保險理賠投訴存在問題

A. 我國保險理賠存在哪些問題

保險理賠，是指當保險標的在保險期間出現合同規定的損失後，理賠人員把各種單證和責任審核後，把保險金賠付給客戶的一個過程，保險的基本職能是經濟補償，補償的表現形式就是理賠。近年來，國內的保險公司為了謀求自身的生存和發展，普遍存在重業務，輕管理的傾向。目前在保險理賠方面，保險公司並沒有達到讓人滿意的理想狀態，一方面，很多客戶出險後得不到賠償，紛紛抱怨「理賠越來越難」，導致理賠風險逐年加大;另一方面，理賠工作還不夠完善，存在不少漏洞，導致保險資金大量流失，嚴重影響了保險業的健康發展。因此，盡快提高理賠服務水平、提高信譽、打造核心競爭力是當前各公司理性發展急需解決的問題之一。
一、我國保險理賠存在的問題
(一)理賠准備難
理賠准備，就是客戶在出險後通知保險公司賠償，保險公司在理賠前的各項准備工作。主要包括：單證准備、理賠資料准備、理賠證據准備、損失核算準備等。我國的保險理賠在理賠准備階段就充滿了各種困難因素。首先，由於保險公司以盈利為目的，比較關心客戶是否繳清了該交的費用，而且保險公司是以大數法則為營業規則的，所以保險公司不一定會對每個保險客戶的單證、資料准備齊全，一旦出險後，很難准備好所要的單證和資料。其次，為了准確核算損失，公司還要派出人員到出險現場進行查勘，審核責任，然後取證，為下一步的損失核算工作做好准備。第三，雖然上明確要求，如果發生保險責任范圍內的災害事故，要在第一時間內通知保險公司。可實際上，有些被保險人根本沒有在出險後第一時間通知保險人的意識。加之有的執法人員的職業素質不高和事故當事人的不良動機，使得保險責任很難認定，損失不好核算。第四，為了精確的認定保險責任，核定損失，防止騙保騙賠現象的發生，保險公司一般都會制定嚴謹的理賠程序，依據交通、氣象、公檢法等國家權威部門或關聯單位出具的相關證明，作為理賠處理的重要證據。由於我國法律沒有明確要求各種部門有為保險公司出示證明的義務，加上證明人員的辦事效率不高，使得取得證明文件的手續過於繁瑣，給投保人或被保險人的索賠帶來了較多的麻煩。
(二)理賠速度慢
評價理賠效率的高低，速度是一個很重要的概念。因為客戶出險後，最關心的就是能不能及時賠付以降低損失。通過分析得出，對理賠的各個環節，用「理賠速度」這個概念可以比較全面的反應出一個公司的理賠服務水平。一個案件從保險事故發生到被保險人領取賠款，包含出險、報案、查勘、立案、核賠、結案、賠款支付等多個環節和時間點，而且規定：各出險案件從出險到報案不能超過24小時。所以「理賠速度」是指從出險到賠款支付這個完整的時間段。而我國的「理賠速度」不是很理想，很多保險客戶的案件從出險到得到賠款超過了規定的時間，這嚴重的違反了保險法的結案後10天賠付的規定，理賠速度不盡如人意。
(三)准確賠付難
現行保險公司的理賠實際運行效果並不理想，這是保險人和被保險人雙方面的結果。有些保險公司為了自身的利益，減少支出而對投保人或被保險人的索賠要求故意進行少賠、限賠、或拖賠;而一些保險公司則為了佔領市場份額，塑造自己「良好」的社會形象，挽留更多的客戶，對客戶的請求一概賠付，以致濫賠;投保人方面，道德風險泛濫。有時為了自己的切身利益，投保人或被保險人會自己製造出險情況，騙取保險金;或者自己製造條件，把不屬於保險責任的事故謊稱是保險責任，以此欺騙保險公司。保險公司由於處於被動，再加上人力資源不足等問題，面對各方面的保險欺詐，他們都無能為力，導致騙賠泛濫，無法准確賠付。
二、保險理賠難的原因分析
(一)保險法律制度建設不夠完善
每個行業的健康發展都必須要有健全的法律制度去規范和保護。由於現階段我國並沒有制定新的約束保險理賠的法律法規，保險公司的理賠基本上還是沿用以前的規定，使得在理賠方面的漏洞越來越多，出現了許多逆選擇和道德風險，導致賠付率急速上升。另外，保險公司法制觀念比較薄弱，擔心會影響自身的形象，很多情況下不敢採取法律途徑解決理賠的矛盾問題，往往採取多一事不如少一事的態度，出問題時都私了，從而埋下了道德風險和逆選擇的禍根，大大的增加了理賠風險。
(二)我國的社會誠信體系不健全
原則是保險的第一原則，只有誠信，才能讓社會和人民群眾接受，人民群眾才能最大程度的支持保險業的發展。然而，我國保險業誠信環境不是十分理想。首先，保險公司信用度低。這主要表現在以下幾個方面：第一，投保非常容易，有些素質較低的業務員為了業績，不惜欺騙隱瞞客戶，損害保險業的形象;第二，理賠程序煩瑣。保險公司理賠程序繁瑣，環節眾多，而且存在惜賠、拒賠現象;第三，我國保險法規定：保險公司在已經確定賠款責任之後10天之內必須把賠款金額付給客戶。而大多保險公司都沒有嚴格履行賠款時限的義務，許多賠款的時限都超出了保險法的規定。其次，投保人也存在誠信問題，其中猶為嚴重的就是欺詐。投保人為了自身的利益，不惜一切條件，製造出險來欺騙保險公司。保險欺詐行為不僅是保險業健康發展的主要障礙，而且已經成為保險人最重要的經營風險之一。
(三)缺乏高素質的保險人才
保險理賠是一項專業性很強的工作，保險標的涉及面廣，而且標的風險的組成因素也十分復雜，所以調查難度很大，這就要求保險理賠人員，應具有較強的專業知識和辨別真偽能力。而現有部分理賠人員不具備這種知識和能力，使得在理賠過程中無能為力，辦事效率很低。每當出現復雜賠案時，往往很難做出正確的判斷。另外，保險法規定：保險公司在訂立保險合同時，應當向投保人說明保險合同的條款內容和責任免除的情況。但是，部分業務員在展業時，沒有履行詳細的解釋說明義務，有的更誤導投保人投保，只說明保險事故發生後投保人或被保險人會得到多少賠償，而對一些限制性條款及責任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發生保險事故，實際賠付往往達不到投保人的預期，產生矛盾，導致理賠難。

B. 保險公司理賠不合理找保監會投訴有效嗎

保險公司理賠不合理找保監會投訴當然有效。這是最有效、最強有力的投訴渠道，撥打電話12378。在保監會審核通過後，保監會會聯系公司幫助消費者解決問題。

一、如果理賠真的不合理，該怎麼辦？
如果發現保險公司在理賠中存在不合理或有異議，出現了糾紛，可以通過下面三種方式來解決。

1.和保險公司協商
保險合同雙方就理賠不合理的問題，以保險合同為依據，進行直接溝通，達成一致意見，自行解決問題

2.協商無果，申請仲裁
將理賠爭議提交到專業的仲裁機構，達成仲裁協議，經仲裁機構裁決處理。
仲裁程序簡便靈活，第三人對爭議作出公斷，裁決具有法律效力，當事人必須履行，限期內未履行，另一方當事人可申請法院強制執行。

3.仲裁無效，走法律訴訟
投保人按照法律程序，通過法院對保險人提出合理的理賠主張，由法院按照法定程序解決爭議，長期內可以有效解決爭議問題，但需要支出一定的費用。

二、保險公司常見的拒賠理由有哪些？
1.不在保障范圍內
不同保險，功能不同，如果不在保障范圍內，保險公司當然不會賠償，比如買了一份意外險，卻想報銷肺炎住院的的醫療險。

2.未如實告知
投保前，我們都要回到一些健康問題，其中問到的，我們就要如實告知，如果問到的疾病沒有告知（比如高血壓），以後可能會被拒賠。

3.既往症不賠
既往症就是投保前已經有的病，包括投保前已經發現，還沒治癒的，如查出膽結石，但未接受治療。有慢性病，需要長期服葯控制的，如高血壓、糖尿病等。

4.沒過等待期
等待期一般從合同生效日或者復效日開始算起，一般只有一個等待期，續保一般沒有等待期。

5.沒在規定醫院就醫
拒賠理由常見於醫療險，因為醫療險對於報銷的醫院一般都有一定的要求和限制。

C. 保險理賠問題

1、如果屬於保險責任，保險公司以不能出具土葬證明為由不予賠償沒有任何依據（僅是保險公司內部規定，不能約束被保險人），你可以要求保險公司指出條款依據。
保險公司拿不出條款依據仍然堅持不予賠償，你可以向當地保險監督管理部門投訴。
問題仍然得不到解決的話，你可以通過訴訟途徑解決。
2、如果不屬於保險責任，你可以辦理退保手續，也不需要土葬證明。

D. 投訴保險公司理賠問題

保險公司都是由保監會統一監管的。010-66071530
請參考以下保監會文件《中國保監會信訪投訴須知》
一、請認真填寫姓名、住址和聯系方式 ，以便我們進一步了解有關情況和回復處理意見。
二、您應當客觀真實的提出信訪事項 ，對所提供材料內容的真實性負責 ，不得捏造、歪曲事實 ，不得誣告、陷害他人。
三、信訪事項應當有被信訪人、投訴事實及理由 ，保險監督管理機構不受理漫無目的信訪投訴。
四、為使您所提出的信訪事項能夠得到及時解決 ，請您遵守《中國保險監督管理委員會信訪工作辦法》的規定 ，向該信訪事項的主管單位提出。
五、下列信訪事項 ，請您向中國保監會提出：
（一）對保險業發展改革和保險監管工作提出意見、建議的；
（二）對中國保監會機關及其工作人員、派出機構及其負責人的職務行為提出異議的；
（三）反映保險公司、保險資產管理公司總公司及其高級管理人員的違反保險行政法律法規行為的；
（四）對全國性保險社會團體及其工作人員的職務行為提出異議 ，或者反映其有關情況 ，提出意見、建議 ，依照有關規定應當由中國保監會處理的。
六 下列信訪事項 ，請您向被信訪人所在地的保監局提出：
（一）對保監局負責人以外工作人員的職務行為提出異議的；
（二）反映當地保險公司、保險資產管理公司分支機構及其高級管理人員的違反保險行政法律法規行為的；
（三）反映當地保險代理機構、保險兼業代理機構、保險經紀機構、保險公估機構及其工作人員違反保險行政法律法規行為的；
（四）反映當地擅自設立保險公司、保險資產管理公司、保險中介機構和保險社會團體 ，或者非法經營保險業務和保險中介業務的
（五）對當地保險社會團體及其工作人員的職務行為提出異議 ，或者反映其有關情況 ，提出意見、建議 ，依照有關規定應當由保監局處理的。
七、下列信訪事項 ，中國保監會及各地保監局不予受理 ，請您向被信訪人的上一級保險公司、保險資產管理公司或者保險中介機構提出：
（一）反映保險公司、保險資產管理公司或者保險中介機構工作人員違法違紀問題 ，但不涉及有關保險監管的法律、行政法規和中國保監會規定的；
（二）保險合同糾紛（包括理賠糾紛）、投保糾紛、營銷和售後服務糾紛以及其他因保險經營行為引起的民事糾紛的；
（三）反映保險公司、保險資產管理公司、保險中介機構與其員工或者營銷員的勞動合同糾紛、代理合同糾紛以及其他內部管理問題的；
（四）對保險產品的解釋事項以及對保險公司、保險資產管理公司、保險中介機構經營狀況的咨詢。
八、下列信訪事項 ，中國保監會及各地保監局不予受理：
（一）社會保險等依照有關規定應當由其他單位處理的；
（二）已經或者依法應當通過訴訟、仲裁、行政復議等法定途徑解決的；
（三）有關國家機關已對信訪人反映的問題做出最終處理決定的。
九、反映中國保監會系統工作人員失職、瀆職及其他違法、違紀行為的信訪事項 ，請點擊廉政舉報欄提出。
十、中國保監會投訴電話是：010-66071530

E. 保險公司理賠難投訴有用嗎

近日，有消費者向本刊投訴，保險業務員收取保費時笑臉相迎，隨叫隨到，甚至不叫也到，可是到了理賠時人難見，臉難看，事難辦；保險業務員也有抱怨：不是理賠難，是消費者提供的資料與保險公司要求的手續對接難；同時，保險公司也提出，現場查勘難、調查取證難、理賠控制難、客戶溝通難……那麼，多年來被消費者和業內人士詬病的保險理賠到底有多難呢？
人身保險銷售違規最為突出
保險按保險標的分為人身保險和財產保險，人身保險具體分為人壽保險、健康保險、少兒保險、養老保險、意外保險等，人壽保險可以分為定期壽險、兩全保險和終身壽險，健康保險可分為重大疾病保險和醫療保險。
日前，中國保監會下發了關於2016年保險消費投訴情況的通報。通報顯示，消費者投訴事項涉及人身險的共有16039個。其中，保險公司合同糾紛類投訴13686個，涉嫌違法違規類投訴2314個；保險中介合同糾紛類投訴24個，涉嫌違法違規類投訴15個。
從投訴事項類型看，保險公司合同糾紛類投訴中，承保糾紛5651個，佔比41.29%，主要反映銷售人員對條款講解不清、未盡告知說明義務、對方明確拒絕仍撥打電話等問題。理賠/給付糾紛4230個，佔比30.91%，主要涉及疾病險、醫療險和意外險責任糾紛，消費者對保險公司以觀察期出險、帶病投保、不屬於理賠范圍、疾病或傷殘等級未達到賠付條件等理由拒賠有爭議。退保糾紛1943個，佔比14.20%，主要是對退保條件、手續及退保金額的爭議。
在人身險涉嫌保險公司違法違規類投訴中，各類銷售違規2068個，占違法違規投訴總量的89.37%，其中涉嫌欺詐誤導2015個，主要表現在承諾高收益或不如實告知收益情況、以銀行理財、存款、基金等其他金融產品名義宣傳銷售保險產品、誘導投保人不如實告知健康狀況、不如實回答回訪問題、代客戶簽字、代抄寫風險提示語、以保單升級為由誘導消費者退保已有保單購買新保險等。
從銷售渠道看，投訴較多的涉及個人代理7802件，佔比48.64%；銀郵渠道3389件，佔比21.13%。從險種看，投訴較多是分紅險5803件，佔比36.18%；普通人壽保險4047件，佔比25.23%；意外險2389件，佔比14.89%。
財產險的理賠難在車險
消費者投訴事項涉及財產險的共有16403個。其中，保險公司合同糾紛類投訴15965個，涉嫌違法違規類投訴382個；保險中介合同糾紛類投訴51個，涉嫌違法違規類投訴5個。
從投訴事項類型看，保險公司合同糾紛類投訴佔比97.33%，投訴較多仍然是理賠糾紛，理賠/給付糾紛12077個，占合同糾紛投訴總量的75.65%，其中，車險理賠糾紛10160個，占理賠糾紛的84.13%。投訴問題主要表現為：公司依據合同條款做出拒賠或免賠決定，但消費者不接受；雙方就維修方案、配件價格及工時價格產生爭議；理賠時效過長、理賠材料繁瑣、消費者感受差等。承保糾紛2412個，佔比15.11%，主要反映保費計算爭議、未經同意承保、未經同意扣取保費、保險責任告知說明不充分、保單或發票送達不及時以及電銷擾民等問題。
從銷售渠道看，投訴較多的涉及個人代理4313件，電話銷售2525件，主要銷售車險、企財險等傳統險種。網銷渠道1721件，涉及退貨運費險、航班延誤險、旅行意外險及各類短期新型產品，雙方因出險情況是否屬於保險責任產生爭議，消費者因被拒賠而投訴網站銷售未充分披露保險重要信息。
聯系不到保險業務員？ 直接與保險公司聯系
有不少消費者抱怨，到保險理賠的時候，聯系不到當初與自己簽訂保險合同的業務員，理賠無門。民生保險北京分公司楊文甦、張鳳婷告訴北京晚報金融周刊記者，如果聯系不到保險業務員，首先翻看一下保險合同服務指南內的提示理賠材料，或者直接撥打保險公司客服熱線，或者從合同上了解保險公司的地址，直接去公司櫃面辦理。而且有的壽險公司提供手機APP或者微信公眾號,可以直接申請理賠。保險消費者必須清楚，有保險相關需求直接和保險公司聯系。
大象保險CEO楊喆表示，作為一家互聯網保險公司，使用現有互聯網技術與傳統保險業相結合，通過在線客服互動、智能客服回答等方式解決保險理賠時聯系不到業務員的情況，能夠將傳統保險條款的專業、枯燥、理解難的問題，進行簡化、卡通化、碎片化處理，降低消費者了解保險產品的門檻，幫助其充分了解產品的保障范圍。通過這樣的引導，用戶能夠更清晰地理解保障責任范圍外的免責、免賠規定，出險時也會更理性的對待。此外，作為互聯網保險公司，藉助移動互聯網技術尤其是大數據及雲計算的發展、應用，能夠協助用戶完成在出險理賠過程中無紙化遞交理賠材料、查勘核定理賠材料等，簡化理賠流程。
賠與不賠難界定？ 充分理解合同條款
消費者抱怨理賠難時常說，保險公司咬文嚼字，以此意外「是主觀意外不是外來傷害」、 「疾病造成的意外不是合同理賠的保險責任」等理由拒絕賠付，認為「這不是合同約定的保險責任」。
近年來，人們的保險意識逐漸增強，財務安排中保險佔比不斷增多，保險需求多樣化層出不窮，但面對保險這個集法律、醫學和高等數學等多學科於一身的消費品，部分投保人沒有理解透徹保險的條款，遇到自認為的出險時保險公司卻不賠，就大呼「理賠難」，甚至認為「保險就是騙人的」。其實保險商品和汽車、家用電器、手機等商品一樣，按功能細分，種類有很多種，它們都是「各司其職」的。如果一個人僅僅辦了意外傷害保險，保險公司就不會承擔客戶因重大疾病造成的醫療保險責任。每個保險合同都有約定的保險責任和免除責任。
民生保險北京分公司楊文甦、張鳳婷指出，在投保前先了解合同規定的「保險責任」和「免除責任」，這是至關重要的。消費者與保險公司之間唯一具有效力的溝通平台是保險合同，合同是界定賠與不賠的唯一依據。因此購買保險前投保人要對自己的風險進行評估，人生的不同階段需要的保險消費品也應不同，購買保險時千萬不要「人雲亦雲」，導致保險保障未能完全覆蓋個人面臨的風險。
此外保險公司對於條款和費率的制定和執行應當市場化，制定的條款盡可能通俗、易懂。理賠的界定解讀出現不一致的難題後，絕大多數通過雙方的反復溝通或者分別咨詢所涉及問題方面的專家，都是可以達成共識的。
保險公司調查難、理賠人員不專業？ 監管部門要「出重拳」
保險公司要根據保險合同規定的理賠范圍、相關證明材料、單據等來進行核賠，如果出現疑問可能需要進行調查，可能會遇到相關單位、機關不予配合，從而導致拖延；理賠人員未經過嚴格的培訓和考試就匆匆上崗，或對合同規定的內容理解偏差，也會造成保險消費者理賠難的感受。
保險公司甚至行業對理賠人員的培訓、上崗應設立長效機制，對理賠人員工作中的差錯率建立檔案並持續考核，如能統一行業標准，對達不到規定標準的就要進行相應的處罰，從而徹底解決理賠難的問題。
《保險法》第二十三條明確規定：「保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求後，應當及時作出核定；情形復雜的，應當在30日內作出核定，但合同另有約定的除外。」保監會制定的人身險公司8項「服務評價定量指標」中將「理賠服務時效」和「理賠獲賠率」作為考核壽險公司理賠服務的關鍵，定量佔比35%；北京保險行業協會也將理賠金額在3000元以下的納入簡易案件范疇，要求受理當天完成核定。

F. 保險理賠不合理怎麼辦到哪裡投訴

打保險公司客服電話或打保監局電話投訴。不知道電話可以打114查詢。

G. 保險理賠的流程和技巧是什麼理賠不合理如何投訴

首先應該攜帶自己的保險合同和身份證明；而後到保險公司前台申請理賠；再者需要填寫相關的一些理賠費用單據以及打款的銀行卡。理賠不合理可以通過向銀保監會進行投訴。筆者認為可以從以下四個方面入手解決。

一、應該攜帶自己的保險合同和身份證明

首先對於保險理賠的流程而言，需要先攜帶好自己的一個保險合同以及身份證明，因為這些是理賠的必須資料，在很多的時候只有攜帶好這些理賠的保險合同和身份證明，前台的工作人員才能核實相應的一個理賠手續，這對於順利申請到後續的理賠款項是非常重要的，畢竟這些保險合同使投保者的投保證明，兒身份證明方便核實投保者的個人信息。

注意事項：理賠的時候資料越齊全，審核的理賠金額到賬才會越快速。