重疾保險理賠案里

⑴ 保險重疾賠付怎麼賠

有房有車有娃之後，保險越來越受到關注。特別是重疾險，幾乎是「上有老，下有小」的中年標配。然而，很多已投保者對重疾險卻並不了解，認為只要得了重疾險上包括的疾病就一定會獲得理賠。事實上，保險重疾和醫學重疾的意義並非一致，得了重疾也不一定能獲賠。
▉得了重病不一定能獲賠
目前，各家保險公司沿用的重疾險條款，是根據中國保險行業協會與中國醫師協會2007年制訂統一的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》。其中規定了25種常見重疾標准條款，並且約定前6種是必須保障內容。
此後，各保險公司推出的重疾就在這25種基礎之上進行增加，有很多公司將輕症條款也納入保障范圍，重疾險保障種類有的多達50至70種。需要注意的是除了這25種之外，其他的重症和輕症均不是標準定義，由各家保險公司自己決定輕症疾病理賠標准。
輕症定義為各家公司自行掌握，那麼得了25種必保的重疾，是否就意味著一定能理賠呢？答案是否定的。這是因為保險醫學和臨床醫學並不一樣。
以知乎用戶得的「急性心肌梗死」為例，這也是一種日常生活里的常見疾病，也是標準的25種重疾之一。但是醫生開具的診斷證書卻並不一定符合理賠條件。
記者查閱了多家保險公司重疾險條款對心梗的定義，內容完全一致：急性心肌梗死屬於合同約定的重大疾病。這里的急性心肌梗死是指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：
1、典型臨床表現，例如急性胸痛等；
2、新近的心電圖改變提示急性心肌梗死；
3、心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗死的動態性變化；
4、發病90天後，經檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數低於50%。
從知乎用戶發的診斷書截圖來看，其第二和第三項理賠條件存在爭議，而第四項顯然並未達到。如果按照保險公司的核賠條件，確實不容易拿到賠付。
▉腦梗不賠腦中風後遺症才賠
官方定義的25種重大疾病中包括「腦中風後遺症」，看到這個名稱，很多人第一聯想定義是腦梗，這是種日常生活中的常見疾病。而據記者了解到，兩者保險定義上是完全不同的，因此經常引起理賠糾紛。
有著醫學背景的保險核賠員康晨告訴記者，腦梗與腦中風後遺症在保險上是兩種不同的定義，主要是程度之別。很多腦梗患者經過一段時間治療，就可以康復。以腔隙性腦梗為例，約80%的病人在5年內不會復發，及早發現手術完全復原的機會很大，算不上是重大疾病。而腦中風後遺症則是嚴重的腦梗，患者在一段時間後出現了功能性障礙，這才在保險的理賠范疇里。
再以慢性腎功能衰竭為例，輕微症狀不在理賠范圍。必須達到尿毒症期，經診斷後已經進行了至少90天的規律性透析治療，或者是進行了手術治療才符合賠付要求。
此外，腦腫瘤裡面，腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內。而在臨床工作上，垂體瘤的發生概率都是很高的。
「其實，重疾險對重疾的定義一直是『三高』原則。」康晨告訴記者，「三高」分別是高死亡率、高治療成本、高發病率。同一種病，程度上不嚴重的就算不上重大疾病。臨床醫學解決個體問題，而保險醫學定義則是基於大數法則，如果沒有嚴格統一的標准就無法計算費率。
▉惡性腫瘤理賠條件不一
再以癌症為例，在人們日常認知中肯定屬於重大疾病，自然可獲理賠。事實卻不是這樣。不是所有癌症都可獲賠。記者查詢各家公司對癌症理賠的條件，其中原位癌都不在理賠之列。對此，保險核賠人員告訴記者，科學的解釋是：原位癌是指上皮惡性腫瘤局限在皮膚或黏膜內，還未通過皮膚或黏膜下面的基底膜侵犯到周圍組織。這種癌症由於沒有轉移，所以治癒率比較高，如結腸原位癌的治癒率可達80%到90%，肝臟原位癌的治癒率也不低於50%。按照重疾險理賠的「三高」原則，原位癌不符合標准。
記者了解到，目前惡性腫瘤的重疾險理賠條件之一就是需要醫生用病理切片確定，對此，很多投保者存在質疑，難道非切片確診就不能理賠嗎？
一位資深核賠員告訴記者，對於許多惡性腫瘤，切片是許多醫生的診斷依據。而且從患者的角度來說，沒有切片就被定性為惡性腫瘤，自己和家人也很難接受。
不過，在癌症重疾險理賠上，也不一定都需要切片作為依據。保險公司人士告訴記者，做不了切片的，考慮大概率，也可以理賠。比如女性絨癌，就可以以病理為依據確認。還有一些可以被治癒的癌症，也能得到理賠。比如甲狀腺癌，術後治癒率相當高，也在重疾理賠范圍。
▉重疾險能否更人性化
在此次知乎的討論中，一位專業的內科醫生表示，重疾險理賠條款中可以「摳」細節的地方很多。
這位醫生舉例，「腦炎後遺症」的定義是：神經系統永久性的功能障礙，指疾病確診180天後，仍遺留下列一種或一種以上障礙：一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；語言功能或者吞咽功能完全喪失；生活自主能力完全喪失。粗看條款只要達到其中一條就可以獲賠，似乎很容易，而實際上，中風是通過評估肌力來算分，「完全」不可能達到。幾個「完全」定義就把患者的病情推向了極端。此外，嚴重帕金森綜合征、嚴重運動神經元損傷等病的保險理賠條件中，也有很多類似限制。重大疾病，只要達到標准就可以理賠，理賠關鍵在於是否滿足這樣的病情程度。
重疾保險對於極端病例具有雪中送炭的作用，但是對於更多人們概念里的重疾，是帶有限制性的。目前，我國沿用的是2007年的重疾險定義，如今10年已經過去了，隨著醫學技術的發展，條款設定也應當與時俱進。比如以前不少重疾理賠條件為必須進行手術，而現在一些重大疾病通過微創技術也可以處理，雖然不會對身體造成很大傷害，但同樣治療費用不低。這種情況是否也可以得到理賠？不少人呼籲，重疾險條件定義應該隨著時代進步更新，體現得更人性化。

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⑵ 在重疾保險理賠中，怎麼理解醫院確診

在符合條款規定的醫院就診，通過檢查得知患有重大疾病，醫生出具診斷書，且符合理賠條件，保險公司就會按照合同條款進行賠付。

保監會規定的25種重疾按照核保方式共分為3類：

1. 確診即理賠，12種；

2. 採取某種治療手段後理賠，5種；

3. 達到特定狀態後理賠，8種；

⑶ 重大疾病保險理賠有哪些步驟

重疾險理賠只需要以下幾步：

第一步：醫院確診

就診醫院需要滿足二級或者二級以上公立醫院的水平，通過醫院檢查患者是否患有重大疾病，並且給出具體是哪種疾病的結論。因為醫院出具的確診書是重疾險理賠的重要依據。

第二步：報案

被醫院確診了重大疾病這一行就可以向保險公司報案了。報案可以通過保險公司的客服電話、官方公眾號、官方APP、線下代理人等等。不過最穩妥的方式是撥打當地保險公司的客服電話。

報案是有一定的時間期限的，大家注意好時間。一般重疾險條款要求被保險人自保險事故發生之日起10日內或規定的期限內通知保險公司，並且在保險公司理賠人員的指引下進一步完成資料提交等事項。

第三步：提交申請材料

理賠申請一般需要提供以下資料：

（不同險種所需要的材料會有所不同，學姐將理賠小技巧和各險種需要的理賠資料總結為一篇攻略文章，詳情請點擊：保險理賠如何快速拿到理賠款，這些你都需要知道）

個人信息：

• 理賠申請書：有申請人本人填寫，簽字

• 保險合同：保單

• 身份證明：被保險人的身份證復印件

• 銀行賬戶：被保險人本人有效的銀行賬戶復印件，供保險公司打款使用

理賠資料：

• 病理、及其他檢查、化驗報告

• 門（急）診病歷、出院小結

比較重要的部分：入院記錄、出院小結、疾病診斷書。

第四步：保險公司立案、審核

保險公司在收到保險金給付申請書和合同約定的資料後，保險公司對投保人、被保險人或者受益人提供的有關證明進行審核，確定保險單是否有效，保險期限是否到期，是否保障責任范圍內等。

第五步：履行賠付義務

保險公司在確定責任的基礎上，對屬於保險責任的，在和被保險人或受益人達成賠償協議後，履行賠償義務給付賠償金，保險理賠結果。

如果初審有問題、資料不齊全的會要求補充資料，在30日內作出核定，形成最後理賠處理結論，並告知申請人。

不符合理賠條件或者屬於免責，也會及時告知申請人無法理賠。

⑷ 重疾險怎麼理賠

其實重大疾病保險的理賠流程是很簡單的，大致分為4個步驟：

1.先到醫院確診

當發現身體不適，可能患上合同約定的重疾時，需要趕快去醫院進行確診，如果的確是患上了合同約定的重疾的話，基本上就可以去申請理賠了。

需要注意的是，有些重疾險是要求必須達到約定的某種狀態，或者進行了約定的手術之後才能進行理賠的。

2.向保險公司申請理賠

發現患上了保險合同上指定的重大疾病後，就可以向保險公司報案。

及時報案一方面，保險公司可以採取必要應對措施防止損失擴大，另一方面，可以及時調查發生經過，收集證據。小公司理賠難？看這里就知道：《小保險公司理賠難嗎？這些你一定要知道》

3.准備理賠資料進行提交

保險公司在審核過程中，往往需要被保險人或投保人提供足夠的證明資料，所以在向保險公司報案之後，就要提前准備好相關的理賠資料。

如診斷證明書、門診病歷、醫療費用收據、住院費用收據及明細清單、病理檢查報告等等，只提交保險公司理賠要求的資料，不要一股腦的全部提交，沒意義。

4.等待理賠結果

在提交了相關的理賠資料之後，保險公司會進行審核，判斷是否符合理賠條件，若達到理賠條件，就會將賠償金打入你的賬戶里，而你在這期間只需要等待理賠結果即可。

為了盡早獲得理賠，建議在確診後就向保險公司報案，准備資料，申請理賠，因為保險公司還需要審核資料，所以理賠也是需要時間的。

⑸ 重大疾病保險的理賠流程是怎樣的

⑹ 重大疾病如何理賠

這位朋友你好，說到理賠，這是一個人人都關心的問題，畢竟誰會跟錢過不去呢，那麼奶爸就簡單為大家講解理賠的注意事項吧：《保險理賠按照這幾步走，其實不難 》

一、重疾險定義

所謂的重疾險，得了合同規定的重大疾病，如癌症、心腦血管疾病、腦中風等疾病，直接賠付現金。重疾險屬於給付型的保險。

據保監會統一定義的25種重大疾病發病率數據顯示，男性一輩子患重疾概率平均74%，女性平均68%。

若不幸罹患重病，帶給家庭的不僅僅是高昂的治療費用，更是生病期間工作中止，收入中斷，甚至是永久性收入降低。

重疾險的作用很大，卻是最復雜的。在挑選重疾險之前，我們應該先搞清楚重疾險的分類有哪些：

重疾險的選擇可以從這5點進行考慮：

1、保費預算是多少？

買保險要想不踩坑，第一步，就是要控制你的保費預算。

2、結合預算，保額需要多少？

保額的高低，是衡量一款重疾險好壞的首要因素。一款重疾險產品的保障功能再優秀，可是保額不夠治病，那就沒有意義了。

3、選擇哪種產品類型？

在確保保額充足的情況下，大家就要開始攻克一系列難題。「長期or短期」、「非返還型型or返還型」、「身故保障or不含身故保障」、「單次賠付or多次賠付」等等......

4、病種保障怎麼看？

一款重疾險保障是否全面，最直觀的就是看它對高發病種的覆蓋情況。

5、特色附加責任/可選保障需要考慮嗎？

隨著重疾險產品的同質化，特色的附加責任或可選保障也成為重疾險競爭的一個「加分項」。

綜上所述，保險的合同就顯得十分重要的了，那麼奶爸就教你如何高效讀懂合同：《4招快速看懂保險合同！3分鍾就能學會的閱讀技巧》

奶爸總結：

奶爸相信通過上面的知識，大家都對重疾險投保有著一定的了解，重疾險真的是必備的保障，倘若一場大病，讓家庭的支柱轟然如山倒，打擊非常之大。我們非常有必要把家庭的頂樑柱，配置非常齊全的保險。

希望對你有所幫助！

來源：奶爸保險知識

⑺ 重大疾病保險理賠結案狀態是給付中是成功了嗎

這個意思就是現在已經審核通過，正在打款！這個跟每個銀行系統的運營有關系！你可以放心等待！如果還有疑問可以直接打電話給你的保險公司！

⑻ 平安重疾保險理賠流程

一，醫療險屬於健康險范疇，理賠流程參見健康險理賠流程的相關規定
二，健康醫療險理賠流程
1，報案，撥打保險公司官方客服電話進行報案
2，按照保險公司要求，提供相應理賠資料：
（1）醫學診斷證明或出院小結；
（2）醫療費原始收據；
（3）費用清單及結算明細；
（4）本人身份證或戶籍證明復印件。
如果在當地有保險公司分公司的直接將資料遞交給保險公司理賠部即可
如果在當地沒有保險公司分公司的可以將資料收集好郵寄至保險公司總部進行理賠。
三，保險公司會根據所買保險合同以及相關資料進行核賠，核賠結束後，按照賠付范圍給付相應的保險金，並在規定時間內（一般案件一周內）打入指定銀行賬戶中。理賠結束。
四，注意事項
醫療險理賠一定要注意，賠付比例，免賠額，以及是否可以擴展到社保目錄之外的用葯，做到心中有數，將保險的功能使用好。

擴展閱讀：【保險】怎麼買，哪個好，手把手教你避開保險的這些"坑"

⑼ 重大疾病保險理賠一般需要多少時間

重大疾病保險理賠一般需要的時間，需要分三種類型，如下。

一、確診即可理賠

惡性腫瘤是典型的確診即可理賠的病種。

需要注意的是，它必須是經病理學檢查結果明確診斷，並且不屬於已列出的非該項疾病責任保障范圍內的病種。

符合這兩項條件，才可獲得理賠。

二、實施了約定的手術

這種通常是最直觀的，該項重疾會在條款中明確，需要實際實施了什麼手術、不保什麼手術，符合條件皆可獲賠。

三、達到疾病約定狀態

事實上，因重疾確診無法賠而產生糾紛最多就是這種類型。

通常來說，保險條款中會明確此類重疾，需要達到什麼狀態才能獲賠。對於消費者而言，這也是我們最需要注意的地方。

尤其需要注意時間限制、狀態限制等，例如腦中風後遺症重疾險的條款中明確了，腦中風後遺症需確診180天後，仍遺留下列至少一種障礙。

也有部分重疾險會對年齡做出限制，符合條件才可獲賠，例如對雙耳失聰附加「9歲以內」這樣的限制條件等，雖然少見，但需警惕。

總的來說：

買重疾險時，需要仔細瀏覽重疾險的條款，以免買到看似保障充足，實際限制頗多而無法切實保障我們的重疾險。另外：《保險理賠按照這幾步走，其實不難。》

希望可以幫到你！！

資料來源：《關於保險理賠，你知道多少？》