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保險公司為什麼拒絕理賠

發布時間:2021-09-24 21:16:42

1. 保險公司拒賠怎麼辦

首先要清楚保險公司拒賠的原因是什麼;然後咨詢專業人士,看有無復議、轉圜的餘地;如果有,請專業人士協助與保險公司溝通,必要時進行法律訴訟程序。

目前保險公司拒賠的原因主要有以下七種:1、投保時未如實告知;2、未達到條款約定的理賠標准;3、等待期內出險;4、既往症;5、責任免除;6、投保後職業發生變更沒有補充告知;7、保單失效。

1、未如實告知:根據《保險法》第十六條 訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。
投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除合同。
前款規定的合同解除權,自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。
投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對於合同解除前發生的保險事故,不承擔賠償或者給付保險金的責任,並不退還保險費。
投保人因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發生有嚴重影響的,保險人對於合同解除前發生的保險事故,不承擔賠償或者給付保險金的責任,但應當退還保險費。
保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。
保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內的事故。

如果保險公司以「未如實告知」為由拒賠,首先要看合同成立是否超過2年以及保險公司有解除理由後是否超過30天未解除合同;如果在2年以內,要看未告知項是否足以讓保險公司改變核保結論,以及是否與出險事故有直接關系。
2、未達到條款約定的理賠標准:主要指重疾險,要對照合同里的理賠條件,逐條核實是否符合標准。如果患者的理解、醫生的意見與理賠員的認知有出入,可以找專業的經紀人、代理人與他們進行溝通,爭取達成好的結果。
3、等待期內出險:意外險沒有等待期,醫療險等待期30天、60天或90天,重疾險等待期90天或180天。醫療險等待期內出險,不予理賠,合同繼續有效;重疾險等待期內確診重疾,不予理賠,退還保費,合同終止。因為重疾險的等待期比醫療險要長,因而建議購買重疾險、醫療險都是獨立險種的產品,不要購買附加型醫療險,避免因主險(重疾險)等待期內出險,導致附加險(醫療險)連帶失效。
4、既往症:主要指醫療險。投保前發生過的疾病是不賠的。
5、責任免除:先天性、遺傳性疾病;視力矯正、齒科治療、美容等是不予理賠的。
6、投保後職業發生變更沒有補充告知:主要指意外險,由低危職業轉為高危職業需要告知保險公司,看能否繼續承保。
7、保單失效:因未及時繳費,導致保單失效後出險,是不予理賠的。

2. 保險公司拒絕理賠

保險產品合同是確定保險公司與消費者權利與義務關系的依據。若對核賠結論不理解不接受,可以向保險公司協商;協商不成的可以撥打消費者熱線或當地銀保監局進行投訴。

3. 保險公司為何拒賠理賠為啥難

保險公司拒賠最常見的幾類情況。
一、投保時未履行如實告知義務。
根據我國《保險法》的規定,投保人故意不履行如實告知義務,保險人有權解除合同,對於保險合同解除前發生的保險事故不承擔賠償或給付保險金的責任,且不退還保險費;投保人因過失未履行如實告知義務,對保險事故的發生有嚴重影響的,保險人有權解除保險合同,對於保險合同解除前發生的保險事故不承擔賠償或給付保險金的責任,但可以退還保險費。因此,投保前切記如實告知,對於已有疾病,保險公司將依實際情況處理。
二、處於等待期內。
保險合同在生效的指定時期內,即使發生保險事故,受益人也不能獲得保險賠償,這段時期稱為等待期。設置等待期的目的是為了防範道德風險,防止投保人在知道即將發生保險事故的情況下為獲得賠償而投保的行為。 一般情況下,醫療保險的等待期為90-180天,長的甚至是1年。等待期一般是從合同生效日或復效日算起,只適用於第一個保險年度,對於可續保單來說,續保年度一般不再有等待期。
三、實際情況與理賠標准不符。
保險對意外有明確的界定,「外來的、突發的、非本意的、非疾病的」,顯而易見,重病是不屬於意外保險賠付范疇的。前文提到的千萬保險拒賠事件,關鍵也在於死者是死於意外還是自殺,自殺不符合保險對於意外的界定,因此即使購買了意外險,保險公司也是可以拒賠的。購買重疾險時,也要看清保障范圍,例如患上哪些重大疾病才可以理賠。險種不同,理賠標准也大不相同,畢竟保險也不是隨便買一份就萬事皆可保的。
除了以上幾種情況,還有一些其他拒賠原因,例如理賠時效已過、材料不齊全等。

4. 保險公司拒賠怎麼辦,應該如何投訴

一、保險公司推延理賠怎麼辦
保險公司的理賠手續是比較煩瑣的,但是如果時間很長不於賠償是不合理的。
如果因業務員的工作效率而導致理賠逾期了的話,可以直接到保險公司投訴該業務員,或到當地的保險協會投訴。至於理賠進程可直接致電該公司客服電話進行詢問,可以檢驗業務員的工作態度。
如果是因為保險公司的核查等原因導致理賠逾期,可以看以下保險合同是怎麼約定的,按找合同的規定來行使權利,雙方進行協商。或者可以向該地區的保險協會投訴,也可申請仲裁。必要的時候可以向有管轄權的人民法院起訴,利用法律的武器來維護自身的合法權益。但是需要注意的,利用法律維護權益要在訴訟時效范圍內,以免得不到法院的支持。
如果是因為客戶沒有及時報案或隱瞞客觀事實,那麼理賠逾期造成的損失是自擔的。
二、保險公司無理由拒賠怎麼維權
在保險理賠中,保險公司拒賠事件時常發生。保險公司拒賠,究其原因實際上問題就出在保險合同本身上,保險公司提供的保險合同中往往會約定了一系列的免責條款,其中可能有部分條款屬於無效條款,但作為投保人對此並無絕對的選擇權,僅有相對的選擇權,因為幾乎所有的保險公司對此部分的約定都是類似的,投保人在明知的情況簽訂合同幾乎也是別無他選。
因此,投保人在購買保險時,盡可能要求保險公司明確對保險合同中的賠付范圍與免責部分的具體劃分。簽訂合同後發生損失的,在索賠過程中遇到保險公司無理拒賠,不能自認倒霉或者拿到部分賠償金額便草草了事,若是實際合法權益受損的,應果斷運用法律手段解決此類保險合同糾紛。
如果保險公司無理由拒賠,可以通過協商、仲裁、訴訟這三個法律途徑來解決。

擴展閱讀:【保險】怎麼買,哪個好,手把手教你避開保險的這些"坑"

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