《保險經紀機構監管規定》
（2）《關於規范保險經紀機構參與大型商業保險及各類招投標業務的通知》（蘇保監發〔2007〕150號）
3、公估
（1）《保險公估機構監管規定》
（2）《保險公估相關知識與法規》

E. 保險理賠應遵循的法律原則有哪些

保險理賠應遵循的法律原則如下：
1、重合同、守信用原則：保險合同所規定的權利和義務關系，受法律保護，因此保險公司必須按照合同規定和法律法規，正確維護保戶的權益。

2、堅持實事求是原則：在進行理賠過程中，要實事求是，根據具體情況正確確定保險責任、賠付標准、賠付額度。
3、主動、迅速、准確、合理原則：要讓保戶感覺到保得放心，賠得心服。

保險理賠，是指在保險標的發生保險事故而使被保險人財產受到損失或人身生命受到損害時，或保單約定的其它保險事故出現而需要給付保險金時，保險公司根據合同規定，履行賠償或給付責任的行為，是直接體現保險職能和履行保險責任的工作。

簡單的說，保險理賠是保險人在保險標的發生風險事故後，對被保險人提出的索賠請求進行處理的行為。在保險經營中，保險理賠是保險補償職能的具體體現。

理賠依據：

理賠是保險公司履行合同義務的行為，它的依據是保險合同及保險相關法律。同業規定和國際慣例 , 其他任何理由或解釋均不能作為理賠的依據。

保險理賠是指保險人依據保險合同或有關法律法規的規定，受理被保險人提出的保險賠償請求，進行查勘、定損、理算和實行賠償的業務活動，是保險法律制度中十分重要的一環，是保險人履行其義務的主要形式。為了使被保險人盡快獲得經濟補償，保險人應積極主動地作好理賠工作。理賠遵循以保險合同為依據、遵守國際慣例和有關國際公約、及時和合理作出賠償的原則。保險的理賠一般是從接受出險通知開始，經過查勘、檢驗或委託檢驗、核實案情、理算賠償金額和支付賠償六個階段。根據我國《海商法》規定，「保險事故發生後，保險人向被保險人支付保險賠償前，可以要求被保險人提供與確認保險事故性質和損失程度有關的證明和資料。」

理賠方式：

保險公司在出險後依據保險合同約定向保戶理賠有兩種方式：賠償和給付。

賠償與財產保險對應，指保險公司根據保險財產出險時的受損情況，在保險額的基礎上對被保險人的損失進行的賠償。保險賠償是補償性質的，即它只對實際損失的部分進行賠償，最多與受損財產的價值相當，而永遠不會多於其價值。

而人身保險是以人的生命或身體作為保險標的，因人的生命和身體是不能用金錢衡量的，所以，人身保險出險而使生命或身體所受到的損害，是不能用金錢衡量的。故在出險時，保險公司只能在保單約定的額度內對被保險人或受益人給付保險金。即人身保險是以給付的方式支付保險金的。

F. 保險 如何做好理賠服務

1、應公示理賠（給付）服務的具體流程、所需材料的清單、聯系電話等，方便保險消費者了解相關的服務標准和具體程序。
2、在為客戶辦理索賠（申請保險金）手續時，對所需材料應一次性向客戶書面告知，並按不同類型的案件明確賠付時限。若因實際情況不能一次性告知的，或不能在承諾的時限內辦結的，保險機構應及時向保險消費者做好說明及解釋工作。
3、要結合理賠（給付）服務的實際情況，本著以人為本的原則，在規范理賠（給付）服務的基礎上，積極改進服務，盡量簡化理賠（給付）程序和所需材料，制定相關的服務承諾並及時予以公布。
4、對外公布理賠（給付）服務的投訴電話或聯系方式，定期對保險消費者的投訴進行分析，並針對理賠（給付）服務過程中出現的問題及時加以改進，確保保險消費者的各類投訴得到及時妥善的處理。
5、應建立健全理賠（給付）服務的監督管理機制，建立健全理賠（給付）服務質量回訪制度，加大對理賠（給付）時效、賠付質量、投訴處理效果等方面的考核力度，切實提高保險消費者的滿意度。
6、應建立並完善理賠（給付）服務責任人制度，從總公司到地市級分支機構均應指定一名高管人員為理賠服務責任人，指定一個部門為理賠（給付）服務的責任部門，該部門主要負責人為理賠（給付）服務的聯系人。
7、要加大監管力度，把理賠（給付）服務工作作為日常監管的重點內容，進行監督檢查，對保險消費者反映突出的問題，要採取監管措施進行專項治理，對損害保險消費者利益的違法違規行為要依法嚴肅處理。
最後，最重要的，是最大程度的為客戶著想。做到公平、公正，保護好保險的形象和為人慈善的根本。
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來自：

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G. 車禍保險公司理賠標准

一般而言，保險公司車禍賠償標准如下：
1、不構成傷殘級別的賠償項目
醫療費、住院伙食補助費、營養費、後續治療費、護理費、誤工費、交通費、精神撫慰金、財產損失、施救費、鑒定費等。
2、構成傷殘級別的賠償項目
醫療費、住院伙食補助費、營養費、後續治療費、護理費、誤工費、交通費、殘疾賠償金、精神撫慰金、財產損失、施救費、鑒定費。
3、死亡的賠償項目
醫療費、住院伙食補助費、營養費、護理費、交通費、喪葬費、死亡賠償金、精神撫慰金、財產損失、施救費、鑒定費。

溫馨提示：以上解釋僅供參考，具體以保險合同約定為准。
應答時間：2020-12-24，最新業務變化請以平安銀行官網公布為准。
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