保險監管根治理賠難

㈠ 如何監管保險理賠難問題 (1)

（一）保險」理賠難」的表現形式
一是無理拒賠。即對根據保險合同明顯應予以理賠的賠案，作出不予理賠的決定。投保人出險後，公司往往千方百計，找出各種理由拒絕履行賠償責任，投保人最後只能通過打官司拿到賠款。如某投保人的車輛出險後報案後公司予以了定損並指示客戶前往修理廠修車，但車修好後委託修理廠去索賠時因修理價格問題談不攏保險公司遲遲不予理賠，拖了兩年後修理廠只好直接向投保人索要修車費了，投保人得知後直接找保險公司索賠，卻被告知已超過兩年索賠有效期而拒絕受理索賠。被保險人最終只能通過向監管機構投訴後才拿到賠款；又如有的業務員在投保人投保時為多攬業務，通過代填投保單的方式，不提示或直接阻礙投保人履行如實告知義務，在出險時又以投保人未能如實履行告知義務為由拒賠。二是拖延理賠。有些賠案一拖再拖，不說賠，也不說不賠，只說正在內部處理或請外部調查過程中，今天讓補這個證明材料，明天讓辦那個手續，要求投保人配合調查，至於處理或調查的期限何時結束，則拒絕告知。以致有的案情很簡單，顯然是應賠的賠案，投保人卻要託人情、找關系才能拿到賠款。三是惜賠。即對保險合同應負的責任范圍、賠償限額的大小等，作出不足額賠償的決定，以小於被保險人的實際經濟損失賠償賠款的行為。如車險事故發生後車輛維修時定損價格明顯偏低，修理廠不願維修。
（二）保險「理賠難」長期存在的原因分析
「理賠難」現象的存在反映了保險市場出現了一個怪現象：一邊是各家保險公司為贏得不斷激烈的競爭，不斷改善服務質量，一邊卻是投保人對保險公司的理賠服務質量不滿意呼聲高漲，一邊是各地保險監管部門不斷要求保險公司改善理賠服務，保護保險消費者的正當權益。可以說，保險公司改善理賠服務的源動力、外推力都十分強勁。而在此情況之下，保險「理賠難」卻成為了當前人民群眾反映最為強烈、最直接影響保險業信譽的問題。為什麼會發生這種現象，我們認為原因是多方面的：
從保險公司的角度看，一是一些保險公司，特別是中小保險公司為做大業務規模，千方百計搶占市場，普遍存在重視業務發展、忽視客戶服務的傾向。二是一些保險公司業務前期管理如條款制定、展業、核保等諸多環節存在問題。理賠作為業務環節的最後一個關口，業務前期埋下的隱患都會在這里暴露出來。三是保險公司存在理賠人員業務水平跟不上保險業快速發展的要求。近年來保險業飛速發展，保險業所需要的各類專業人才十分緊缺，一些公司理賠人員有的業務水平低下，定損不準，核賠不準，有的缺乏職業道德，對工作不負責任，吃拿卡要、內外勾結，拖賠惜賠，或濫賠，導致糾紛大量出現，或理賠水分的大量增加，行業形象遭受損失。
從被保險人的角度看，一是投保人不了解理賠流程，認為理賠應和投保一樣快捷，不需要那麼多的手續，但保險賠案中並存著諸多的道德風險，使得保險公司在處理賠案時不得不小心謹慎，要求被保險人提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時間較長，手續較投保時復雜，因此導致投保人產生「理賠難」的感覺。二是對保險理賠中的正常免賠往往不理解，足額投保經常不是投保人理想中的足額賠付，認為保險公司惜賠，侵佔了被保險人的利益。三是投保人投保環節不謹慎，不仔細審閱保險條款或乾脆不看條款就草率簽約，為日後理賠埋下隱患。
從保險外部環境方面來看，產生保險「理賠難」的看法有兩個方面的原因：一是相關法律制度不健全。如（1）由於相關制度不健全，理賠涉及的很多機構、部門，如醫院、公安部門等都沒有法律規定的義務和責任為保險理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調查取證的難度，拖延了理賠時間。（2）由於舊《保險法》沒有對保險人「及時」理賠的時限做具體規定，所以對於保險事故的理賠及時與否，沒有公正的衡量標准和監督標准。保險人一方無論怎麼拖延時間，也都可以用「沒有達成協議」等理由應付被保險人，而且不受任何法規方面的監督、懲處，這使得極少數保險公司在理賠時的確存在鑽法律空子的現象。二是保險行業「理賠難」的言論泛濫。在生活中我們不難發現，只要一遇到保險理賠糾紛，就認為是保險公司的責任，輿論中「投保容易理賠難」的言論流傳甚廣，不能不說有這方面的原因。三是社會監督有待加強。社會監督對生活的各個方面產生的影響正在逐步加強，如果能夠有效利用這種力量，對解決保險「理賠難」問題十分有益。目前，我國在利用保險評級機構、新聞媒體、獨立審計等機構發揮監督作用方面做得還很不夠，對保險公司的影響甚微，沒有起到應有的督促作用。
從保險市場秩序看，由於法制的不健全以及對保險違法犯罪執法力度的不夠，保險理賠工作的正常秩序受到了較大威脅，騙賠行為屢見不鮮，使保險公司不得不在理賠工作中謹小慎微，嚴防假案錯案的發生，要求客戶提供的證據不斷增加。這對保險正常理賠造成了很大的影響。
（一）保險監管機構是否有權認定和處罰「理賠難」行為
當前學界甚至保險監管機構內部對監管機構對保險公司無理拒賠、拖延理賠、惜賠等保險不當理賠行為是否有權進行認定和予以處罰的問題存在不同認識：一是「入侵司法權論」。即如果一旦保險監管機構對於不當保險理賠行為擁有了認定及處罰權力，可能會構成行政執法權對於民事司法權的入侵。二是「影響發展論」。即認為保險監管機構對不當保險理賠行為進行認定及處罰是否會過多干涉保險公司正常經營活動，從而影響行業發展。三是「浪費監管資源論」。即如果保險監管機構花費大量的時間去處理理賠案例，是否會佔用過多監管資源。

㈡ 如何進一步解決好保險理賠難問題

理賠難主要源自於兩個方面
1、代理人虛假承諾，誇大收益，錯誤宣導。
2、客戶不仔細看合同，不清楚自己要的是什麼，買的是什麼。以為保險啥都能管，導致買個理財險結果因意外或是疾病找保險公司理賠，當然賠不了。
3、客戶蓄意隱瞞，或是代理人為了傭金，替客戶隱瞞歷史病情。導致承保後，出險無法理賠。

㈢ 中國保險理賠難，為什麼說保險公司是「騙子

核心原因是：中間商賺差價

中間商是誰？銷售保險人員
「之前得過病，沒事，保險公司查不到」——不符合健康告知投保，理賠肯定難。
「沒事你買了吧，兩年後出險，保險公司就能陪了」——故意曲解兩年不可抗辯，理賠當然難。
這些話，部分中間商肯定說了，也這么幹了。
保險公司理賠難不難？
不難。
投保人報案後，保險公司審查資料給予理賠。會不會有保險公司惡意拖延理賠時長，人為設計障礙，保險法不準，銀保監會也不允許。
《保險法》第二十三條：保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求後，應當及時作出核定；情形復雜的，應當在三十日內作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應當將核定結果通知被保險人或者受益人；對屬於保險責任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協議後十日內，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行賠償或者給付保險金義務。
只要做到了合規投保、合法，保險公司的理賠，並不難。
如何做到保險理賠不難？
這兩點或許可以幫助到你～
1、投保前，認真閱讀健康告知，逐條閱讀。不確定的不能勉強過
2、投保時，認真閱讀保障內容。現在很多互聯網產品都有了投保和理賠案例，對於理解保障內容也有很大幫助。

㈣ 保險理賠為什麼這么難

很多時候保險理賠難的感覺只是錯覺，為什麼會感覺理賠難呢？融360小編整理了幾個可能的原因。

相對來說，保險業務員整體文化水平偏低，當然也有可能是前幾年低文化水平留下的刻板印象。甚至還有保險業務員利用該身份，騙取投保人的高額保費。

最最重要的是保險條款的負責性，別說普通民眾，就連專業人士也要費上大把時間來理解吃透。投保人偷懶，業務員空口白話，買了不合適的保險理賠就難。

如有些保險公司制定明顯有利於自己的"條款"：投保人如不履行如實告知義務，或者因過失未履行告知義務，保險人有權拒絕賠償或有權解除本合同

另一個方面是投保人的問題，聽信保險銷售員的一面之詞，沒有細看保險條款；甚至有一些心存不良的投保人，企圖騙保，故意隱瞞或捏造事實，使得後期爭論不斷。

保險理賠難是一個相對的概念，我們發現只要好好研究保險條款，按照自己的需求購買，後期理賠是很簡單的。

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㈤ 怎樣解決保險理賠難問題

隨著保險監管力度的加強，近年來，我國保險市場秩序逐漸規范，但「理賠難」問題依然是社會關注的焦點，嚴重影響了保險業的聲譽，降低了人們購買保險產品的積極性。因此，如何解決這一問題，將是關繫到我國保險業進一步發展的關鍵。根據被調查人員的建議及筆者的思考，提出以下幾點對策： 加強保險公司內控制度建設 1.完善保險公司內部管理制度。從承保到理賠的全過程，都將影響理賠服務質量，因此，要進一步完善保險公司內部管理制度。從承保過程看，重點解決銷售誤導、核保不嚴等問題，提高承保業務質量，降低理賠糾紛隱患；從理賠服務看，加強對結案率、結案周期和未決案件等的考核，將其與績效考核相聯系，並將客戶的理賠服務滿意度納入考核指標體系；同時，分析出現理賠糾紛的原因，實行責任追究制度。 2.明確界定保險條款內容。保險合同的某些條款內容的模糊性是造成理賠糾紛的主要原因之一，因此，保險公司應收集整理那些容易引起理賠糾紛的條款，將其進行明確界定，以減少可能出現的糾紛。 3.加大對保險公司的監管力度。進一步加大對保險公司違規的處罰力度，增加其違規成本，以打消或限制保險公司從合同條款制定、產品營銷到後期理賠等環節迴避履行賠付責任的動機和行為。 加強保險業信息披露制度建設 1.提高保險公司經營信息透明度。目前，盡管法律法規對保險公司有詳盡的信息披露要求，但對缺乏專業知識的投保人而言，其運行效果較為有限。提高保險公司經營信息透明度可行的做法，是及時公布對各公司的處罰情況等信息，以幫助投保人作出直接有效的投保判斷，從而有效起到公眾約束的作用。 2.推動中立的保險評級機構發展。中立的保險評級機構提供的信息，可為消費者比較各保險公司的產品和服務提供便利，從而減少由信息不對稱帶來的理賠糾紛。此外，中立的保險評級機構還對保險公司的經營過程形成約束，是一種政府強制監管之外的補充監督機制。 3.加強輿論導向建設。客觀公正的輿論導向，一方面，可對保險業起到有效的監督作用；另一方面，也為消費者了解保險業提供便捷的渠道。因此，針對媒體更關注「理賠難」和公眾保險知識素養不高的現實，可通過保險行業協會加強與媒體的溝通，以促使媒體以客觀、公正和積極的態度，關注保險業發展及發展中可能出現的問題。 建立統一的理賠流程標准 針對不同險種，調查各家保險公司從報案、查勘、定損、單證收集到賠付結案的整個流程，制定統一的理賠標准，要求各保險公司統一執行。對理賠過程中的每一具體程序，統計分析其具體的操作時間，從而制定統一的賠付時間限制，對達不到這一條件的公司給予處罰並及時向公眾公布。 建立跨行業跨部門合作機制 1.加強與公安、法院等部門的聯系，打擊保險欺詐等違法行為。由於針對保險標的風險狀況的信息不對稱，騙保、騙賠等保險欺詐行為時有發生。一方面，保險欺詐給保險公司帶來了高額賠付；另一方面，一些不成功的保險欺詐行為在客觀上還助長了「理賠難」言論的泛濫。因此，應加強與執法和司法部門的合作，嚴厲打擊保險欺詐行為。 2.加強與醫療、交警等機構或部門的合作，減少理賠取證難度。單一保險公司很難建立與這些部門的有效合作機制，因此，建議通過政府各部門之間聯合發文的方式，為保險理賠建立暢通的取證渠道，以降低取證時間和成本，有效提高理賠效率。