保險理賠常見病種

① 保監會規定的25種重大疾病包括什麼

② 保險公司對哪些疾病理賠

總的來說
1、投保前已經患有的疾病和先天性疾病不會理賠。
2、觀察期所患的疾病都不會理賠
從具體的產品分類來說，
一般的疾病醫療保險保障所有的可保疾病，包括一般疾病如感冒發燒等，和重大疾病，這類是按照治療的發票來報銷。
重大疾病保險保障的是條款里所列的特定疾病，最基本的保險項目為中國保險行業協會頒布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》中的25種重大疾病，保險公司可在此基礎之上進行拓展。

③ 保險公司理賠的急性疾病病種

你指的是急疹疾病，它沒有病種要求，只要起病急，危及生命，以就近醫療為原則，住院後以病歷記錄，醫生開具證明為准，都可報銷。

④ 保險公司的重大疾病理賠范圍是什麼

重大生病必須包括方面的項目： 被保險人初次患的下列疾病： （一）惡性腫瘤指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬於世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。下列疾病不在保障范圍內：（1）原位癌；（2）相當於Binet 分期方案A 期程度的慢性淋巴細胞白血病；（3）相當於Ann Arbor 分期方案I 期程度的何傑金氏病；（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌）；（5）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。 （二）急性心肌梗塞指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：（1）典型臨床表現，例如急性胸痛等；（2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態性變化；（4）發病90 天後，經檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數低於50%。 （三）腦中風後遺症指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，並導致神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙，指疾病確診180 天後，仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。 （四）重要器官移植術或造血幹細胞移植術重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術。造血幹細胞移植術，指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤，已經實施了造血幹細胞（包括骨髓造血幹細胞、外周血造血幹細胞和臍血造血幹細胞）的異體移植手術。 （五）冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其它非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障范圍內。 （六）終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒症期）指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒症期，經診斷後已經進行了至少90 天的規律性透析治療或實施了腎臟移植手術。

⑤ 重疾險規定的25種病種

保險小編幫您解答，更多疑問可在線答疑。

在這里，大家需要重點強調一點的是，買了重疾險，並不是得了重大疾病就能夠向保險公司理賠，而是符合合同約定的，保險公司才能進行理賠。很多人理解的重疾險涵蓋的種類越多越好。其實這是一個誤區，哪些疾病是重疾險必保的呢？重疾險必保疾病有哪些？
目前，市面上的各大保險公司都必須統一遵循保監會規定的對於重疾險保障疾病的定義。目前市面上所有的重疾險都必須包含以下六項必保疾病：惡性腫瘤、急性心肌梗塞；腦中風後遺症、重大器官移植術或造血幹細胞移植術、冠狀動脈搭橋術、終末期腎病這六種。
大家要知道的是，除了上面大傢具體介紹的6種必保疾病，還有其他19種疾病的定義也被統一規定了，所以加起來共25種重疾的定義，都是一樣的，不用費心去比較誰的好誰的壞。但保險公司一般會根據需要自行增加病種，也就是大家看到的保障80多種、100多種等。因此，用一個簡單的公式解釋重疾險的種類就是：重疾險疾病=6種必保疾病+保監會規定的19種其他疾病+保險公司規定的其他疾病。
重疾險疾病的理賠是怎麼分布的？上文大家了解了重疾險保障的疾病種類問題，下面大傢具體來看看大家最關心的重疾險的理賠問題。關於重疾險病種的理賠分布，大傢具體可分成以下幾種情況來看：
1、重疾險理賠中惡性腫瘤佔比約為70%-80%；
2、6種必保疾病在重疾險理賠中的佔比約為90%-95%
3、25種必保疾病在重疾險理賠中佔比大於99%，其他疾病佔比不到1%。
從這3種重疾險的理賠分布來看，大家不難分析出，在一般情況下，大家只要把握住了25種必保的疾病，就已經防範大部分風險了，其他類重疾的發生率也是非常低。另外，大家要知道所有癌症（乳腺癌宮頸癌肝癌肺癌胃癌等等任何癌）都包含在惡性腫瘤里；白血病也屬於惡性腫瘤。但是原位癌是屬於輕症的。總之，大家在買重疾險時，不要過分追求其保障種類的多與少，而是要重點看大家多負擔的那筆費用所獲得保障重疾的種類是否合乎意義。在同等價格的前提下，保障越全面是最好的。

⑥ 保險重大疾病有哪些

保險重大疾病一般包括：

• （一）惡性腫瘤

• 指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬於世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。下列疾病不在保障范圍內：

• 1.原位癌；

• 2.相當於Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病；

• 3.相當於Ann Arbor分期方案I期程度的何傑金氏病；

• 4.皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌）；

• 5.TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌（注）；

• 6.感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

• （二）急性心肌梗塞

• 指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：

• 1.典型臨床表現，例如急性胸痛等；

• 2.新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；

• 3.心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態性變化；

• 4.發病90天後，經檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數低於50％。

• （三）腦中風後遺症

• 指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，並導致神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙，指疾病確診180天後，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

• 1.一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；

• 2.語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

• 3.自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

• （四） 重大器官移植術或造血幹細胞移植術

• 重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術。

• 造血幹細胞移植術，指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤，已經實施了造血幹細胞（包括骨髓造血幹細胞、外周血造血幹細胞和臍血造血幹細胞）的異體移植手術。

• (五)冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）

• 指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。

• 冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其它非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障范圍內。

• （六）終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒症期）

• 指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒症期，經診斷後已經進行了至少90天的規律性透析治療或實施了腎臟移植手術。

• （七）多個肢體缺失

• 指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關節或踝關節近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。

• （八）急性或亞急性重症肝炎

• 指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導致急性肝功能衰竭，且經血清學或病毒學檢查證實，並須滿足下列全部條件：

• 1.重度黃疸或黃疸迅速加重；

• 2.肝性腦病；

• 3. B超或其它影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮；

• 4.肝功能指標進行性惡化。

• （九）良性腦腫瘤

• 指腦的良性腫瘤，已經引起顱內壓增高，臨床表現為視神經乳頭水腫、精神症狀、癲癇及運動感覺障礙等，並危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，並須滿足下列至少一項條件：

• 1.實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術；

• 2.實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。

• 腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內。

• （十）慢性肝功能衰竭失代償期

• 指因慢性肝臟疾病導致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件：

• 1.持續性黃疸；

• 2.腹水；

• 3.肝性腦病；

• 4.充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。

• 因酗酒或葯物濫用導致的肝功能衰竭不在保障范圍內。

• （十一）腦炎後遺症或腦膜炎後遺症

• 指因患腦炎或腦膜炎導致的神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙，指疾病確診180天後，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

• 1.一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；

• 2.語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

• 3.自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

• （十二）深度昏迷

• 指因疾病或意外傷害導致意識喪失，對外界刺激和體內需求均無反應，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級（Glasgow coma scale）結果為5分或5分以下，且已經持續使用呼吸機及其它生命維持系統96小時以上。

• 因酗酒或葯物濫用導致的深度昏迷不在保障范圍內。

• （十三）雙耳失聰

• 指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大於90分貝，且經純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發電位檢測等證實。

• （十四）雙目失明（保障自12周歲的保單周年日始）

• 指因疾病或意外傷害導致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件：

• 1.眼球缺失或摘除；

• 2.矯正視力低於0.02（採用國際標准視力表，如果使用其它視力表應進行換算）；

• 3.視野半徑小於5度。

• （十五）癱瘓

• 指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失，指疾病確診180天後或意外傷害發生180天後，每肢三大關節中的兩大關節仍然完全僵硬，或不能隨意識活動。

• （十六）心臟瓣膜手術

• 指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了開胸進行的心臟瓣膜置換或修復的手術。

• （十七）嚴重阿爾茨海默病（保障至60周歲的保單周年日止）

• 指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續受到他人監護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，且自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

• 神經官能症和精神疾病不在保障范圍內。

• （十八）嚴重腦損傷

• 指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導致神經系統永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實。神經系統永久性的功能障礙，指腦損傷180天後，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

• 1.一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；

• 2.語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

• 3.自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

• （十九）嚴重帕金森病（保障至60周歲的保單周年日止）

• 是一種中樞神經系統的退行性疾病，臨床表現為震顫麻痹、共濟失調等。須滿足下列全部條件：

• 1.葯物治療無法控制病情；

• 2.自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

• 繼發性帕金森綜合征不在保障范圍內。

• （二十）嚴重Ⅲ度燒傷

• 指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達到全身體表面積的20％或20％以上。體表面積根據《中國新九分法》計算。

• （二十一）嚴重原發性肺動脈高壓

• 指不明原因的肺動脈壓力持續性增高，進行性發展而導致的慢性疾病，已經造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態分級IV級，且靜息狀態下肺動脈平均壓超過30mmHg。

• （二十二）嚴重運動神經元病

• 是一組中樞神經系統運動神經元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮症、進行性延髓麻痹症、原發性側索硬化症、肌萎縮性側索硬化症。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。

• （二十三）語言能力喪失

• 指因疾病或意外傷害導致完全喪失語言能力，經過積極治療至少12個月（聲帶完全切除不受此時間限制），仍無法通過現有醫療手段恢復。

• 精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內。

• （二十四）重型再生障礙性貧血

• 指因骨髓造血功能慢性持續性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件：

• 1.骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷；

• 2.外周血象須具備以下三項條件：

• （1）中性粒細胞絕對值≤0.5×109/L ；

• （2）網織紅細胞＜1％；

• （3）血小板絕對值≤20×109/L。

• （二十五）主動脈手術

• 指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術。主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。

• 動脈內血管成形術不在保障范圍內。

• 以下重大疾病是本公司在中國保險行業協會與中國醫師協會制定了規范定義的疾病之外增加的疾病。

• （二十六）嚴重的多發性硬化

• 指因中樞神經系統脫髓鞘而導致的不可逆的身體部位的功能障礙，需由神經科專科醫生提供明確診斷，並有CT或核磁共振檢查結果診斷報告。不可逆的身體部位功能障礙指診斷為功能障礙後需已經持續180日以上。

• 由神經科專科醫生提供的明確診斷必須同時包含下列內容：

• 1.明確出現因視神經、腦乾和脊髓損傷而導致的臨床表現；

• 2.神經系統散在的多部位病變；

• 3.有明確的上述症狀及神經損傷反復惡化、減輕的病史紀錄。

• （二十七）嚴重的1型糖尿病

• 嚴重的1型糖尿病為由於胰島素分泌絕對不足引起的慢性血糖升高，且已經持續性地依賴外源性胰島素維持180日以上。須經血胰島素測定、血C肽測定或尿C肽測定，結果異常，並由內分泌科專科醫生明確診斷。並須在本附加險合同有效期內，滿足下述至少1個條件：

• 1.已出現增殖性視網膜病變；

• 2.須植入心臟起搏器治療心臟病；

• 3.因壞疽需切除至少一個腳趾。

• （二十八）侵蝕性葡萄胎（或稱惡性葡萄胎）

• 該類疾病是指異常增生的絨毛組織浸潤性生長浸入子宮肌層或轉移至其他器官或組織的葡萄胎，並已經進行化療或手術治療。

• （二十九）系統性紅斑狼瘡並發重度的腎功能損害

• 該類疾病保障僅限於女性。

• 該類疾病是指一種自身疫性結締組織病，於體內有大量致病性自身抗體和免疫復合物，造成組織損傷。系統性紅斑狼瘡的診斷必須經專科醫生明確診斷，並須同時滿足下列條件：

• 1.臨床表現至少具備下列條件中的4個：

• （1）蝶形紅斑或盤形紅斑；

• （2）光敏感；

• （3）口鼻腔黏膜潰瘍；

• （4）非畸形性關節炎或多關節痛；

• （5）胸膜炎或心包炎；

• （6）神經系統損傷（癲癇或精神症狀）；

• （7）血象異常（白細胞小於4000/μl或血小板小於100000/μ1或溶血性貧血）。

• 2.檢測結果至少具備下列條件中的2個：

• （1）抗dsDNA抗體陽性；

• （2）抗Sm抗體陽性；

• （3）抗核抗體陽性；

• （4）皮膚狼瘡帶試驗（非病損部位）或腎活檢陽性；

• （5）C3低於正常值。

• 3.狼瘡腎炎致使腎功能減弱，內生肌酐清除率低於每分鍾30ml。

• （三十）嚴重的原發性心肌病