保險理賠遇阻礙

❶ 保險理賠困難主要存在因素是什麼

三方面因素：
（一）保險公司方面
1我國的保險公司（尤其是省分公司、市分公司及基層各支公司，總公司除外）全都存在重視業務發展、忽視客戶服務的傾向。保險公司各級機構為完成上級公司下達的任務，會千方百計做大業務規模，搶占市場。對於理賠等客戶服務工作由於和機構利益關系不是很大，各級分支機構對此重視不夠，使理賠等客戶服務工作流於形式。每年各保險公司的各級分支機構都會舉辦上百場產品說明會，但是沒有任何一家保險公司會開一個面向客戶的理賠說明會。
2由於長期存在重保費，請管理，保險公司業務前期管理的諸多環節存在大量問題。理賠作為業務環節的最後一個關口，業務前期埋下的隱患都會在理賠過程中暴露出來，主要表現在：
（1）條款制定中的問題，致使理賠標准不統一。部分保險產品在條款設計上存在一些缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。如保險公司設定的免賠額問題，這個免賠額是相對免賠額還是絕對免賠額，條款沒有說清，致使一個條款，兩個理賠結果。
（2）銷售過程中的問題。銷售人員在銷售產品的時候存在瑕疵，往往不向保險消費者如實告知，因為這樣可能會影響銷售人員的經濟利益。「重保費、輕管理」的這種銷售機制下，加上對保險代理人職業道德教育、惡意承攬約束力不夠，兼業代理機構人員簽單不規范等原因，使消費者處於交易的不利地位。
3保險公司理賠人員業務水平良莠不齊。各保險公司理賠專業人才缺乏，現有的理賠人員，大多數不具備專業的理賠知識和能力，辦事效率低下，每當出現復雜賠案時，往往難以做出准確判斷。
4每年遞增的業務指標，除了帶來了大量保費外，還使理賠案件數量急劇增長，理賠人員嚴重不足，造成部分公司不能及時理賠。
（二）客戶方面
從客戶方面看，由於缺乏基本的法律、保險知識，客戶對於保險理賠有一定誤解，使得客戶感覺理賠困難，並經常調侃：「保險公司收錢容易，出錢難！」
1客戶基本的法律、保險知識淡薄，忽視或無視保險合同。保險是完全建立在法律之上，一切以保險合同款為準的金融服務。很多客戶得了重大疾病就來保險公司申請重大疾病理賠，理由就是醫生說：「他得了重大疾病，可以理賠，」殊不知醫學上的重大疾病並不是保險合同上所約定的重大疾病。
2不了解理賠流程， 認為發生事故應該馬上理賠。很多理賠賠案中並存著諸多的道德風險、經濟犯罪風險，使得保險公司在處理賠案時不得不小心謹慎，要求被保險人提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時間較長。
3大多數客戶認為發生事故後，保險公司要對損失進行全額賠付。其實，保險公司的賠付標准和具體的賠款計算方法都有明確的具體規定，這些內容會寫入賠款計算書， 客戶可以索要，以核對賠款金額的合理性；如果導致事故發生的原因不屬於合同約定的責任范圍，或是在缺少必要的索賠單證等情形下，保險公司依據條款及相關規定做出拒賠決定合理合法，但客戶就不能理解，一味要求保險公司賠付，更有甚者聚眾來保險公司大鬧一場，給保險公司、保險行業帶來了很大的負面影響。
4客戶投保環節不謹慎，簽約時草率，或代簽字，對條款理解不透徹，為日後理賠埋下隱患；對理賠程序及事項事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險理賠時產生爭議，引發賠償糾紛。
（三）外部環境方面
1相關法律制度不健全。由於相關制度不健全，理賠涉及的醫院、公安等部門都沒有法律規定的義務和責任為保險理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調查取證的難度，拖延了理賠時間。
2保險行業理賠難的言論泛濫。 在生活中我們不難發現，只要一遇到保險理賠糾紛，不分原因就認為是保險公司的責任，輿論中「投保容易理賠難」的言論流傳甚廣，不能不說有這方面的原因。
3社會監督有待加強。 社會監督對生活的各個方面產生的影響正在逐步加強， 如果能夠有效利用社會力量，對解決保險理賠難問題十分有益。目前，我國在利用保險評級機構、新聞媒體、獨立審計等機構發揮監督作用方面做得還很不夠，對保險公司的影響甚微，沒有起到應有的社會監督作用。
4保險訴訟案件法院判決超范圍。壽險理賠訴訟案件中，部分法院過度使用保護受害方的原則，判決保險公司承擔超出法律和保險條款責任范圍的賠償項目，使得保險公司理賠過程中時常與被保險人就賠償項目發生爭議，造成保險公司被動。

❷ 常見的保險理賠失敗的原因有哪些

前言：現在大家都越來越重視自己的利益了，所以很多人都會給自己去購買保險。但是購買保險的時候大家也可能會遇到這種情況，在理賠的時候很多保險公司都會說，這並不屬於自己的理賠范圍，那麼常見的保險理賠失敗的原因都有哪些呢？

一般來說，保險公司理賠的這個時間是非常長的，因為每一個產品都有自己保障的范圍，這些在保險條款中都寫的非常清楚，而且保險公司在投保的時候也會調查客戶的身體情況。如果對方進行了隱瞞那麼有可能會導致保險公司在理賠的時候進行拒絕。所以客戶在購買保險的時候，一定要注意把自己的真實情況向保險公司的業務人員說清楚。

❸ 保險理賠對方不配合怎麼處理

保險理賠對方不配合的話，保存好證據之後，有約定仲裁條款的就申請仲裁，沒有仲裁條款的就向人民法院起訴。

理賠程序

1、立案查勘

保險人在接到出險通知後，應當立即派人進行現場查勘，了解損失情況及原因，查對保險單，登記立案。

2、審核證明和資料

保險人對投保人、被保險人或者受益人提供的有關證明和資料進行審核，以確定保險合同是否有效，保險期限是否屆滿，受損失的是否是保險財產，索賠人是否有權主張賠付，事故發生的地點是否在承保范圍內等。

3、核定保險責任

保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求，經過對事實的查驗和對各項單證的審核後，應當及時作出自己應否承擔保險責任及承擔多大責任的核定，並將核定結果通知被保險人或者受益人。

4、履行賠付義務

保險人在核定責任的基礎上，對屬於保險責任的，在與被保險人或者受益人達成有關賠償或者給付保險金額的協議後十日內，履行賠償或者給付保險金義務。

保險合同對保險金額及賠償或者給付期限有約定的，保險人應當依照保險合同的約定，履行賠償或者給付保險金義務。

保險人按照法定程序履行賠償或者給付保險金的義務後，保險理賠就告結束。如果保險人未及時履行賠償或者給付保險金義務的，就構成一種違約行為。

按照規定應當承擔相應的責任，即「除支付保險金外，應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失」，這里的賠償損失，是指保險人應當支付的保險金的利息損失。

為了保證保險人依法履行賠付義務，同時保護被保險人或者受益人的合法權益，明確規定，任何單位或者個人都不得非法干預保險人履行賠償或者給付保險金的義務，也不得限制被保險人或者受益人取得保險金的權利。

(3)保險理賠遇阻礙擴展閱讀：

保險公司在出險後依據保險合同約定向保戶理賠有兩種方式：賠償和給付。

賠償與財產保險對應，指保險公司根據保險財產出險時的受損情況，在保險額的基礎上對被保險人的損失進行的賠償。

保險賠償是補償性質的，即它只對實際損失的部分進行賠償，最多與受損財產的價值相當，而永遠不會多於其價值。

而人身保險是以人的生命或身體作為保險標的，因人的生命和身體是不能用金錢衡量的，所以，人身保險出險而使生命或身體所受到的損害，是不能用金錢衡量的。

故在出險時，保險公司只能在保單約定的額度內對被保險人或受益人給付保險金。即人身保險是以給付的方式支付保險金的。

仲裁程序是以當事人向仲裁機構申請仲裁為起始。仲裁委員會收到當事人提交的仲裁申請書後，認為符合受理條件的，在收到仲裁申請書之日起五日內向申請人發出受理通知書。

同時向被申請人發出仲裁通知書及附件。雙方當事人在收到受理通知書或仲裁通知書後，應當做好以下幾項工作：

申請人須在規定的期限內預交仲裁費用，否則將視為申請人撤回仲裁申請； 被申請人可在仲裁通知書規定的期限內向仲裁委員會提交書面答辯書。

分別做好證據材料的核對及整理工作，必要時可提交補充證據； 及時提交仲裁員選定書、法定代表人證明書、詳細寫明委託許可權的授權委託書等有關材料。

在被申請人下落不明的情況下，申請人應主動查找其下落，並向仲裁委員會提交被申請人的確切住所，否則將影響仲裁程序進行。

被申請人若要提出仲裁反請求，則必須在仲裁規則規定的期限內提出。此外，雙方當事人均有權向仲裁委員會申請財產保全和證據保全，有權委託律師和其他代理人進行仲裁活動。

組庭

雙方當事人應當在規定的期限內約定仲裁庭的組成方式和選定仲裁員。若當事人在規定的期限內未能約定仲裁庭的組成方式或者選定仲裁員的，由仲裁委員會主任指定。

仲裁庭組成後，仲裁委員會向雙方當事人發出組庭通知書。當事人在收到組庭通知書後，對仲裁員的公正性有懷疑時，可以在首次開庭前提出迴避申請，同時應當說明理由。

若迴避事由在首次開庭後知道的，可以在最後一次開庭終結前提出。因迴避而重新選定或指定仲裁員後，當事人可以請求已進行的仲裁程序重新進行，是否准許，由仲裁庭決定。

❹ 保險理賠的情況有很多，在之中能遇到的問題都有些什麼

社會經濟發展越來越好，人們的生活水平也是越來越高，有越來越多的家庭選擇為自己和自己的家人朋友購置一份保險來抵禦風險，保險理賠的時候情況特別的多，在理賠的時候也很容易碰到這樣那樣的問題，在保險公司方面可能會遇到重視業務發展，忽視客戶服務的傾向，因為我們都知道很多的保險公司在推銷自己的產品的時候說的天花亂墜，但是真到了理賠的時候可能會耍賴皮。

如果出現復雜的理賠案時，往往會難以做出准確的判斷，這時候我們可以尋求法律援助，讓專業的人士來保證我們的合法權益，希望每個人都能夠知道這一點，我們在購買保險之前，一定要認真閱讀保險條款才行，我們都知道有一句話叫做沒有最好的保險，只有最合適的保險，一定要看清合同條款，如果感覺不合適的話，也可以在15天之內進行退保，這樣只會損失我們的工本費。

❺ 保險公司理賠時刁難，怎麼辦

朋友因視力不斷下降而求醫，最終被核磁共振檢查出患有腦膜瘤，於是入住國內知名的一家醫院進行開顱手術切除腫瘤。手術發現是因為腦膜瘤壓迫視神經，導致視神經萎縮而出現視力下降。出院後朋友才知道公司為所有員工投保了團體重大疾病保險，朋友的情況符合其中的良性腦腫瘤，出院後即把相關的住院資料遞交給保險公司。一段時間後，朋友得到保險公司回復，達不到理賠條件。原因是根據良性腦腫瘤的定義，必須同時滿足以下條件才能達到賠付標准：良性腦腫瘤，指腦的良性腫瘤，已經引起顱內壓增高，臨床表現為視神經乳頭水腫、精神症狀、癲癇及運動感覺障礙等，並危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，並須滿足下列至少一項條件：（1）實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術； （2）實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。保險公司去醫院復核了住院資料，回復說其他條件都滿足，但在住院資料上沒有看到「顱內壓增高，臨床表現為視神經乳頭水腫、精神症狀、癲癇及運動感覺障礙等，並危及生命」相關的報告。於是朋友咨詢主治醫生。醫生具體答復如下：（1）顱內壓增高會導致視神經乳頭水腫、精神症狀、癲癇及運動感覺障礙等，但因人而異，有人可能出現其中的一種或幾種，但不可能每個人都出現所有的症狀。（2）視乳頭水腫是顱內壓增高的早期症狀。視乳頭水腫早期並不影響視力，視野檢查可見生理盲點擴大。當視乳頭水腫持續數周或數月之後，視盤逐漸變得蒼白，視力開始減退，視野呈向心性縮小，這是視神經萎縮的表現。也就是說，朋友的症狀已過了視神經水腫的階段，到了比水腫還嚴重的萎縮階段。如不切除腫瘤，不僅影響視力，還會危及生命。（3）朋友是存在顱內壓升高的現象，且已導致視神經萎縮。但醫生沒有在住院資料中像保險定義那樣的表達方式全部寫出，而是註明了視神經萎縮。醫生做住院記錄，僅是根據他臨床的需要而記錄，並取其摘要記錄在出院小結上。這就產生了病人有症狀A、B、C、D、E五種，保險條款上也要求滿足A、B、C、D、E才能賠付，但醫生記錄只記錄了B、C、D、E，他認為A不需要記錄，或記錄A+這個更嚴重的症狀就足以說明問題。（4）醫生的記錄是醫院存檔的，醫生認為他的記錄是客觀存在的，符合他的醫學要求的。他根本不理會保險條款上是如何約定的，不會按照保險定義去編寫他的記錄，這才是他客觀行醫的准則。更不會因為為迎合保險需要而去修改已存檔的資料。而且，醫生修改存檔的資料，意味著他自己承認原先的資料有錯誤，他要向醫院承認錯誤，且接受處罰的。醫生當然不幹。因為朋友的顱內壓升高，導致視神經水腫繼而萎縮並危及生命是客觀存在，醫生還是很通情達理的在朋友的病歷上補充說明了這一事實，並簽字確認。應該說，加上這份補充說明的病歷，朋友的情況滿足了保險定義的賠付標准。朋友把這份病歷交給保險公司後，得到的答復還是不行。保險公司又說:（1）保險公司只認當初去醫院復核時看到的資料，這本病歷沒有在醫院存檔，對後補的材料不予採納。（2）朋友說，你們再不相信，可以找當事醫生核實。保險公司講我們只認醫院存檔的資料，不會去找醫生的。（3）朋友問辦什麼樣的手續或怎樣辦理才能得到保險公司的認可，保險公司說我們只是根據內部程序辦事，不可能告訴你該怎樣補手續。保險公司反復就是一句話，他們只認當初在醫院復核的資料，當初的資料不滿足賠付條件，按照他們的內部流程就拒賠。真讓人徹底崩潰！整個過程中，朋友和醫生沒有因為要索賠而刻意准備資料，而且最終提交的所有資料也滿足了保險公司的賠付標准。保險公司不顧客觀事實，也不提供解決方案，就是抓住醫院存檔的原始記錄而一味地拒絕賠付。投保的目的就是為了在危難時有一保障，保險公司的最初承諾也是如花似玉。但真正事到臨頭，保險公司卻千方百計的雞眼裡挑骨頭，刻意刁難。目前溝通就陷入了僵局，朋友在病痛中又陷入苦悶之中。幾個朋友聽說原委後，從保險公司的前後言行上判斷，一致認為其根本目的就是想賴帳。