近日，有消費者向本刊投訴，保險業務員收取保費時笑臉相迎，隨叫隨到，甚至不叫也到，可是到了理賠時人難見，臉難看，事難辦；保險業務員也有抱怨：不是理賠難，是消費者提供的資料與保險公司要求的手續對接難；同時，保險公司也提出，現場查勘難、調查取證難、理賠控制難、客戶溝通難……那麼，多年來被消費者和業內人士詬病的保險理賠到底有多難呢？
人身保險銷售違規最為突出
保險按保險標的分為人身保險和財產保險，人身保險具體分為人壽保險、健康保險、少兒保險、養老保險、意外保險等，人壽保險可以分為定期壽險、兩全保險和終身壽險，健康保險可分為重大疾病保險和醫療保險。
日前，中國保監會下發了關於2016年保險消費投訴情況的通報。通報顯示，消費者投訴事項涉及人身險的共有16039個。其中，保險公司合同糾紛類投訴13686個，涉嫌違法違規類投訴2314個；保險中介合同糾紛類投訴24個，涉嫌違法違規類投訴15個。
從投訴事項類型看，保險公司合同糾紛類投訴中，承保糾紛5651個，佔比41.29%，主要反映銷售人員對條款講解不清、未盡告知說明義務、對方明確拒絕仍撥打電話等問題。理賠/給付糾紛4230個，佔比30.91%，主要涉及疾病險、醫療險和意外險責任糾紛，消費者對保險公司以觀察期出險、帶病投保、不屬於理賠范圍、疾病或傷殘等級未達到賠付條件等理由拒賠有爭議。退保糾紛1943個，佔比14.20%，主要是對退保條件、手續及退保金額的爭議。
在人身險涉嫌保險公司違法違規類投訴中，各類銷售違規2068個，占違法違規投訴總量的89.37%，其中涉嫌欺詐誤導2015個，主要表現在承諾高收益或不如實告知收益情況、以銀行理財、存款、基金等其他金融產品名義宣傳銷售保險產品、誘導投保人不如實告知健康狀況、不如實回答回訪問題、代客戶簽字、代抄寫風險提示語、以保單升級為由誘導消費者退保已有保單購買新保險等。
從銷售渠道看，投訴較多的涉及個人代理7802件，佔比48.64%；銀郵渠道3389件，佔比21.13%。從險種看，投訴較多是分紅險5803件，佔比36.18%；普通人壽保險4047件，佔比25.23%；意外險2389件，佔比14.89%。
財產險的理賠難在車險
消費者投訴事項涉及財產險的共有16403個。其中，保險公司合同糾紛類投訴15965個，涉嫌違法違規類投訴382個；保險中介合同糾紛類投訴51個，涉嫌違法違規類投訴5個。
從投訴事項類型看，保險公司合同糾紛類投訴佔比97.33%，投訴較多仍然是理賠糾紛，理賠/給付糾紛12077個，占合同糾紛投訴總量的75.65%，其中，車險理賠糾紛10160個，占理賠糾紛的84.13%。投訴問題主要表現為：公司依據合同條款做出拒賠或免賠決定，但消費者不接受；雙方就維修方案、配件價格及工時價格產生爭議；理賠時效過長、理賠材料繁瑣、消費者感受差等。承保糾紛2412個，佔比15.11%，主要反映保費計算爭議、未經同意承保、未經同意扣取保費、保險責任告知說明不充分、保單或發票送達不及時以及電銷擾民等問題。
從銷售渠道看，投訴較多的涉及個人代理4313件，電話銷售2525件，主要銷售車險、企財險等傳統險種。網銷渠道1721件，涉及退貨運費險、航班延誤險、旅行意外險及各類短期新型產品，雙方因出險情況是否屬於保險責任產生爭議，消費者因被拒賠而投訴網站銷售未充分披露保險重要信息。
聯系不到保險業務員？ 直接與保險公司聯系
有不少消費者抱怨，到保險理賠的時候，聯系不到當初與自己簽訂保險合同的業務員，理賠無門。民生保險北京分公司楊文甦、張鳳婷告訴北京晚報金融周刊記者，如果聯系不到保險業務員，首先翻看一下保險合同服務指南內的提示理賠材料，或者直接撥打保險公司客服熱線，或者從合同上了解保險公司的地址，直接去公司櫃面辦理。而且有的壽險公司提供手機APP或者微信公眾號,可以直接申請理賠。保險消費者必須清楚，有保險相關需求直接和保險公司聯系。
大象保險CEO楊喆表示，作為一家互聯網保險公司，使用現有互聯網技術與傳統保險業相結合，通過在線客服互動、智能客服回答等方式解決保險理賠時聯系不到業務員的情況，能夠將傳統保險條款的專業、枯燥、理解難的問題，進行簡化、卡通化、碎片化處理，降低消費者了解保險產品的門檻，幫助其充分了解產品的保障范圍。通過這樣的引導，用戶能夠更清晰地理解保障責任范圍外的免責、免賠規定，出險時也會更理性的對待。此外，作為互聯網保險公司，藉助移動互聯網技術尤其是大數據及雲計算的發展、應用，能夠協助用戶完成在出險理賠過程中無紙化遞交理賠材料、查勘核定理賠材料等，簡化理賠流程。
賠與不賠難界定？ 充分理解合同條款
消費者抱怨理賠難時常說，保險公司咬文嚼字，以此意外「是主觀意外不是外來傷害」、 「疾病造成的意外不是合同理賠的保險責任」等理由拒絕賠付，認為「這不是合同約定的保險責任」。
近年來，人們的保險意識逐漸增強，財務安排中保險佔比不斷增多，保險需求多樣化層出不窮，但面對保險這個集法律、醫學和高等數學等多學科於一身的消費品，部分投保人沒有理解透徹保險的條款，遇到自認為的出險時保險公司卻不賠，就大呼「理賠難」，甚至認為「保險就是騙人的」。其實保險商品和汽車、家用電器、手機等商品一樣，按功能細分，種類有很多種，它們都是「各司其職」的。如果一個人僅僅辦了意外傷害保險，保險公司就不會承擔客戶因重大疾病造成的醫療保險責任。每個保險合同都有約定的保險責任和免除責任。
民生保險北京分公司楊文甦、張鳳婷指出，在投保前先了解合同規定的「保險責任」和「免除責任」，這是至關重要的。消費者與保險公司之間唯一具有效力的溝通平台是保險合同，合同是界定賠與不賠的唯一依據。因此購買保險前投保人要對自己的風險進行評估，人生的不同階段需要的保險消費品也應不同，購買保險時千萬不要「人雲亦雲」，導致保險保障未能完全覆蓋個人面臨的風險。
此外保險公司對於條款和費率的制定和執行應當市場化，制定的條款盡可能通俗、易懂。理賠的界定解讀出現不一致的難題後，絕大多數通過雙方的反復溝通或者分別咨詢所涉及問題方面的專家，都是可以達成共識的。
保險公司調查難、理賠人員不專業？ 監管部門要「出重拳」
保險公司要根據保險合同規定的理賠范圍、相關證明材料、單據等來進行核賠，如果出現疑問可能需要進行調查，可能會遇到相關單位、機關不予配合，從而導致拖延；理賠人員未經過嚴格的培訓和考試就匆匆上崗，或對合同規定的內容理解偏差，也會造成保險消費者理賠難的感受。
保險公司甚至行業對理賠人員的培訓、上崗應設立長效機制，對理賠人員工作中的差錯率建立檔案並持續考核，如能統一行業標准，對達不到規定標準的就要進行相應的處罰，從而徹底解決理賠難的問題。
《保險法》第二十三條明確規定：「保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求後，應當及時作出核定；情形復雜的，應當在30日內作出核定，但合同另有約定的除外。」保監會制定的人身險公司8項「服務評價定量指標」中將「理賠服務時效」和「理賠獲賠率」作為考核壽險公司理賠服務的關鍵，定量佔比35%；北京保險行業協會也將理賠金額在3000元以下的納入簡易案件范疇，要求受理當天完成核定。
② 有關保險理賠問題
1、你沒有對2家保險公司全額理賠的權利。醫療保險適用「補償原則」，也就是說，2家保險公司賠償的總額不能超過你實際發生的可保險醫療費用。
一般的操作方法是：先向一家保險公司申請理賠，如果保險額度不夠，剩餘的部分再向另外一家保險公司申請理賠。
2、至於發票原件問題，你可以把發票分成2部分，2部分都分別在2個保險公司的基本保額內，然後分別向2家保險公司理賠。這樣的話，2家保險公司都有原件了。
3、如果一張發票的金額太大，超過了2個保險公司的基本保額（這種情況比較少見），你可以在一家保險公司先申請理賠，理賠時和保險公司說明情況，可以讓保險公司看一下原件，然後把發票復印件留給保險公司。對另外一家保險公司也可以採取這種方式。
總之，一般來說，第2種方法基本上可以應付你這種情況，關鍵是怎麼根據2家保險公司的基本保額合理分配手中的發票。
③ 關於保險理賠的問題
首先你要看清楚保險合同 太平洋人壽的險種我不了解 但看名稱 你媽媽買的是一份分紅型保險 屬於理財性質 應該並不保障重疾 也就是你提到的癌症 樓上的說可以理賠 那是對保險一點也不了解 每一個險種都有范圍的 應該說現在全世界也沒出現一種包羅所有全部保障的保險 除非你每個險種各個方面都購買保險 最起碼是醫療 重疾 意外 理財幾個方面的全買了 那就發生什麼事情都有理賠
④ 保險理賠方面的問題
. 人身損害賠償項目和標准：因就醫治療支出的各項費用以及因誤工減少的收入，包括醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費，賠償義務人應當予以賠償。
.致殘賠償項目和標准：其因增加生活上需要所支出的必要費用以及因喪失勞動能力導致的收入損失，包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費，以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、後續治療費，賠償義務人也應當予以賠償。
⑤ 我國保險理賠存在哪些問題
保險理賠，是指當保險標的在保險期間出現合同規定的損失後，理賠人員把各種單證和責任審核後，把保險金賠付給客戶的一個過程，保險的基本職能是經濟補償，補償的表現形式就是理賠。近年來，國內的保險公司為了謀求自身的生存和發展，普遍存在重業務，輕管理的傾向。目前在保險理賠方面，保險公司並沒有達到讓人滿意的理想狀態，一方面，很多客戶出險後得不到賠償，紛紛抱怨「理賠越來越難」，導致理賠風險逐年加大;另一方面，理賠工作還不夠完善，存在不少漏洞，導致保險資金大量流失，嚴重影響了保險業的健康發展。因此，盡快提高理賠服務水平、提高信譽、打造核心競爭力是當前各公司理性發展急需解決的問題之一。
一、我國保險理賠存在的問題
(一)理賠准備難
理賠准備，就是客戶在出險後通知保險公司賠償，保險公司在理賠前的各項准備工作。主要包括：單證准備、理賠資料准備、理賠證據准備、損失核算準備等。我國的保險理賠在理賠准備階段就充滿了各種困難因素。首先，由於保險公司以盈利為目的，比較關心客戶是否繳清了該交的費用，而且保險公司是以大數法則為營業規則的，所以保險公司不一定會對每個保險客戶的單證、資料准備齊全，一旦出險後，很難准備好所要的單證和資料。其次，為了准確核算損失，公司還要派出人員到出險現場進行查勘，審核責任，然後取證，為下一步的損失核算工作做好准備。第三，雖然上明確要求，如果發生保險責任范圍內的災害事故，要在第一時間內通知保險公司。可實際上，有些被保險人根本沒有在出險後第一時間通知保險人的意識。加之有的執法人員的職業素質不高和事故當事人的不良動機，使得保險責任很難認定，損失不好核算。第四，為了精確的認定保險責任，核定損失，防止騙保騙賠現象的發生，保險公司一般都會制定嚴謹的理賠程序，依據交通、氣象、公檢法等國家權威部門或關聯單位出具的相關證明，作為理賠處理的重要證據。由於我國法律沒有明確要求各種部門有為保險公司出示證明的義務，加上證明人員的辦事效率不高，使得取得證明文件的手續過於繁瑣，給投保人或被保險人的索賠帶來了較多的麻煩。
(二)理賠速度慢
評價理賠效率的高低，速度是一個很重要的概念。因為客戶出險後，最關心的就是能不能及時賠付以降低損失。通過分析得出，對理賠的各個環節，用「理賠速度」這個概念可以比較全面的反應出一個公司的理賠服務水平。一個案件從保險事故發生到被保險人領取賠款，包含出險、報案、查勘、立案、核賠、結案、賠款支付等多個環節和時間點，而且規定：各出險案件從出險到報案不能超過24小時。所以「理賠速度」是指從出險到賠款支付這個完整的時間段。而我國的「理賠速度」不是很理想，很多保險客戶的案件從出險到得到賠款超過了規定的時間，這嚴重的違反了保險法的結案後10天賠付的規定，理賠速度不盡如人意。
(三)准確賠付難
現行保險公司的理賠實際運行效果並不理想，這是保險人和被保險人雙方面的結果。有些保險公司為了自身的利益，減少支出而對投保人或被保險人的索賠要求故意進行少賠、限賠、或拖賠;而一些保險公司則為了佔領市場份額，塑造自己「良好」的社會形象，挽留更多的客戶，對客戶的請求一概賠付，以致濫賠;投保人方面，道德風險泛濫。有時為了自己的切身利益，投保人或被保險人會自己製造出險情況，騙取保險金;或者自己製造條件，把不屬於保險責任的事故謊稱是保險責任，以此欺騙保險公司。保險公司由於處於被動，再加上人力資源不足等問題，面對各方面的保險欺詐，他們都無能為力，導致騙賠泛濫，無法准確賠付。
二、保險理賠難的原因分析
(一)保險法律制度建設不夠完善
每個行業的健康發展都必須要有健全的法律制度去規范和保護。由於現階段我國並沒有制定新的約束保險理賠的法律法規，保險公司的理賠基本上還是沿用以前的規定，使得在理賠方面的漏洞越來越多，出現了許多逆選擇和道德風險，導致賠付率急速上升。另外，保險公司法制觀念比較薄弱，擔心會影響自身的形象，很多情況下不敢採取法律途徑解決理賠的矛盾問題，往往採取多一事不如少一事的態度，出問題時都私了，從而埋下了道德風險和逆選擇的禍根，大大的增加了理賠風險。
(二)我國的社會誠信體系不健全
原則是保險的第一原則，只有誠信，才能讓社會和人民群眾接受，人民群眾才能最大程度的支持保險業的發展。然而，我國保險業誠信環境不是十分理想。首先，保險公司信用度低。這主要表現在以下幾個方面：第一，投保非常容易，有些素質較低的業務員為了業績，不惜欺騙隱瞞客戶，損害保險業的形象;第二，理賠程序煩瑣。保險公司理賠程序繁瑣，環節眾多，而且存在惜賠、拒賠現象;第三，我國保險法規定：保險公司在已經確定賠款責任之後10天之內必須把賠款金額付給客戶。而大多保險公司都沒有嚴格履行賠款時限的義務，許多賠款的時限都超出了保險法的規定。其次，投保人也存在誠信問題，其中猶為嚴重的就是欺詐。投保人為了自身的利益，不惜一切條件，製造出險來欺騙保險公司。保險欺詐行為不僅是保險業健康發展的主要障礙，而且已經成為保險人最重要的經營風險之一。
(三)缺乏高素質的保險人才
保險理賠是一項專業性很強的工作，保險標的涉及面廣，而且標的風險的組成因素也十分復雜，所以調查難度很大，這就要求保險理賠人員，應具有較強的專業知識和辨別真偽能力。而現有部分理賠人員不具備這種知識和能力，使得在理賠過程中無能為力，辦事效率很低。每當出現復雜賠案時，往往很難做出正確的判斷。另外，保險法規定：保險公司在訂立保險合同時，應當向投保人說明保險合同的條款內容和責任免除的情況。但是，部分業務員在展業時，沒有履行詳細的解釋說明義務，有的更誤導投保人投保，只說明保險事故發生後投保人或被保險人會得到多少賠償，而對一些限制性條款及責任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發生保險事故，實際賠付往往達不到投保人的預期，產生矛盾，導致理賠難。
⑥ 如何解決投保容易理賠難的問題
投保容易理賠難。這是很多消費者對於保險的認知。今天，我們就為廣大讀者朋友來個「庖丁解牛」，帶領大家熟悉了解各類險種在申請理賠的時候，都需要提供哪些材料，具體流程該怎麼辦理，申請理賠過程中應該特別注意哪些問題等，讓你擁有一份理賠「直通車」的操作指南。
王女士在1月份的時候查出患上了肺大泡，在住院進一步檢查治療的過程中，又不幸被查出患上了結腸癌。由於之前購買了某保險公司的一款重大疾病及住院補貼保險，王女士2月份出院後即向保險公司提出了理賠申請。讓她欣慰的是，下午3點多才遞交的理賠材料，保險公司當天下午6點不到即給出賠付決定。第二天，重疾賠付及住院補貼款項就到達了王女士的銀行賬戶上。
投保容易理賠難是很多人遇到的麻煩，為何有人為理賠奔波數月都未果，可本次理賠的處理時間只有3小時不到，賠付款項第二天就到賬？為什麼王女士的保險理賠能夠這么快捷順利呢？從消費者的角度，做到哪幾點就可以讓理賠快捷順利呢？
看清條款理解透徹才簽字
保險產品是消費者與保險公司共同簽訂的契約，對雙方都具有法律約束作用。所以，消費者在落筆簽字之前，務必要確保對保險合同及條款已經完全理解並接受。尤其是最為關鍵且會影響到理賠順利與否的方面，消費者不妨在心裡給自己提些問題，看看是否已明了。
問題一：該產品所包含的保險責任，比如身故或疾病保障等，是否有造成原因上的限制？比如，意外險產品只承擔由於意外事故導致的保險責任，而何為意外，保險合同上也有明確定義。又比如，被保險人從事犯罪活動給自己造成的傷害在人身保險中均被列為除外責任，如果被保險人發生事故損害的原因屬於這個范圍，就只有自食苦果了。
問題二：哪些情況屬於該保險產品的免責范圍？在人身保險中，其中就包括了前文已經提到的在合同生效前已患的疾病，在等待期內出現的疾病症狀、體征或被確診的疾病，以及其他在合同中約定的情況。
又比如，以機動車保險為例，除了車輛損失險、第三者責任險（包括交強險和商業三責險）和全車盜搶險等基本險外，還有不計免賠險、玻璃(957,-5.00,-0.52%)單獨破碎險、車上責任險、自燃險、劃痕險、發動機進水險等一批附加險種。如果只投保了交強險和商業基本險，由於車輛自燃造成的人傷、車損就不屬於保險責任，不能獲得保險公司的賠償。
申請理賠資料齊全好辦理
理賠較難或較慢，除了保險本身有些復雜的定義較容易引發糾紛外，也與投保人不太了解索賠流程所需提供哪些資料大有關系。被保人或受益人在申請理賠時提供相應具有效力的資料也是保險公司能夠順暢地進行理賠處理的前提。
每個保險公司都規定了嚴格的索賠程序，要求被保險人或受益人提供相關的單證資料，這些材料環環相扣缺一不可。這是保險公司規避自身經營風險的需要，同時也是保障被保險人或受益人權益的要求。
消費者在申請理賠時，建議先打個電話給客服熱線或者值得信賴的該公司保險代理人，詢問申請理賠需要哪些材料，也可以上公司官網查詢。不同類型的理賠所需材料有所差異，准備齊了一次性遞交給保險公司，可以節省雙方的時間精力。
例如，一份未指定受益人的人壽保險，此時保險賠款應該作為被保險人的遺產依法在所有繼承人中進行分配。如果沒有一套科學、嚴謹的理賠流程和審批程序就可能使部分繼承人的權益受到損害。
今天，我們就為廣大讀者朋友來個「庖丁解牛」，帶領大家熟悉了解各類險種在申請理賠的時候，都需要提供哪些材料，具體流程該怎麼辦理，申請理賠過程中應該特別注意哪些問題等，讓大家通過最直觀的途徑，了解保險，了解保險理賠，以順利得到保險金，實踐保險保障的理念。
有了這份保險索賠「直通車」的帶領，相信可以在一定程度上幫助大家在出險後，更好地、有針對性地整理出所需要的材料，盡快申請到保險理賠金。
誠信投保如實告知自身情況
此外要特別提醒廣大保險消費者的是，在壽險特別是健康險的保險合同中通常都有規定——「不承保合同生效前的任何可能引起費率變化的疾病或症狀」，這是為了避免客戶「帶病投保」的道德風險。消費者在購買健康險產品時，向保險公司如實告知年齡、健康狀況和既往病史等信息非常重要，因為這些信息會影響到保險公司的承保決定以及保費水平。
一些沒有如實告知的消費者往往抱著「隱瞞的話就可以讓保費便宜些，或者避免了保險公司拒保的情況」這樣的心理，似乎隱瞞情況對自己更有利。然而，恰是這種心理讓他們吃了大虧。保險公司做出拒賠決定，非常典型的一個原因就是消費者未能在投保時如實告知，申請理賠的疾病雖然為合同所列疾病，但在合同生效前已罹患。交了保費卻得不到理賠，這不是虧了又是什麼呢？
⑦ 保險理賠問題
保險法就是這樣規定的，也是合理的，國際上都是一致的。
除了給付性質的壽險外，一般保險理賠都是遵循「補償原則」的。也就是說，你只能依靠保險來盡量彌補你的損失，但是不能依靠它來獲得額外收入。
這樣做的目的是為了防止發生逆選擇和道德風險的發生。
還有就是，社會保險和商業保險是相互補充的，同時購買社會保險和商業保險不算是重復和無用。但是需要提醒的是，最好不要在不同的商業保險公司購買同一種保險（給付性質除外，例如住院醫療等），否則只能得到其中一分理賠。
希望採納