社保對保險理賠影響

① 商業保險理賠後社保還能報銷嗎

醫療費用報銷方式是，先報社保，剩下的在商業保險里100%報銷。

社保報銷指由社會保險按比例補償職工居民醫療費用、生育費用和工傷治療費用的行為。社保報銷主要包括生育保險報銷和工傷保險報銷三部分。社會醫療保險報銷辦法各地有一定差異。

醫療報銷：

一、門診

(一)使用醫保卡到門診看病，實時結算，無需報銷。

(二)無醫保卡到門診看病，請使用《北京市醫療保險手冊》(醫療藍本)。

1、報銷范圍：參保人員在個人選擇的醫療保險定點醫院或專科醫院，中醫醫院和A類醫院發生的普通門診、急診費用。

2、門診起付線：一個自然年度內發生的普通門診急診費用累計超過1800元。

3、報銷比例： 1800元以上的部分，醫院70%，社區90%，封頂線：2萬元。

4、所需材料：

身份證原件;

醫學診斷證明書原件;

門診病歷、檢查、檢驗結果報告單等就醫資料原件;

普通門診、急診收費的收據原件、

門診費用明細清單或處方的原件(處方按日期粘貼在收據後面)。

5、提交時間：每月1-10日，當月費用次月提交，當年費用需在次年1月前提交。

6、經辦流程：一個自然年度內累計超過起付標准，單位經辦人將所有單據錄入企業版軟體，將生成的電子信息及報表申報到醫保中心，醫保中心在30個工作日內完成審核，結算，支付報銷費用。

二、住院

1、報銷范圍：參保人員在個人選擇的醫療保險定點醫院或專科醫院，中醫醫院和A類醫院發生的住院費用。

2、住院起付線：一個自然年度內首次住院起付標准為1300元，以後每次650元。

3、報銷比例：一級醫院90%，二級醫院87%，三級醫院85%，住院累計報銷30萬元。

4、經辦流程：就醫時請使用《醫療保險手冊》，如單位足額交費，個人只需交納部分住院預付金，即可辦理住院手續，發生的醫療費用要符合醫療保險的范圍，出院時醫院與個人結算清自費部分金額，統籌基金報銷金額由醫院與區醫保中心結算。

生育報銷：

一、生育津貼

1、所需材料：

《結婚證》原件及復印件一份;

《生育服務證》原件及復印件一份;

嬰兒出生證明原件及復印件一份;

醫學診斷證明書原件及復印件一份;

《申領生育津貼人員信息登記表》一式兩份(須用黑色簽字筆填寫)。

註：以上復印件必須用A4紙。

2、提交時間：每月1-10日(嬰兒出生後的2個月後辦理)。

3、經辦流程：單位經辦人持以上材料上報社保中心，受理審批後30個工作日支付生育津貼費用。

符合享受晚育(滿二十三歲)獎勵津貼條件的，夫妻雙方應在《北京市申領生育津貼人員信息登記表》中選擇享受晚育津貼的對象，且夫妻雙方本人簽字確認，並由雙方單位蓋章。

夫妻雙方均已參加生育保險的，由女方單位填報《北京市申領生育津貼人員信息登記表》;女方未參加生育保險，男方已參加生育保險，且由男方享受晚育津貼，則男方單位須填報《北京市申領生育津貼人員信息登記表》(一式兩份)並進行申報工作。

二、生育醫療費用(產前檢查)

1、所需材料：

《生育服務證》原件及復印件一份;

嬰兒出生證明復印件一份;

醫學診斷證明書復印件一份;

所有收據、處方(中、西葯費)原件，按日期先後順利整理齊，(診療費4元可報銷);

《生育保險醫療費用手工報銷申報表》一份(須用黑色簽字筆填寫)。

2、提交時間：每月1-10日(嬰兒出生後的2個月後辦理)。

3、經辦流程：參保單位經辦人持以上材料上報社保中心，受理審批後30個工作日支付生育醫療(產前檢查)費用。

三、計劃生育手術醫療費用(住院費)

1、所需材料：

《生育服務證》原件及復印件一份;

嬰兒出生證明復印件一份;

醫學診斷證明書復印件一份;

所有收據、處方(中、西葯費)、住院費用明細、住院結算清單的原件，按日期先後順序整理，(診療費4元可報銷);

《生育保險醫療費用手工報銷申報表》一份(須用黑色簽字筆填寫)。

2、提交時間：每月1-10日(嬰兒出生後的2個月後辦理)。

3、經辦流程：單位經辦人持以上材料於每月1-20日上報社保中心，受理審批後30個工作日支付計劃生育手術醫療費用。

工傷報銷：

1、所需材料：

《工傷認定申請表》一式四份，復印無效;

《診斷證明書》及門診(住院)病例或者《職業病診斷證明書》原件及復印件一份;

勞動合同文本原件及復印件一份;

受傷人員身份證復印件一份;

2、提交時間：每月1-10日

3、經辦流程：

申請：單位經辦人持以上材料上報社保中心;

受理：工傷認定科接到申請後15日內進行審查，對符合條件的應當受理，對申請材料不齊全的，告知單位經辦人在30日內補齊材料;

認定：經審查符合認定條件的60日內(特殊情況再延長30日)做出工傷認定結論通知書並告知單位經辦人，對不符合認定條件的告知單位經辦人，對認定為工傷的發工傷證;

鑒定：停工留薪期滿或經治療傷情基本穩定的，申請人向勞動能力鑒定委員會提出勞動能力鑒定評定傷殘等級;

工傷保險待遇：經鑒定符合享受工傷保險待遇條件的，單位經辦人向社保中心申請待遇審核，根據核定的待遇，社保中心在規定的時間內，向工傷職工給付待遇。

② 醫療險與社保在理賠上有沖突么

得益於一大波保險知識公眾號作者的筆耕不輟，越來越多的小夥伴開始努力學習要看保險條款了。可是有時候保險小白從入門到放棄，也就是幾個詞的距離。

有些朋友看完條款以後，徹底絕望了！！條款中每個字都認識，怎麼連在一起就不知道啥意思呢？看完之後還是不知道啥能保，啥不能保。比如「合理且必要的花費」。

什麼才是「合理且必要」的花費，如果不小心搞錯了，不屬於「合理且必要」的范疇，保險公司會不會拿著這個當借口不賠？

我們今天就來聊一聊這個「合理且必要」究竟怎麼理解！

1. 什麼是合理且必要的花費？

醫療險保險條款的里「合理且必要的花費」這個詞出現的頻率比較高，我們可以先來看看條款里怎麼說的。

說到底，生病住院不是去大排檔，病人可以隨便點菜說，我要這個進口的葯，我要這個進口的支架，而是要遵醫囑的。醫生會根據病人的實際情況做出診斷，給出治療方案，而一般來講，只要是遵循醫囑的治療花費，醫療險都會認為是「合理且必要」的，進行報銷。

1. 我因為咳嗽發燒住院的，可是卻查出了肺炎和肺結節，是不是能報銷？

簡單說結論，凡是醫生診斷出來的，醫生認為需要治療，那就是必要且合理開支，醫療險就給報銷。

比如感冒發燒不退，住院醫生擔心是肺炎，建議去拍個片子，結果發現了肺結節，那麼因為肺結節造成的醫療費用，也是可以報銷的。

寫在最後

「合理且必須」，表面上是維護了保險公司的利益，但實際上是避免了醫療資源被濫用，避免「一次住院，全身治療，一人住院，全家帶葯」的情況出現。

其實，對於「合理且必要的醫療費用」也並沒有大多數人想像中那麼苛刻。我們購買醫療險是為了轉移大病帶來的醫療費用風險，只要能夠遵循醫囑配合治療，那麼一般保險公司都會順利進行理賠的。

③ 保險公司理賠的范圍和條件都是什麼與社保有沖突嗎

引言：現在生活水平逐漸提高，越來越多人購買保險，那麼保險公司理賠范圍的條件都有哪些？與社保沖突嗎？以下是小編搜集的相關資料，大家一起來看看吧。

報銷信商業醫療險，在理賠時要遵循補償性原則，社保當中基本醫療保險後剩餘部分，商業醫療險再進行報銷，如果購買社保投保醫療險，理賠的時候一定要記得先去報銷社保，然後再去報銷商業保險，要是不經過商保，直接報銷商業醫療保險，則會扣除60%保險費。

④ 社保給家人買過葯對買保險有影響嗎

有影響，主要體現在投保環節和理賠環節。
社保卡為個人卡，只要使用，個人所有的就醫和購葯情況都會被一一記錄。換個角度理解，也就是別人用你的社保卡買葯，就相當於你自己買葯，別人用你的社保卡看病，就相當於你本人看病。
如今在互聯網保險平台購買保險，一般只要通過健康告知就可投保，很多人可能並沒有或不清楚社保卡外借需要進行告知。但是在理賠環節，保險公司會對是否符合理賠條件進行核實，其中一項重要的判斷依據就是社保的就醫和購葯記錄。另外，保險具備最大誠信原則，在投保前未進行如實告知就違反了這一原則。這兩點很可能會影響最後的理賠結果，產生理賠糾紛。
此外，社保卡外借給他人進行醫療費用報銷，在法律上屬於騙取國家的醫保統籌基金的「騙保」行為，同時，在投保商業保險時，保險公司也可能會認為社保卡所屬人存在道德風險。
希望以上回答能對您有所幫助！

⑤ 社會保險與商業保險賠付沖突嗎

除了醫保外，市民可以再投保一份住院醫療附加險，客戶一旦因病住院，可以在醫保與保險公司都獲得理賠，但獲賠的總額肯定不會超過客戶的醫療總費用，「後理賠的一方，只會按照合同約定理賠此前一方理賠中未賠償的部分。」
社保和商業大病醫療保險的區別
重大疾病險是為保障某些重大疾病給病人帶來的災難性的費用支付的風險，被保人一經確診罹患該合同所定義的重大疾病之一，立即一次性支付保險金額，以緩解大病所產生的巨額醫療費用給病人及其家庭帶來的經濟壓力。
90年代以前中國實行的是公費醫療制度，看病國家都大包大攬，90年代後國家實行社會醫療保險，看病變成國家承擔一部分，個人承擔一部分的報銷模式，社保報銷目錄之內的葯品治療費雙方共同承擔，而社保目錄之外（包括進口葯，器械）完全由個人承擔，而對於很多家庭不能承擔的大病保險由於社保報銷比例比較低，所以家庭只能通過商業保險來補充。
社保的大病險屬於報銷型（根據錢花的多少來報），就是說如果一個家庭有人患了大病，自己先要拿出錢來看，然後社保根據咱們的用葯和治療情況，去掉個人承擔部分和進口葯、器械等部分，最後剩餘的錢才會到達咱們手裡面，根據現在的社保額度，去掉自費部分，大病報銷一般在10萬左右。
商業保險的大病一般屬於提前給付型，簡單說就是根據保額賠，比如一個人購買了20萬額度的商業大病保險，如果患了大病，無論患病的人是花了1萬還是100萬，保險公司就根據當時購買的額度進行一次性賠付，買了20萬就賠20萬（不是根據錢花的多少來報），賠付只需要醫生診斷證明書和病例等資料就可以了，目前，中國的保險公司理賠速度較快，平均為30天，而其他國家、地區平均為42天，與其他市場比較，中國的整體理賠經驗沒有顯示任何不良狀態，甚至略好。
談到醫療險就要說到門診和住院，社保的門診住院險沒有意外和疾病之分，報銷一視同仁，商業保險對於門診和住院分意外情況和疾病情況。
先說門診，目前國內各省市關於門診報銷標准不太一樣，北京目前是起付線1800至2萬報70%，可見有一部分門診我們還是要自費的。商業保險的門診險，目前主要針對意外門診（磕、碰、動物至傷。。）是社保門診很好的補充，對於疾病門診商業保險目前很少，即使有一些費用也很貴，性價比不高，大家可以不用考慮！
再說住院，由於社保的住院報銷比例已經很高，北京起付1300最低報到了87%，所以如果小額住院，自己承擔的比較少，所以不用買很高額度的商業住院險，做個補充就可以了，如果可以報部分進口葯的住院補充險就更好了。另外，買住院險津貼險一定要購買，類似誤工費，住一天院發一天工資。
對於補充醫療險，現在很多單位都給職工上了，就是針對社保不能報銷部分的補償，有這個保障的人，商業保險的意外醫療和住院補償保險感覺就可以省略了，因為在同樣額度中不能重復報銷。

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⑥ 關於社保與保險賠償的疑問

1、 至事故發生時，我的社保是否可以認為已交滿一年？
如果中間沒有停止交納費用，那麼應該是剛好滿一年的時間。

2、 保險公司根據我的傷殘鑒定進行賠償，是否與我的社保交滿一年有關？（我是農村戶口）有這樣的說法：如果交滿一年，則按城鎮戶口標准賠償，如果未交滿一年，則按原來的農村戶賠償。
難道另外你還購買了商業保險嗎？當然，這與是否有社保交滿一年是沒有太大關系的，賠償只按雙方載明的保險責任進行辦理，跟是否為農村和城鎮戶口沒有什麼關系，只是賠償不會超出本地區由國家統計局公布的賠償金額。

⑦ 保險和社保能同時理賠嗎

1. 社保理賠後已經報銷過一次的發票，如果已經全額報銷完後，保險公司不可以再報銷。

2. 如果先從其他地方報銷過後，還有餘額未報銷，也可以提拱理賠憑證分割單，下一個保單位在理賠時會接受此憑證。

3. 保險公司報銷：發票需要原件或原始憑證分割單。另醫療費用的報銷是屬補償性原則，如果在A保險公司報銷後，還有餘額未報銷，可以要求A公司開出原始憑證分割單（發票），可以拿A公司開的分割單到B公司再報銷。

4. 原始憑證分割單:一張原始憑證所列的支出，需要由兩個以上單位共同負擔時，應當由保存該原始憑證的單位，開給其他應負擔支出的單位原始憑證分割單。相當於一張自製原始憑證。原始憑證分割單必須具備原始憑證的基本內容（憑證名稱、填制憑證日期、填制憑證單位名稱或者填制人姓名、經辦人的簽名或者蓋章、接受憑證單位名稱、經濟業務內容、數量、單價、金額），標明費用分攤情況，並在分割單上應加蓋單位的財務印章。

⑧ 商業保險要是用社保卡胡亂買葯對保險理賠有影響嗎

社保買葯與商業保險沒關系。
社保卡買葯與商保報銷無關。但是胡亂買葯會影響報銷醫葯費的百分比。不予報銷，就是自費了。
社保報銷醫葯費主要看費用，按費用的百分比報銷。而商業保險按病種病情報銷。
一般情況下，社保報銷後的余額可以由商保全額理賠。這就要看商保保單如何約定了。

⑨ 如果已經有了社保 會對保險理賠有什麼影響

保險小編幫您解答，更多疑問可在線答疑。

小諾解答：

您好！

對於費用報銷型保險，保險公司會依據醫療費用收據分割單，先扣減出社保部門已經報銷過的醫療費用，再按照保險條款的規定進行理賠。

對於定額給付和住院補貼型的保險，則不受被保人是否已經參加社保的影響，保險條款規定如何賠付，保險公司就應該如何賠付。