保險理賠醫療審核初探

① 您好，我剛應聘上人保財險的理賠醫療審核崗，請問這個崗位是哪種合同的呢

一般合同分市級，省級，總公司級，3個版本，越高級代表福利越好。等簽的時候你就知道了
大公司一般加班都會有加班費

② 保險公司醫療審核員做什麼工作的

財產保險公司不負責醫療保險呀，你從哪看來的？看來你並不是保險專業的學生吧，否則不會犯這么低級的錯誤。如果你是從人才市場，勞務中介看的招聘信息，那麼這些都是業務員。你對這個崗位一無所知，那麼是絕對不會讓你做這個崗位的，大有可能就是先引你去應聘，然後再轉你到其他業務員崗位去。
做醫療險的一般都必須有經驗，也許是發展一些在職或者曾經的醫生來兼職，假如是無經驗的，那最少也要求必須是保險專業或者醫學專業的畢業生行。

③ 醫療保險賠付的相關流程及時間

醫療保險指通過國家立法，按照強制性社會保險原則基本醫療保險費應由用人單位和職工個人按時足額繳納。

一、醫療保險的結算程序：

(一)住院及特殊病種門診治療的結算程序

定點醫療機構於每月10日前，將上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關資料報醫療保險經辦機構，醫療保險經辦機構審核後，作為每月預撥及年終決算的依據。醫療保險經辦機構每月預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統籌費用。

經認定患有特殊疾病的參保人員應到勞動保障部門指定的一家定點醫療機構就醫購葯，發生的醫葯費用直接記帳，即時結算。

(二)急診結算程序

參保人員因急診搶救到市內非定點的醫療機構及異地醫療機構住院治療，發生的醫療費用，先由個人或單位墊付，急診搶救終結後，憑醫院急診病歷、檢查、化驗報告單、發票、詳細的醫療收費清單等到醫療保險經辦機構按規定辦理報銷手續。

(三)異地安置人員結算程序

1.異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點醫療機構，並報醫療保險經辦機構備案。

2.異地安置異地工作人員患病在居住地定點醫療機構就診所發生的醫療費用，由本人或所在單位先行墊付，治療結束後，由所在單位持參保人員醫療證及病歷、有效費用票據、復式處方、住院費用清單等在規定日期到社會醫療保險經辦機構進行結算。

(四)轉診轉院結算

1.參保人員因定點醫療機構條件所限或因專科疾病轉往其它醫療機構診斷治療的，需填寫轉診轉院審批表。由經治醫師提出轉診轉院理由，科主任提出轉診轉院意見，醫療機構醫保辦審核，分管院長簽字，報市醫保中心審批後，方可轉院。

2.轉診轉院原則上先市內後市外、先省內後省外。市內轉診轉院規定在定點醫療機構間進行。市外轉診轉院須由本市三級以上定點醫療機構提出。

3.參保人員轉診轉院後發生的醫療費用，由個人或單位先用現金墊付，醫療終結後，由參保人或其代理人持轉診轉院審批表、病歷證書、處方及有效單據，到醫保經辦機構報銷屬於統籌基金支付范圍的住院費用。

二、醫療保險的報銷流程及時間：

凡參合對象，報銷流程如下：

(一)參合農民持《新農合證》在定點機構門診治療，由定點醫療機構按《新農合證》家庭門診帳戶診帳戶現有的金額直接減免醫葯費用，超出部由參合農民自付。定點醫療機構應及時與農醫所進行結算。

參合農民在市、縣、鄉定點醫療機構住院治療的，由該定點醫療機構進行直補。由定點醫療機構對其發生的醫葯費用進行審核，按實施辦法規定標准墊付應補助金額。

(二)參合農民在省級定點醫療機構和非定點醫療機構住院治療的，一律到鄉鎮農醫所補償。其住院醫療費用一次性在2000元以下(含2000元)的由鄉(鎮)農醫所審核報銷，2000元以上或對住院資料有疑問的由鄉(鎮)農醫所審核後交縣農醫局復核批准後方可報銷。

(一)申領補償時，需帶身份證、戶口本、《新農合證》(此三證原件審核後復印存底)醫療機構的有效住院發票、出院小結(或病歷)、費用清單和轉診證明。

(二)患門診大病(慢性病)的參合農民在規定時間(一般在每年7月和12月份)，需帶身份證、戶口本、《新農合證》、門診發票及清單、門診病歷、檢查報告、二級甲等以上醫院或專科醫院的門診大病(慢性病)證明到鄉(鎮)農醫所辦理。

(三)對已參加了商業保險的參合農民和參加了學生醫療保險的在校學生，出院後既要商業保險賠付又要新農合補償時，參合農民應先將住院發票原件和發票復印件先交農醫所或縣級定點醫療機構核對後予以補償，再將住院發票原件到商業保險公司賠付。發票復印件由農醫所或縣級定點醫療機構保存，但外傷病人只能原件報銷(學生除外)。

(四)住院費用實行限時報結制度，出院後三個月內可隨時辦理補償結算手續，超過三個月的視為自行放棄補償(外出務工者可延遲到年底)。農醫所按實施辦法規定標准應補償的金額在10個工作日內支付給參合農民。

④ 關於保險理賠醫療審核員的工作

做保險行業的人都是背地裡不知道多少人咒罵的。所以不是萬不得已不要去做保險；沒好下場的哦

⑤ 應聘保險公司里的醫療理賠審核員也要交錢考證嗎多少錢考什麼證啊

醫療理賠是不用去買保險的，只負責理賠，但是好像也要考證，我當時所在的中國人壽裡面的負責理賠的同時也都有證，考的是代理保險從業資格證。

⑥ 醫療險保險公司理賠審核中,但還有一周保險就過期了,還能理賠成功嗎

可以的，放心吧
保險理賠是住院醫療事故發生在保險責任期間，是否在保險責任范圍內有關，跟保險是否到期無關，
舉個例子
A購買保險，保險有效期為2019年4月1日到2020年3月31日，客戶在2020年3月31日之前生病報案都屬於保險責任，生病住院都可以報銷的。
保險是按疾病發生時間計入保險責任的，在2年以內去保險公司理賠都可以（部分可以是5年以內都可以索賠）
如果還有其他問題可以提供更多資料私聊

⑦ 發生交通事故，有人受傷，保險公司在理賠時，醫療費用是怎麼審核的

交通事故保險理賠需要事故雙方寫明事故的經過，帶上相關證件以及定損單到交警事故處理點進行事故處理。最後由交通部門審核後，由事故責任人賠償損失。交通事故保險理賠金額由情況而定。

被保險機動車發生道路交通事故造成本車人員、被保險人以外的受害人人身傷亡、財產損失的，由保險公司依法在機動車交通事故責任強制保險責任限額范圍內予以賠償，也就是說在強制險限額范圍內不需要區分當事人的責任大小，一律由保險公司來賠償。

(7)保險理賠醫療審核初探擴展閱讀：

注意事項：

1、報賠發生交通事故後，應妥善保護好現場，並及時向保險公司報案，路面事故同時還要報請交通部門處理。

2、核定保險公司接到報案後，會派人到現場勘察或到交通部門了解出險情況，同時對車輛進行定損，估算合理費用，並通知車主到保險公司指定的修理廠處理事故車輛。

3、全部損失保險車輛發生全部損失後，如果保險金額等於或低於出險當時的實際價值，將按保險金額賠償。保險車輛發生全損後，如果保險金額高於出險當時的實際價值，將按出險時的實際價值賠償。

4、部分損失保險車輛局部受損失，其保險金額達到承保時的實際價值，無論保險金額是否低於出險的實際價值，發生部分損失均按照實際修理費用賠償，保險車輛的保險金額低於承保的實際價值，發生部分損失按照保險金額與出險時的實際價值比例賠償修理費用。保險車輛損失最高賠償額以保險金額為限。

⑧ 有人受傷，保險公司在理賠時，醫療費用是怎麼審核的

交通事故不僅要自己出面還要保險公司出面，在發生事故以後車主是當事人，當然要進行處理，在有保險的情況下，還需要保險公司配合處理和理賠的工作。
在交通事故發生以後理賠的流程是：首先撤出事故現場以保障正常交通事故的恢復，第二步是責任方通知保險公司進行定損。第三步則需要事故雙方寫明事故的經過，第四步帶上相關證件以及定損單到交警事故處理點進行事故處理。最後由交通部門審核後，由事故責任人賠償損失。交通事故保險理賠金額由情況而定。
對於受傷人員理賠，先由承保交強險的保險公司在責任限額范圍內予以賠償;超出交強險賠償限額部分，由承保商業三者險的保險公司根據保險合同予以賠償。
一般交強險理賠的范圍是，醫療費用賠償：醫葯費、診療費、住院費、住院伙食補助費、後續治療費、營養費。
商業三責險受傷賠償范圍是：醫葯費、診療費、住院費、住院伙食補助費、後續治療費、營養費、誤工費、護理費、交通費、住宿費。因傷致殘的，除上述項目外還包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費。

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⑨ 保險理賠審核要幾天

國家監管機構對保險公司的理賠時效都有明確規定，不是想拖就能拖的，當客戶提出理賠申請後，保險公司會及時核實情況，屬於保險事故的，資料齊全10天內賠付結案；
如果情形復雜，需要時間去核實的案件，會在30天內作出賠或者不賠的決定；
如果情形復雜，無法確定最終的賠償金額的，保險公司也要在60天內把可以確定的賠償金額先行給付，不會一拖再拖。這種情況一般是財產險或者是涉及到第三方責任的情況較多；
如果不屬於保險責任，保險公司在3天內通知客戶並說明什麼原因拒賠。
由此可見，所有的保險公司，均受到《保險法》的一視同仁對待，嚴格監督中，銀保監對保險公司每季度的償付能力，是壓在保險公司頭上的緊箍咒。在強監管下，接受國家監管機構的約束

一般會說30天之內，說法並不嚴謹
理賠時間分三段：①准備理賠資料；②保險公司審核並給出理賠結果；③打款至客戶賬戶
說的30天，是②審核階段的時間，從提交完整理賠資料後才開始計算，並不是從生病住院那天開始算
下面來說說，三個階段分別的時間，最後相加可得出答案，大概多久能拿到理賠款！
02先說下，兩個時間相對固定的
②保險公司審核及理賠結果
根據《保險法》和實際經驗，得出以下結論：
若理賠金額小於5000元，沒有糾紛的情況下，平均在三天以內給出結果
若理賠金額大於5000元、投保兩年內理賠、、情況復雜的、理賠有爭議的，30天內給出結果
③打款至客戶賬戶
平均1到3個工作日
03接著，詳細說說情況復雜的
①准備理賠資料
醫療費用報銷、津貼類的，均需出院後列印病歷後再申請理賠，住院病歷需要出院一周後列印。大致的時間是：住院時間+7天
身故類的，其實有點復雜，身故原因是疾病還是意外、受益人是法定還是指定，按照最復雜的情況准備資料，兩周時間肯定足夠啦，就是14天
意外傷殘，需要進行傷殘鑒定，需要等到治療結束、病情穩定後進行，最快3個月，最慢的要等一年。
重大疾病類的，達到要求即可申請理賠，但也分為兩種：
第一種。確診賠錢，如：惡性腫瘤和開顱手術，拿到病檢報告或手術記錄再開具相關證明，就可申請理賠。
第二種。等到180天後仍存在失能狀態，視情況進行傷殘鑒定。如：腦中風後遺症
最後把三個環節的時間相加，就得到了大致的理賠時間。
比如，小於5000元的住院費用報銷，醫療險理賠=住院時間+7天+3天+1天
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理賠周期長，墊付大量的醫療費，壓力大怎麼辦
部分醫療險中，有墊付醫療費的功能，甚至不需要客戶出錢，保險公司直接和醫院結算費用