因下列情形之一，造成被保險人身故、殘疾的，保險公司不負給付保險金責任：
1、投保人、受益人故意殺害、傷害被保險人；
2、被保險人故意犯罪或拒捕、自殺或故意自傷；
3、被保險人毆斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；
4、被保險人酒後駕駛、無有效駕駛證照駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動交通工具；
5、被保險人流產、分娩；
6、被保險人因整容手術或其他內、外科手術導致醫療事故；
7、被保險人未遵醫囑，私自服用、塗用、注射葯物；
8、被保險人從事潛水、跳傘、攀岩運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動；
9、被保險人患愛滋病（AIDS）或感染愛滋病毒（HIV呈陽性）期間；
10、戰爭、軍事行動、暴亂、武裝叛亂或出境人員遭遇的恐怖事件；
11、核爆炸、核輻射或核污染；
12、被保險人因疾病住院治療。
13、當地社保醫療保險或其它公費醫療管理部門規定的自費項目和葯品。
② 什麼情況下保險公司會進行理賠調查保險公司是怎樣進行理賠調查的都會調查哪些內容
您好，很高興回答您的問題。
理賠調查主要是查明人身死亡、傷殘、疾病、財產損失、醫療等有關的事實，一方面需要審查當事人提供的保險事件發生的證據，另一方面需要搜集認定保險責任或責任免除的證據，為確定是否應給付保險金、給付多少保險金。以及保險金的給付對象提供證據。像列舉的以下情況，現實生活中保險公司很大可能進行理賠調查：
1、短期出險
保單生效後，很快發生理賠，比如健康險中等待期剛過或者短期意外險生效日起7天內或長期壽險1-2年內就來申請理賠，保險公司處理賠案時可能就需要通過調查來排除帶病投保或者投保前出險的可能性。
2、同一時期集中投保
以往從未買過保險的人，但在短期內大量集中投保高額人身意外險或重疾險，事有反常必有因，類似投保行為的動機多不單純，惡意投保的傾向較大，保險公司大多會排查此人購買保險的行為和動機。
3、理賠材料缺少或有問題
索賠時需要提供必要的理賠材料，比如病歷、發票、檢查報告單等，若申請理賠材料不足，或提供的材料存在塗改、偽造等嫌疑，保險公司可能會排查就診醫療的醫療記錄進行核實。
一般來說，在理賠時，對於保險公司從醫生、醫院、診所、保險公司或相關組織單位， 就有關保險事宜，查詢有關投保人及被保險人的資料或索取其它有關證明文件是經過投保人授權的。
通常保險公司獲取投保人的就診記錄主要有以下三種方式：
1、調查社保就診記錄
社保卡為個人卡，只要使用，個人所有的就醫和購葯情況都會被一一記錄，比如葯店購葯記錄、醫院門診或住院就診記錄。所以，建議醫保卡不要輕易外借！
2、調查醫院就診記錄
保險公司調查人員會排查就診醫院，甚至是當地其他可能就診醫院或診所的醫療記錄，根據病歷基本信息、主訴情況、病史記載情況、治療情況及醫囑護理情況綜合分析判斷。
《醫療機構管理條例》第五十三條規定「醫療機構的門診病歷的保存期不得少於15年;住院病歷的保存期不得少於30年.診所之病歷,應指定適當之場所及人員保管,並至少保存10年。」所以想隱瞞病史，瞞天過海，難度很大，畢竟保險公司也不是吃素的。
3、同業信息共享
各家保險公司理賠之間大多互通有無，比如建立資源共享或者同業交流群，這樣可以減少一些工作量，提高調查效率。
除了以上就診記錄的排查，可能還會面訪和賠案有關的人員，甚至是周圍的親朋好友；體檢機構排查體檢報告；排查政府醫療機構，包括衛生站、計生委等，而調查人員可能是保險公司核賠人員，也可能是外包第三方人員（保險公估公司）。
理賠調查的目的在於還原保險事故真相，查處保險欺詐，來維護保險公司和良性客戶的利益。惡意投保帶來的賠付率升高，保險公司不得不考慮調整費率，保費上漲帶來的費率提高最終還是由投保人來承擔，這對於良性客戶來講，並不公平。
希望以上回答能對您有所幫助！
③ 保險理賠困難主要存在因素是什麼
三方面因素：
（一）保險公司方面
1我國的保險公司（尤其是省分公司、市分公司及基層各支公司，總公司除外）全都存在重視業務發展、忽視客戶服務的傾向。保險公司各級機構為完成上級公司下達的任務，會千方百計做大業務規模，搶占市場。對於理賠等客戶服務工作由於和機構利益關系不是很大，各級分支機構對此重視不夠，使理賠等客戶服務工作流於形式。每年各保險公司的各級分支機構都會舉辦上百場產品說明會，但是沒有任何一家保險公司會開一個面向客戶的理賠說明會。
2由於長期存在重保費，請管理，保險公司業務前期管理的諸多環節存在大量問題。理賠作為業務環節的最後一個關口，業務前期埋下的隱患都會在理賠過程中暴露出來，主要表現在：
（1）條款制定中的問題，致使理賠標准不統一。部分保險產品在條款設計上存在一些缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。如保險公司設定的免賠額問題，這個免賠額是相對免賠額還是絕對免賠額，條款沒有說清，致使一個條款，兩個理賠結果。
（2）銷售過程中的問題。銷售人員在銷售產品的時候存在瑕疵，往往不向保險消費者如實告知，因為這樣可能會影響銷售人員的經濟利益。「重保費、輕管理」的這種銷售機制下，加上對保險代理人職業道德教育、惡意承攬約束力不夠，兼業代理機構人員簽單不規范等原因，使消費者處於交易的不利地位。
3保險公司理賠人員業務水平良莠不齊。各保險公司理賠專業人才缺乏，現有的理賠人員，大多數不具備專業的理賠知識和能力，辦事效率低下，每當出現復雜賠案時，往往難以做出准確判斷。
4每年遞增的業務指標，除了帶來了大量保費外，還使理賠案件數量急劇增長，理賠人員嚴重不足，造成部分公司不能及時理賠。
（二）客戶方面
從客戶方面看，由於缺乏基本的法律、保險知識，客戶對於保險理賠有一定誤解，使得客戶感覺理賠困難，並經常調侃：「保險公司收錢容易，出錢難！」
1客戶基本的法律、保險知識淡薄，忽視或無視保險合同。保險是完全建立在法律之上，一切以保險合同款為準的金融服務。很多客戶得了重大疾病就來保險公司申請重大疾病理賠，理由就是醫生說：「他得了重大疾病，可以理賠，」殊不知醫學上的重大疾病並不是保險合同上所約定的重大疾病。
2不了解理賠流程， 認為發生事故應該馬上理賠。很多理賠賠案中並存著諸多的道德風險、經濟犯罪風險，使得保險公司在處理賠案時不得不小心謹慎，要求被保險人提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時間較長。
3大多數客戶認為發生事故後，保險公司要對損失進行全額賠付。其實，保險公司的賠付標准和具體的賠款計算方法都有明確的具體規定，這些內容會寫入賠款計算書， 客戶可以索要，以核對賠款金額的合理性；如果導致事故發生的原因不屬於合同約定的責任范圍，或是在缺少必要的索賠單證等情形下，保險公司依據條款及相關規定做出拒賠決定合理合法，但客戶就不能理解，一味要求保險公司賠付，更有甚者聚眾來保險公司大鬧一場，給保險公司、保險行業帶來了很大的負面影響。
4客戶投保環節不謹慎，簽約時草率，或代簽字，對條款理解不透徹，為日後理賠埋下隱患；對理賠程序及事項事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險理賠時產生爭議，引發賠償糾紛。
（三）外部環境方面
1相關法律制度不健全。由於相關制度不健全，理賠涉及的醫院、公安等部門都沒有法律規定的義務和責任為保險理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調查取證的難度，拖延了理賠時間。
2保險行業理賠難的言論泛濫。 在生活中我們不難發現，只要一遇到保險理賠糾紛，不分原因就認為是保險公司的責任，輿論中「投保容易理賠難」的言論流傳甚廣，不能不說有這方面的原因。
3社會監督有待加強。 社會監督對生活的各個方面產生的影響正在逐步加強， 如果能夠有效利用社會力量，對解決保險理賠難問題十分有益。目前，我國在利用保險評級機構、新聞媒體、獨立審計等機構發揮監督作用方面做得還很不夠，對保險公司的影響甚微，沒有起到應有的社會監督作用。
4保險訴訟案件法院判決超范圍。壽險理賠訴訟案件中，部分法院過度使用保護受害方的原則，判決保險公司承擔超出法律和保險條款責任范圍的賠償項目，使得保險公司理賠過程中時常與被保險人就賠償項目發生爭議，造成保險公司被動。
④ 哪些情況意外傷害保險不賠意外傷害保險如何理賠
如何理賠？通常,意外傷害,保障的范圍是因為遭遇意外傷害事件而產生的醫療費用、致殘或身亡,承包人會依據條款約定的內容給予賠付。這里強調的是人發生意外事件,所以投保人在投保前一定要弄清楚意外的含義,什麼樣的事情才算是意外事件。萬不可在事情發生後,因不是意外所致拒絕理賠後,才明白意外二字的含義。
意外傷害的含義
1.傷害：傷害亦稱損傷,是指的身體受到侵害的客觀事實,由致害物、侵害對角、侵害事實三個要素構成。
2.意外：意外是就被的主觀狀態而言。
（1）被保險人事先沒有預見到傷害的發生,可理解為傷害的發生是被保險事先所不能預見或無法預見的。或者傷害的發生是被保險人事先能夠預見到的,但由於被保險人的疏忽而沒有預見到。
（2）傷害的發生違背被保險人的主觀意願。
3.意外傷害的構成：意外傷害的構成包括意外和傷害兩個必要條件。
意外傷害保險的含義
意外傷害保險有三層含義：
①必須有客觀的意外事故發生,且事故原因是意外的、偶然的、不可預見的。
②被保險人必須因客觀事故造成人身死亡或殘廢的結果。
③意外事故的發生和被保險人遭受人身傷亡的結果,兩者之間有著內在的、必然的聯系。
【怎麼理賠】
如果發生保險事故後,如何進行意外傷害保險理賠？
金投專家指出,如果發生保險事故後,您首先要做的是通知保險公司。公司會根據您的具體情況來處理您的意外傷害保險理賠此事。
如果客戶發生住院醫療申請時,需要帶哪些材料？
金投保險網專家指出,如果發生住院醫療申請時,需要帶以下幾種材料：①意外傷害保險理賠申請書,有被保險人填寫並簽名。②本公司指定醫院出具的詳細診斷書、住院費用結算明細表、住院費用原始收據。③入院門診、急診診斷書、出院小結。④被保險身份證明。⑤保險單原件。⑥委託授權書。
如果客戶發生意外醫療時,需要帶哪些材料？
金投保險網專家指出,如果發生意外醫療時,需要帶一下幾種材料：①意外傷害保險理賠申請書,由被保險人填寫並簽名。②意外事故證明文件。③衛生部門縣級(含)以上醫院出具的診斷證明書詳細診斷書。④治療費用明細表。⑤治療費用原始收據(。⑥門診、急診診斷書被保險人身份證明。⑦保險單原件。⑧委託授權書。
如果客戶發生身故,意外傷害保險理賠申請需要准備哪些材料？
金投保險網專家指出,如果發生意外醫療時,需要帶以下幾種材料：①身故保險金給付申請書,此申請書應由受益人填寫並簽名。②如受益人為2人以上,應由受益人共同簽名。③如受益人未滿18歲,應由受益人法定監護人共同簽名。④如未指定受益人,由其法定繼承人共同簽名。⑤如受益人先於被保險人死亡,且未指定受益人的,則由被保險人法定繼承人共同簽名,並須出具受益人死亡證明。如受益人後於被保險死亡,則由受益人法定繼承人共同簽名,並須出具受益人死亡證明。⑥保單、意外傷害保險理賠申請表、授權委託書、受益人身份證明、戶口注銷原件、火化證原件、醫院死亡通知書、病情診斷證明書、病理報告單和相應檢查報告單。
如有其他保險疑問，請來：多保魚講保險！，
⑤ 不要以為保險公司什麼都會賠，開車時遇到這幾種情況理
「全險」裡面的商業保險，在這幾種情況下，商業保險可以拒絕賠償。
交通肇事後逃逸
開車肇事後逃逸，商業保險是不賠的。
《中華人民共和國刑法》規定，交通肇事後逃逸或者有其他特別惡劣情節的，最少判3年，最多判七年；因逃逸致人死亡的，判七年以上。肇事逃逸是嚴重違法行為，商業保險是免賠的，而且於情於理於法，也都不應該賠。
喝酒、醉駕出事不賠
喝酒、醉駕和服用國家禁止的精神葯品或麻醉葯品，開車發生交通事故的，商業險都不賠付。保險公司只賠交強險的部分。其實可以看出保險公司商業險賠不賠，是和法律掛鉤的，從利益上約束你。
車輛在維修期間出事故造成損傷的
車在維修期間，看管車輛的責任是由維修單位承擔的。在維修期間如果發生了交通事故，保險公司是不會賠償的。因此，把車開去維修的時候，記得向維修店要一份《車輛留修確認單》，這種東西你不要維修店一般不會主動給你。這樣，即使保險公司不賠償，維修店也要賠償。
發動機因水淹壞的
車輛被水淹，再次打火使造成發動機內部損害的，保險公司不賠付車損險。因此，如果遇到車在水中熄火的情況，水已經進入到進氣口，不要打火，立刻給保險公司打電話，請求確定損失。當然如果你已經買了發動機涉水險，即使打火損害的保險公司也需要賠付。
輪轂、輪胎壞了或爆胎
如果開車過程中爆胎了，保險公司是不給賠償的。因為輪胎、輪轂本身就容易壞，保險公司比你會算。但如果因為爆胎造成的其他損失，除輪胎、輪轂外，保險公司會走正常賠付流程。
⑥ 商業保險理賠流程，哪些情況會導致理賠難
1.是否在責任范圍
不同保險的責任是不一樣的，只有符合規定的條件，保險公司才會理賠。買了意外險，就和意外事故掛鉤，買的住院醫療，得發生住院事件後才可報銷，重疾險需要確診患的是約定的疾病，要是買了意外險，因疾病住院也去理賠，是不可能成功的。
2.資料是否齊全
如果提交給保險公司的材料不全，或者不及時，都會影響理賠速度，並且出現理賠爭議的可能性很大，相關材料一定要整理好，然後及時交給保險公司，以便盡早的完成理賠。
3.核查周期
有些復雜的理賠案件，例如無法輕易定性的疾病，又比如涉及到刑事案件等需要和其他機關單位配合的，因為涉及到的問題太多，整個理賠會牽涉到很多認，因此周期會比普通理賠長很多，類似的時間每年各大保險公司都會發生，是比較費時間。
4.保險公司的處理效率
保險公司每天都要處理很多理賠案件，一般越是大的保險公司在理賠流程上越規范，參照條款和保單規定的責任來決定是否符合賠付標准，這也是為什麼很多保民選擇大保險公司投保的原因，畢竟相對而言，大保險公司的基礎和技術能力比小保險公司高，處理起理賠問題效率也高很多。