醫療險保險公司理賠調查注意

⑴ 什麼情況下保險公司會進行理賠調查保險公司是怎樣進行理賠調查的都會調查哪些內容

您好，很高興回答您的問題。

一、哪些情況會進行理賠調查？

理賠調查主要是查明人身死亡、傷殘、疾病、財產損失、醫療等有關的事實，一方面需要審查當事人提供的保險事件發生的證據，另一方面需要搜集認定保險責任或責任免除的證據，為確定是否應給付保險金、給付多少保險金。以及保險金的給付對象提供證據。像列舉的以下情況，現實生活中保險公司很大可能進行理賠調查：

1、短期出險

保單生效後，很快發生理賠，比如健康險中等待期剛過或者短期意外險生效日起7天內或長期壽險1-2年內就來申請理賠，保險公司處理賠案時可能就需要通過調查來排除帶病投保或者投保前出險的可能性。

2、同一時期集中投保

以往從未買過保險的人，但在短期內大量集中投保高額人身意外險或重疾險，事有反常必有因，類似投保行為的動機多不單純，惡意投保的傾向較大，保險公司大多會排查此人購買保險的行為和動機。

3、理賠材料缺少或有問題

索賠時需要提供必要的理賠材料，比如病歷、發票、檢查報告單等，若申請理賠材料不足，或提供的材料存在塗改、偽造等嫌疑，保險公司可能會排查就診醫療的醫療記錄進行核實。

二、保險公司是怎樣進行調查的？都會調查哪些內容？

一般來說，在理賠時，對於保險公司從醫生、醫院、診所、保險公司或相關組織單位， 就有關保險事宜，查詢有關投保人及被保險人的資料或索取其它有關證明文件是經過投保人授權的。

通常保險公司獲取投保人的就診記錄主要有以下三種方式：

1、調查社保就診記錄

社保卡為個人卡，只要使用，個人所有的就醫和購葯情況都會被一一記錄，比如葯店購葯記錄、醫院門診或住院就診記錄。所以，建議醫保卡不要輕易外借！

2、調查醫院就診記錄

保險公司調查人員會排查就診醫院，甚至是當地其他可能就診醫院或診所的醫療記錄，根據病歷基本信息、主訴情況、病史記載情況、治療情況及醫囑護理情況綜合分析判斷。

《醫療機構管理條例》第五十三條規定「醫療機構的門診病歷的保存期不得少於15年;住院病歷的保存期不得少於30年.診所之病歷,應指定適當之場所及人員保管,並至少保存10年。」所以想隱瞞病史，瞞天過海，難度很大，畢竟保險公司也不是吃素的。

3、同業信息共享

各家保險公司理賠之間大多互通有無，比如建立資源共享或者同業交流群，這樣可以減少一些工作量，提高調查效率。

除了以上就診記錄的排查，可能還會面訪和賠案有關的人員，甚至是周圍的親朋好友；體檢機構排查體檢報告；排查政府醫療機構，包括衛生站、計生委等，而調查人員可能是保險公司核賠人員，也可能是外包第三方人員（保險公估公司）。

理賠調查的目的在於還原保險事故真相，查處保險欺詐，來維護保險公司和良性客戶的利益。惡意投保帶來的賠付率升高，保險公司不得不考慮調整費率，保費上漲帶來的費率提高最終還是由投保人來承擔，這對於良性客戶來講，並不公平。

希望以上回答能對您有所幫助！

⑵ 申請保險理賠，需要注意哪些保險單上的坑

保險一直以來最為人詬病的莫過於狂轟濫炸的銷售方式和出了事就拒賠的「騙子」行為。對這種銷售方式我們不予評價，但關於理賠，梧桐君今天有些話想和大家說。

首先，梧桐君想要告訴大家的是，其實理賠並不困難。

一直以來保險「好買不好賠」的糟糕印象深入人心，但梧桐君深扒了30餘家公布賠付率的壽險公司，發現這些公司無論規模是大是小，賠付率沒有低於97%的，也就是說100個案子只有不到3件會被拒賠，許多公司的賠付率更是在99%以上。

保險公司的理賠支付時效平均為2天，幾乎不會出現符合理賠條件但放款很慢的情況。從數據來看，我國的保險賠付可以說是既不難，也不慢。

1.做好健康告知，不要盲目相信業務員。一定要自己仔細核對和填寫健康告知問卷，如有不確定的地方，建議查看自己的病歷或咨詢專業人員。

2.明確自己買的保險都保些什麼。很多人是跟風買保險，實際上不知道買了什麼，這樣就容易出現理賠時被告知不在保障范圍內。

所以建議大家在購買前先整理清楚可能面臨的風險，拿著風險找產品，這樣就可以確保主要的風險都得到了保障。

3.配置盡量全面。很多如果達不到重疾險的理賠條件就會被拒絕理賠，這種情況下如果有一個醫療險作為補充，家庭的壓力就會小很多。

4.一些比較細節的技巧：看清免責范圍，盡量選擇等待期較短的產品等。

關於理賠的知識今天就分享到這，總的來說，只要在購買時多下功夫，理賠路上的坑就能被完全避開，理賠也沒有想像中的那麼困難。

⑶ 保險公司理賠時怎麼調查的都會調查哪些內容

醫療行為記錄：包括合法合規的醫療機構的檔案、醫保卡行為記錄、體檢中心記錄（不是全部）等