保險公司重疾理賠調查

㈠ 什麼情況下保險公司會進行理賠調查保險公司是怎樣進行理賠調查的都會調查哪些內容

您好，很高興回答您的問題。

一、哪些情況會進行理賠調查？

理賠調查主要是查明人身死亡、傷殘、疾病、財產損失、醫療等有關的事實，一方面需要審查當事人提供的保險事件發生的證據，另一方面需要搜集認定保險責任或責任免除的證據，為確定是否應給付保險金、給付多少保險金。以及保險金的給付對象提供證據。像列舉的以下情況，現實生活中保險公司很大可能進行理賠調查：

1、短期出險

保單生效後，很快發生理賠，比如健康險中等待期剛過或者短期意外險生效日起7天內或長期壽險1-2年內就來申請理賠，保險公司處理賠案時可能就需要通過調查來排除帶病投保或者投保前出險的可能性。

2、同一時期集中投保

以往從未買過保險的人，但在短期內大量集中投保高額人身意外險或重疾險，事有反常必有因，類似投保行為的動機多不單純，惡意投保的傾向較大，保險公司大多會排查此人購買保險的行為和動機。

3、理賠材料缺少或有問題

索賠時需要提供必要的理賠材料，比如病歷、發票、檢查報告單等，若申請理賠材料不足，或提供的材料存在塗改、偽造等嫌疑，保險公司可能會排查就診醫療的醫療記錄進行核實。

二、保險公司是怎樣進行調查的？都會調查哪些內容？

一般來說，在理賠時，對於保險公司從醫生、醫院、診所、保險公司或相關組織單位， 就有關保險事宜，查詢有關投保人及被保險人的資料或索取其它有關證明文件是經過投保人授權的。

通常保險公司獲取投保人的就診記錄主要有以下三種方式：

1、調查社保就診記錄

社保卡為個人卡，只要使用，個人所有的就醫和購葯情況都會被一一記錄，比如葯店購葯記錄、醫院門診或住院就診記錄。所以，建議醫保卡不要輕易外借！

2、調查醫院就診記錄

保險公司調查人員會排查就診醫院，甚至是當地其他可能就診醫院或診所的醫療記錄，根據病歷基本信息、主訴情況、病史記載情況、治療情況及醫囑護理情況綜合分析判斷。

《醫療機構管理條例》第五十三條規定「醫療機構的門診病歷的保存期不得少於15年;住院病歷的保存期不得少於30年.診所之病歷,應指定適當之場所及人員保管,並至少保存10年。」所以想隱瞞病史，瞞天過海，難度很大，畢竟保險公司也不是吃素的。

3、同業信息共享

各家保險公司理賠之間大多互通有無，比如建立資源共享或者同業交流群，這樣可以減少一些工作量，提高調查效率。

除了以上就診記錄的排查，可能還會面訪和賠案有關的人員，甚至是周圍的親朋好友；體檢機構排查體檢報告；排查政府醫療機構，包括衛生站、計生委等，而調查人員可能是保險公司核賠人員，也可能是外包第三方人員（保險公估公司）。

理賠調查的目的在於還原保險事故真相，查處保險欺詐，來維護保險公司和良性客戶的利益。惡意投保帶來的賠付率升高，保險公司不得不考慮調整費率，保費上漲帶來的費率提高最終還是由投保人來承擔，這對於良性客戶來講，並不公平。

希望以上回答能對您有所幫助！

㈡ 重疾險理賠 調查資料

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重大疾病保險理賠流程
1、參保人如果發現自己可能患有某種重大疾病，首先要到保險公司指定的醫院進行檢查和求診，在被保險在求診的時候，醫生會對被保險人的身體狀況進行檢查和診斷，如果得出的診斷結果，是被保險人已經患有了某種重大疾病的話，醫生就會給被保險人出具確診書，這是日後向保險公司理賠的重要依據，保險公司在收到被保險人的重大疾病保險理賠的申請後，如果有公司保險公司指定醫院的確認書，就方便多了，理賠的過程會更流暢。
2、如果被保險人被確診為重大疾病後，應該馬上向保險公司報案，報案之前先要確認自己所患的重大疾病是否在公司合同所保障的范圍之內。保險公司接到報案後，會啟動相應的理賠程序，到醫院或者被保險人家裡調查和了解情況。
3、申請理賠，在正式申請理賠的時候，應該注意帶齊資料，不但會為自己省下時間，也方便了保險公司的工作人員審核，這樣理賠時間就會縮短，如果帶的資料不夠齊，又要下次補充的話，肯定會影響理賠速度。
應該帶齊的資料有：
第一類資料：醫院的診斷證明書、醫院的就診病歷、出院時的小結、等等，如果治療是在多個醫院進行的，還需要提供多個醫院的診斷證明。
第二類資料：醫院的收費單據、住院收費單據和住院的費用明細清單。
第三類資料：醫療做的各種病理、化驗、影像等各種檢查報告，並且要在醫院加蓋醫院的印章才是有效的。
總之，在進行重疾險理賠的時候要注意這些流程和准備好材料，一般重疾險可以進行提前支付，這樣可以很好的解決了看病壓力問題。

㈢ 重疾險理賠保險公司會去家裡調查嗎

重疾險理賠在一般在審核環節，會上門進行相關調查，包括調查提供的理賠材料是否真實，如診斷證明、門診病歷、檢查報告等。另外，保險公司也會有專門的調查人員到醫院實地核查，是否初次確診患病，以及患病的時間、病情、病症等。【回答】

那到家裡一般會問什麼問題，要注意什麼情況呢【提問】

主要問得病的原因，時間等，還有看看醫院診斷證明。如實回答就行。【回答】

㈣ 保險公司理賠時會去醫院查記錄嗎

㈤ 保險公司重疾險理賠調查員

您好！
在投保前，如有病史請如實告知，保險公司會嚴格的核保。一旦核保通過，保險公司就會履行合同上的保險責任。在等待期後身患重疾，憑定點醫院的診斷書理賠。
雖然保監會早就力推保險通俗化，但對缺乏專業知識的保險消費者而言，部分保險條文依舊無異於「天書」，讓人望而卻步。這也導致了部分消費者在投保時，只聽業務員的一面之詞，疏於對保險條款的了解。百小君提醒您在購買重疾險時需重點留意提前給付、額外給付、輕症、責任免賠等條款。比如，為了防止帶病投保，保險公司一般對重大疾病設置了等待期，並規定經醫院診斷為初次發病。此外，原位癌不在重疾險理賠范圍內，目前市場上，部分保險公司對輕症保險責任按照10%、20%的保額進行賠付。
百小君希望上述回答能夠幫到您！

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㈥ 保險公司為什麼不查客戶投保時患病住院記錄理賠時才去調查

買保險時體檢顯示符合保險公司的投保條件，買了保險發生事情要求理賠時，保險公司卻以身體條件不符合保險公司投保條件，投保時未能如實告知為由拒絕理賠，保險公司這樣的行為合理嗎？2010年1月，鍾女士向某保險公司投保重疾類壽險。今年7月，她因病住院花了13000元，向保險公司理賠時，保險公司以「投保時未如實告知病情」為由，拒賠。
「買保險時，體檢都通過了。但理賠時，當時的體檢不作數，說我未如實告知病情。那體檢幹嘛？」近日，被保險公司拒賠的鍾女士氣憤地向本報投訴。
保險公司有「鐵證」——
一份4年前的住院記錄
三年前，53歲的鍾青投了一份重疾險，公司讓她去指定醫院做了全面體檢，查出有血管瘤、脂肪肝、乙肝等問題。公司決定對鍾青進行加費承保，並在2010年1月簽訂了保險合同。
今年7月，鍾青因肝硬化腹水在武漢第一醫院住院，並向保險公司報案。保險公司調出她當年的體檢記錄，上面記錄她患有乙肝；還調出了她2008年在同濟的出院單，上面顯示因高血壓住院，附加診斷有慢性乙型病毒性肝炎；今年的住院記錄上又顯示有20年的肝炎潛伏期。保險公司以鍾女士在簽保險合同時，未如實告知住院病史為由，拒絕理賠。
鍾女士稱保險公司詭辯——
「鐵證」與肝病不是一碼事
面對「鐵證」，鍾女士覺得十分冤枉。她說，2008年在同濟住院，是因血壓上升。
記者看到同濟醫院的出院單，上面記錄主要診斷的疾病是高血壓，附加診斷是慢性肝炎。同濟醫院的醫生說，依照這個住院記錄，顯然是由於高血壓才住的院，並非慢性肝炎，而且上面除了「附加診斷慢性肝炎」外，並沒有其他任何說明和治療。
鍾女士說，所謂20年的肝炎潛伏記錄是醫生揣測出來的。這與保險公司所謂的「鐵證」，根本不是一碼事。
一句「未如實告知」，真的可以拒賠嗎？湖北華徽律師事務所霍琳律師認為，根據《保險法》的相關規定，「未如實告知」並非保險公司的萬能擋箭牌，不是所有的情況都能拒賠。
《保險法》第十六條規定：「自合同成立之日起超過兩年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。
保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知情況的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任」。
霍琳律師認為，鍾女士的保險合同已經成立超過兩年，投保人也按時完成了繳費義務。加之，保險公司承保之時有體檢記錄顯示鍾女士有乙肝，保險公司也已了解真實病情，不能以此拒賠。
經記者協調，9日，鍾女士已與保險公司達成協議，保險公司願按理賠額的90%賠付，鍾女士表示滿意。
溫馨提示：很多時候由於被保險人對保單上的條款弄不清楚，而保險公司又不加以解釋，很多人稀里糊塗的買了保險。出了事情後，保險公司卻以各種理由拒絕賠付。這種現象一方面由於保險行業的「霸王條款」比較多，而消費者對保單又不是很理解，這往往是導致理賠糾紛的主要原因。

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㈦ 重疾險理賠要怎麼調查

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如實告知，這是雙方的義務！客戶應該告知自身健康情況，保險公司也應該告知條款細則。
我個人是完全沒聽說2年後不能拒賠這樣的說法。因為重疾險理賠時會調查過往的醫療記錄，你覺得如果不如實告知，病歷卡上的記錄會消失嗎？就算到時候保險公司為了息事寧人做了理賠，也肯定不會是全額的。
購買保險是一個長遠的保障規劃，所以不要怕麻煩，就當免費體檢好了，經常了解自身的健康狀態不好嗎？（小聲說，一些重病突然發生，心理上、經濟上都沒准備，後果更不好。）如果需要加保，那也是可以考慮去接受的。因為加保只是多了點錢，但保障還是做到了。
沒簽合同的話，直接去退保的話應該是全額退款的。
以上是我的個人意見，希望能幫到你。最後還是勸一句，如果可以保險，那還是保了好。（錢未必是自己的，健康、命是自己的。。。）

㈧ 買重疾險後，保險公司會馬上調查病歷嗎

一般情況下來說，購買重疾險後，如果沒有非常明顯且嚴重的健康告知中存在的疾病，保險公司是不會馬上調查被保險人病例的；保險公司通常會在被保險人出險申請賠償後再進行病例調查的。之所以會出現這樣的狀況，主要原因有以下幾個：

第一，病例調查涉及個人隱私。在沒有取得被保險人允許的情況下，私自調查收集他人隱私涉嫌違法。只有在被保險人出險申請理賠的時候，根據合同條款約定這時候的保險公司已經被授權調查，保險公司才有權利去查詢和收集被保險人的病例和既往史，這樣做也符合法律程序和要求。

綜合以上分析，大部分保險公司都不會在被購買重疾險後馬上查詢個人病例的，考慮到多種原因，保險公司通常會在被保險人出險申請賠償後再進行病例調查的。