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公平合理原則要求保險人在保險理賠中做到

發布時間:2021-10-04 19:24:52

保險理賠原則公平合理

保險損失補償原則
損失補償原則是指被保險人在保險合同約定的保險事故發生之後,保險人對其遭受的實際損失應當進行充分的補償。其具體內容有:(1)保險賠償金額應當公平合理,充分補償,協商一致。所謂公平合理,充分補償,就是說保險人在保險事故發生後的具體賠償數額應當有利於保險人和被保險人的雙方利益。一方面,要充分補償被保險人的實際損失,達到保險保障的目的。另一方面,不能使賠償數額超過實際損失,使被保險人獲取額外收益而損害保險人的合法權益。至於協商一致,則是說海上保險合同的保險金額作為保險賠償的最高限額,應由保險人和被保險人根據保險標的的實際價值,協商確定。而賠償數額的計算方法也須雙方協商一致才予適用。(2)保險金額是計算賠償數額的依據,一般不允許超值保險。(3)防止道德危險的發生。海上保險合同是對被保險人的保險保障措施,並非其牟利的手段,所以要防止道德危險的發生。(4)保險人的賠償責任依法律和海上保險合同予以限制。

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⑵ 保險理賠的原則是什麼

損失賠償原則是指在保險標的的遭受保險責任范圍的損失時,保險人應按照合同規定,以貨幣形式賠償被保險人所受的損失,或者以實物賠償、或修復原標的。具體的原則有兩點:
一、保險賠償的一般的准則
為了保障被保險人的權利,保險賠償原則首先要求保險人對財產保險責任范圍內的事故損失的賠償必須做到及時、准確、守約。
1、有損失才有補償,補償以損失為前提。而且,該損失必須是保險標的在保險期間內、保險責任范圍內的損失。
2、損失補償有最高額限制。
(1)保險賠償以不超過實際損失為限。
(2)保險賠償以不超過保險利益為限。
(3)保險賠償以不超過保險金額為限。
二、近因原則
1、單一原因造成保險標的損失,如該原因屬保險事故,則保險人承擔保險賠償責任,否則保險人可以拒絕賠償。
2、多種原因造成保險標的的損失,可區分以下四種情形:
①如果多種原因均為承保危險,則保險人對保險標的損失負賠償責任。反之,如果多種原因均非承保危險,則保險人不承擔賠償責任。
②多種原因連續發生,如果其中持續起決定作用或處於支配地位的原因屬承保危險,則保險人負賠償責任,否則保險人不陪。
③多種原因間斷發生,即前因與後因並不連續,後因與前因不相關聯,後因不是前因的必然、直接結果,而是新的相對獨立的原因。
④多種原因同時發生或相對獨立,無法確認近因,對此,如果可以依其原因對損失加以劃分,則保險人對承保危險部分承擔賠償責任。如果損失無法劃分,多數學者認為保險人可不承擔保險責任。

⑶ 在財產保險合同中,保險人在賠付的過程中遵循的原則是.A給付原則B分散風險C足額賠付D貨幣補償

為損失補償原則。

損失補償原則為保險人在保險合同所約定的危險事故發生之後,對其所遭受的實際損失或損害,可以獲得充分的補償。其主要內容包括: 賠償金額應公平合理,合法合情,並經徵得被保險人的同意; 損失價值的估計,應以發生危險事故的當時當地市價估計為准則。

當損失價值無法估計,或當事人之間出現意見分岐時,可以採用恢復原狀或其他方式進行補償;保險標的物多於一項時,應逐項分開計算,各項的賠償金額之和不得超過保險金額;除定值保險外,應按危險事故發生時實際損失價值為准則,並以保險金額為限,以防道德危險的發生。

(3)公平合理原則要求保險人在保險理賠中做到擴展閱讀:

損失補償的相關要求規定:

1、在保險事故是由第三者責任引起的情況下,保險人在賠償被保險人的損失後取代其行使對第三者責任方的追償權。

2、保險公司銷售費用補償型醫療保險,應當向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫療、社會醫療保險和其他費用補償型醫療保險的情況。

3、在升級的險種上堅持原則性。已升級的險種針對是否有社會保險、公費醫療作了區別,應經將「三者責任的賠償」作為免責明示並明確說明,在訂立合同時遵循了公平原則確定各方的權利和義務,因此,在理賠時應當按照「補償原則」進行給付,做到不濫賠,以維護其他投保人的合法權益。

⑷ 保險理賠作為保險公司

《交通事故責任認定書》在保險理賠中是必不可少的證據材料。因其特殊的地位,保險人形成了一種思維定勢,在理賠中把它當作具有無可辯駁的證明力的證據來對待。這樣,給保險企業留下巨大的證據風險和經營風險。鑒於此,應對其進行查實後方可作為證據予以採信,以防範風險。要說明這一點,我們就需要了解影響交通事故責任認定書形成的幾個因素及對其進行審查的必要性。
一、事故當事人的主觀心態對責任認定書的影響
根據《道路交通事故處理辦法》(以下簡稱《辦法》)第三十四條規定:經調解未達成協議或調解生效後任何一方不履行的、公安機關不再調解,當事人可以向人民法院提起民事訴訟。可知在交通事故處理過程中,事故處理機關雖然擁有一定的行政強制措施,但其調解效力弱於司法調解,不具有法律上的強制力。如行政調解不成進入訴訟程序,被保險人的訴訟成本又會相應加大。比如,對於傷殘者或其家屬的精神損害賠償請求,根據《民法通則》和《最高人民法院關於確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》的有關規定,能夠得到法院的支持。而根據《機動車輛保險條款》(以下簡稱《條款》)的第六條規定:因保險事故引起的任何有關精神損害賠償,保險人不負責賠償。由於《條款》和有關法律在損害賠償方面的不銜接,在很大程度上促成被保險人選擇行政調解。但是行政調解之路並非沒風險。由於道德觀念的問題及社會不法力量的干擾等因素的影響,法律法規的適用受到了挑戰。調解時傷殘者或其家屬一般不是據其本身在事故中所負責任的輕重通過合法的程序和方式向車方提出合理合法的索賠請求,而是通過各種有形或無形的脅迫手段來逼迫車方滿足其要求。一方面出於為避免進入訴訟程序導致成本增加的考慮,另一方面又能盡快解決事故賠償糾紛,基於以上考慮被保險人往往被迫作出妥協。承擔比應負責任更重的損害賠償金,這是非常普遍的事實。另一方面,在保險賠償中存在某些合法卻未必合理的現象。
因此,在被保險人支付給第三者的賠償額一定的情況下,如車方承擔責任輕,獲得的保險賠償少;責任重,獲得的保險賠償多;保險成了一個杠桿,無形中迫使車方承擔不合理的更重的事故責任,在賠償中處於不利位置,這也是不爭的事實。「兩害相權取其輕,兩利相衡取其重」。因此,對於保險車輛與未保險車輛、行人之間造成的交通事故,尤其是在車方投保了無免賠責任險的情況下,採用《辦法》中的第二十條(當事人故意破壞、偽造現場、毀滅證據)、第二十一條(當事人一方有條件報案而未報案或未及時報案)規定的情形,或通過其它途徑,駕駛員主動包攬起事故的全部責任或主要責任,為在以後的保險理賠中獲取更多的利益縮小應由自己承擔的損失奠定好證據基礎,這類情形也是屢見不鮮。
二、責任認定主體對責任認定書的影響
客觀上說,《道路交通事故責任認定書》是責任認定人根據現場查勘材料運用有關法律法規,對當事人在交通事故中所應承擔的責任做出的定性定量分析,與其它材料相比,應該說具有不可比擬的權威性、客觀性,可信度更高。但這並不能反映它的全部內容。它能否反映事故客觀情況,這要受多方面因素的制約:首先是實踐經驗,經辦人員是否有能力搜集到全面充足的現場材料,能否由表及裡,去粗取精,去偽存真,提出反映事故本來面目的客觀材料;其次是法律知識和相關專業知識,經辦人員能否把手中的材料與有關法律法規有機結合;再次是職業道德因素,經辦人員能否不徇私情,不謀私利,秉公執法;最後是認定程序和取證程序是否合法,一份合格的法律文書或行政文書不僅要主體合法,還要程序合法。因此,綜合考慮以上因素它不可避免地受主、客觀因素的制約,在很大程度上具有一定的隨意性和主觀性。可以毫不誇張地說明一點:如機動車輛與行人之間發生了交通事故,認定人在感情上往往傾向於受傷害的這個弱勢群體,同時為了有利於其自身更快捷地進行損害賠償的調解工作,在劃分責任時自覺或不自覺地向有利於受傷害方發生傾斜。
三、對此類責任認定書的不合理性的分析
綜上所述,這種建立在事故當事人的惡意行為,責任認定人的故意行為或失職行為上的《交通事故責任認定書》,從形式上看是合法的,但其內容卻無法反映客觀真實情況。如將其作為理賠的證據,顯而易見不合理合法:
1、它偏離了證據的基本屬性——真實性。根據我國的《民事訴訟法》第六十三條和其它相關法律規定,證據必須查證屬實後,才能作為定案的依據。保險活動作為重要的民事活動,同樣也不例外。不進行證據審查而直接採信與有關法律法規的精神是相違背的。《民法通則》第四條規定民事活動應遵循自願、公平、合理、誠實信用的原則;《合同法》第五條規定當事人應當遵循公平原則確定各方的權利和義務;第五十二條第二、三款規定:惡意串通、損害國家集體或者第三人利益的,以合法形式掩蓋非法目的,合同無效。《保險法》第二條規定:從事保險活動必須遵守法律行政法規,遵循自願和誠實信用的原則。上述的《交通事故責任認定書》,其實質是被保險人藉助形式上合法的法律文件把該由自身承擔的損失轉嫁給保險公司承擔,這無疑加大了保險人的經營成本和經營風險,違背了法律的公平原則和最大誠信原則。
2、《交通事故責任認定書》直接關繫到保險當事人的切身利益。根據《條款》第二條規定:保險人依照《辦法》和保險合同的規定給予賠償,第二十條規定:根據保險車輛駕駛員在事故中所負責,車輛損失險和第三者責任險在符合賠償規定的金額內實行絕對免賠率,負全部責任的免賠20%,負主要責任的免賠15%,負同等責任的免賠10%,負次要責任的免賠5%。因此,必須採取客觀全面、公正科學的態度來認定事實、分清責任、採信證據。只有這樣才能使保險雙方當事人的利益都能得到保護,同時遏制事故當事人和責任認定人對事故責任認定的隨意性。
四、對保險人應付此類問題的幾點建議
對於《交通事故責任認定書》,盡管保險人無權擅自改變其作出的事實認定及責任劃分,但是保險人仍應以積極作為來彌補其可能存在的這樣那樣的不足。具體可以作到以下幾點:
1.以積極的行為決定是否採信。根據《民事訴訟法》第六十七條規定:經過法定程序公證證明的法律行為、法律事實和文書,但有相反證據,足以推翻公證證明的除外。法律既然為保險人提供了彌補可能損失的手段,那麼保險人應提高現場查勘率,掌握第一手資料。一方面,在《交通事故責任認定書》出具前起到監督作用,另一方面在事後作為理賠審查的材料,為不採信提供「足以推翻公證證明」的依據。這是保險人保護自己的最根本的手段。
2.完善自身的保險條款。對於車輛和財產損失的核定,《條款》上有明確規定,保險人有權重新核定或拒絕賠償。對於《交通事故責任認定書》上與事實明顯不符,或重大不符的。《條款》宜同樣作出規定,對涉及保險理賠范圍內的責任認定事宜,保險人有權依據事實重新核定或拒絕賠償。這是保險人保護自己的最直接的手段。
3.充分利用法律武器,打擊騙賠行為。依據《保險法》和《刑法》等法律法規的有關規定,對採取偽造、變造與保險事故有關的證明,資料和其它證據,或者指使、唆使、收買他人提供虛假證明、資料或者其它證據、編造虛假的事故原因或者誇大損失程度,騙取保險金的行為,依法予以嚴厲打擊。
當然,以上幾種手段的運用,必須建立在完善的法律基礎上,應賦予保險人在大范圍內對事故現場的調查取證權,為保險人提供調查取證的空間,但這絕不等於說對每起理賠的交通事故,保險人都要做到事無巨細,調查一切細節。保險人面對著如此數量的被保險人,沒有能力,也沒有必要如此。因為交通事故責任書畢竟是有權機關作出的一種具有法律效力的認定,所以在對待交通事故認定書的問題上要求保險人作出具體的判斷分析。這樣,對保護保險人而言,其脫離不利地位免遭不公平損失和承擔的風險才是有利的。

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⑸ 保險理賠中公平合理

含義有兩點:
1.有損失,才有補償
2.損失多少,補償多少
一方面可以使被保險人的保險標的在經濟上恢復到受損前的狀態,另一方面不允許被保險人因損失而獲得額外的利益。
具體如下,希望對你有幫助,祝好運:
損失補償原則是指當保險事故發生時,保險人必須在保險責任范圍對被保險人所受的損失進行補償。損失補償原則是由保險的經濟補償職能確定的,這是財產保險理賠的基本原則。通過補償,使被保險人的保險標的在經濟上恢復到受損前的狀態,不允許被保險人因損失而獲得額外的利益。補償原則的實現方式通常有現金付、修理、更換和重置。
意義
損失補償原則除了與海上保險法其它原則(尤其是可保利益原則)密切相關外,還衍生出代位、委付、重復保險與分攤等規則。在英國,損失補償原則來自於禁止賭博的公共政策;而在我國,損失補償原則來自於公平原則和禁止不當得利的規定。損失補償原則禁止被保險人從保險中得利,從而減少了道德風險,維護了保險制度的正常運作,因此具有重要的現實意義。
內容
損失補償原則具體內容有:
(1)保險賠償金額應當公平合理,充分補償,協商一致。所謂公平合理,充分補償,就是說保險人在保險事故發生後的具體賠償數額應當有利於保險人和被保險人的雙方利益。一方面,要充分補償被保險人的實際損失,達到保險保障的目的。另一方面,不能使賠償數額超過實際損失,使被保險人獲取額外收益而損害保險人的合法權益。至於協商一致,則是說海上保險合同的保險金額作為保險賠償的最高限額,應由保險人和被保險人根據保險標的的實際價值,協商確定。而賠償數額的計算方法也須雙方協商一致才予適用。
(2)保險金額是計算賠償數額的依據,一般不允許超值保險。
(3)防止道德危險的發生。海上保險合同是對被保險人的保險保障措施,並非其牟利的手段,所以要防止道德危險的發生。
(4)保險人的賠償責任依法律和海上保險合同予以限制。[1]
限度
保險人在運用補償原則時,應掌握幾個限度:經濟補償應以實際損失為限,以保險金額為限,以保險利益為限。此外,補償原則還有分攤原則、代位求償原則、委付原則等派生原則。在重復保險的條件下,為了避免被保險人因保險事故獲得超額賠償,因此採用順序、限責和分攤等原則。
代位求償是指因第三者對保險標的的損害造成保險事故時,保險人向被保險人賠償保險金以後,在賠償金額范圍內取代被保險人的地位行使對第三者請求賠償的權利。
委付是被保險人在發生保險事故造成保險標的推定全損時,將保險標的物的一切權利連同義務移轉給保險人而請求保險人賠償全部保險金額的法律行為。
委付必須具備一定條件才能成立,其條件是:
1、委付必須以保險標的推定全損為條件。因為委付包含著全額賠償和轉移保險標的的一切權利義務雙重內容,所以必須在保險標的推定全損時才能適用。
2、委付必須就保險標的的全部提出要求。被保險人要求委付必須是針對推定全損的保險標的全部,如推定全損的一艘船舶、一批貨物,不得僅就保險標的的一部分申請委付,對另一部分不適用委付。如果同一保險單上載有若干種保險標的,其中之一產生委付原因時,則該種保險標的適用委付。
3、委付必須經保險人承諾才有效。保險人可以接受委付,也可以不接受委付。委付一經保險人接受,不得撤回。
4、被保險人必須在法定時間內向保險人提出書面的委付申請。
5、被保險人必須將保險標的的一切權利轉移給保險人,並且不得附加條件。

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⑹ 最大誠信原則對保險人的要求

試論最大誠信原則對保險人的約束
來源:《消費導刊·理論版》作者:
[摘要]針對最大誠信原則在時存在的缺陷與對保險業發展的影響,論述了保險人承擔最大誠信責任的理論與現實依據,並結合我國的保險立法對保險人的約束的不足之處,提出依最大誠信原則加強保險人的約束的見解,以期完善最大誠信原則和我國的保險立法。
[關鍵詞]最大誠信原則 保險人 投保人

誠信原則是所有國家民商事法律的基礎,被學者奉為「帝王條款」,我國民法通則第4條亦將誠信原則規定為我國民法的基本原則。由於保險合同的射幸性,誠實信用原則在保險法中的重要地位則是其它法律中無可比擬的,被譽為「保險最大誠信原則」。了解最大誠信原則是理解保險法、訂保險合同的重要前提,完善最大誠信原則,是完善保險制度、維護保險人和保險相對人的合法權益的重要途徑之一。
保險最大誠信原則初期主要是保險人約束投保人的工具。隨著保險行業的發展,為了保護投保人的利益,防止保險人惡意抗辯,各國保險法相繼修改,將該原則擴大同時適用於保險人與投保人。傳統保險法理論對最大誠信原則對於投保人的約束力論述已較完備,本文擬就最大誠信原則適用於保險人方面進行探討,以期最大誠信原則和保險立法更加完善。

一、最大誠信原則的含義及內容
所謂最大誠信原則是指保險合同當事人在訂立保險合同的過程中,應本著最大限度的誠實信用,不隱瞞有關訂立合同的一切重要情況,以訂立一個公平合理的合同。
縱觀各國立法,保險法的誠信原則的基本內容一般包括三個方面:即告知義務、保證、棄權與禁止反言。
1.告知義務。告知義務,是指投保人在訂立保險合同時應當將與保險標的有關的重要事實如實告訴保險人。關於告知的內容,投保人在投保時應該告知的是重要事實。所謂重要事實,是指能夠影響一個正常的、謹慎的保險人決定其是否接受承保,或者據以確定保險費率的事實。關於告知的形式,我國保險法規定是詢問回答式的告知形式,即凡是保險人書面詢問的問題都認定為重要事實,保險人未詢問的問題則不是重要事實,投保人沒有告知的義務。投保人故意隱瞞事實,不履行如實告知義務的,或者因過失未履行如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除保險合同。
2.保證。保證,是指保險人和投保人在保險合同中約定投保人擔保對某一事項作為或不作為,或擔保某一事項的真實性。它通常用書面形式或約定條款附加在保險單上面,如約定投保人對保險標的應當妥善保管。保證也有些是沒有形成文字的,即默示保證。保證是保險合同的基礎,若有違反,保險人即可取得合同的解除權或不負賠償責任。
3.棄權與禁止反言。棄權與禁止反言,是指保險人一旦放棄因投保人或被保險人違反告知義務或保證而產生的權利,將來就不得反悔而向對方主張已經放棄的權利。

二、依最大誠信原則約束保險人的必要性
(一)認識上的偏頗:
從法律理論和保險法的規定上來說,最大誠信原則要求保險合同的各方當事人最大限度地恪守誠實信用,即該原則對保險人和投保人均有約束力。但說到其具體內容時,一些學者卻認為保險人違反最大誠信原則的可能性極小,最大誠信原則主要是約束投保人的。「這種認識來源於對英國《1906年海上保險法》第17條至第21條的內容孤立地做條文本身的研究,未對整個保險活動進行綜合性的論證」。具體到法律規范和司法實踐中,往往由於只注重強調雙方的如實告知和保證義務, 而對棄權與禁止反言的不可抗辯卻運用不足, 以致減弱了對雙方尤其是對保險人的約束力, 使得最大誠信原則事實上成為僅約束投保人的合同准則。
(二)現實中的問題:
由於我國目前正處於經濟體制的轉軌階段,信用體系建設的各種法律法規不夠健全,加上中國保險行業起步晚,尤其是十多年來的超常規發展,保險市場出現了不正當競爭和粗放式的規模擴張,造成了保險公司造假現象屢屢發生,誤導甚至欺詐保戶的問題不同程度地存在。主要表現在:一是保險公司的業務信息披露不夠,投保人無法了解保險公司的資產負債、償付能力等與誠信相關的資料,只能憑借主觀印象和代理人的介紹做出判斷;二是真實告知原則本意是為了維護保險公司的利益,而有些保險公司濫用此項權利,隨意拒付保險金;三是保險合同中的某些條款對合同的生效條件做出了限制,而保險人卻未就這條款的含義及可能產生的法律後果向投保人做出應有的說明,致使投保人誤以為繳納保險費後合同就已生效,無法採取非常措施進行補救;四是保險代理人隊伍整體素質良莠不齊,保險推銷騙招層出不窮,甚至出現了保險代理人冒簽保險文件引起的訴訟,損害了保險公司的行業形象和信譽;五是保險公司「重展業,輕理賠;重保費,輕管理」,給社會造成「投保容易,索賠難;收錢迅速,賠款拖拉」的不良印象。
(三)筆者的觀點:
基於上述理論上認識的偏頗及現實中存在的問題。筆者認為保險業發展到現代,無論是法律還是市場需求,都發生了很大變化,仍將對最大誠信原則的理解停留在過去的認識上是不利於保險業的進一步發展的, 最大誠信原則作為保險活動的基礎應適用於投保人同時也應適用於保險人,這樣才能實現保險人和投保人之間的利益平衡。這是因為:
第一,從社會影響方面來說,保險人違反最大誠信原則的可能性雖然較之投保人來說少,但對保險業的影響是巨大的。投保人違反最大誠信原則是分散的單個行為,也是明顯的違法行為;而保險人對該原則的違反是普遍的經營行為,是隱蔽的違法,投保人往往難以找到使其承擔責任的依據。這種不公平性雖然使得保險人一時逃避了責任,但是對社會的損害卻是長遠與深刻的,它使保險業務難以拓展,同時又降低了人們抗風險的能力,增加了社會的不安定因素。
第二,從保險合同的成立來看,我國對保險合同的成立採取不要式原則,我國《保險法》第十二條規定:「投保人提出保險要求,經保險人同意承保,並就合同的條款達成協議,保險合同成立。」即保險合同經過要約和承諾即告成立,法律未要求作成書面形式才生效。在多數情況下,保險單的簽發後於保險合同的成立,如果保險人在事先未告知保單有關內容的情況下,又引用投保人並不知道或不理解的保單中的有關限制性條款進行抗辯,或者引用投保人不知曉的保險條例拒絕承擔保險責任,這與我國法律規定的保險合同成立的程序不相符合,對投保人也是不公的。
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