保險公司疾病理賠困難

1. 平安保險公司理賠難

咨詢內容：本來想買一份平安的保險的，今天又聽到平安理賠難的事。這是個案呢？還是普遍？之前對平安印象頂好的……謝謝大家給我答復參考！事情是這樣的：2年前，還差幾天准備去大學報到的某某因意外去世，他的母親曾在中保和平安給他買了保險。出事後中保的業務員很快做了理賠並親自送上門。而平安的則稱需到指定地點，帶其手續進行審核。當他的母親把死亡證明、撤銷戶籍證明拿去後，工作人員又稱這些都證明人已經死了，還需要醫院的資料。這位母親來到醫院，她又經歷了一次失去孩子的痛苦。雖然經歷了種種，但仍未賠付。她覺得3萬元，平安理賠就這么難，因此不再相信平安，並且和她的朋友、親人說也不要相信。我雖然不知道不理賠的真正原因，但覺得在此事情上平安還是缺少人性化，也對之前平安所標榜的「買保險，就是買平安」畫上了問號。咨詢網友：蘆葦(北京)專家解答：淮南平安人壽王道霞我想理賠難的原因多數跟業務員的專業、誠信有關系的，有的業務員在與客戶溝通的時候為了簽單虛誇了險種的功能，造成了出險的時候不理賠。所以買保險選專業、誠信的業務員是很重要的。一般在保障范圍內出險，平安的理賠速度還是很快的。深圳平安人壽韋順友理賠的事，如果是自己經歷了，覺得很難，那是真實感受。但如果是聽說的，那就不一樣了，一般從別人聽過來的，都有經過修飾的，相信的程度值得考量。國家有《保險法》，還有保監會，這都能幫助到客戶。我想理賠再也不是難事。北京友邦保險王海鷹客觀地說：在任何一個公司，都有可能碰到不能迅速理賠的情況。平安是家大公司，當然也非常注重信譽和反響了！所以，也一定不會無緣因地隨意拖著不理賠。這個還真是要分析一下原因才能評判：如果理賠事實清楚，資料准備齊全，任何一家公司，都願意盡快迅速的幫助客戶理賠。但是這里需要注意的是代理人的服務是否主動、及時、專業和周到。那麼要是事件發生難以一下子界定原因，也要看公司的做事為人的出發點。是否本著為客戶著想得原則，這點上容易有些不同的表現了。保險不是所有的事情發生了都能理賠的。如果不是該計劃所涉及的責任，那麼，無論哪個公司也是不能理賠的。因為保險公司的公平、公正、嚴格的窄進寬出，才能維護眾多客戶的利益。另外需要注意的是：代理人當初的推薦計劃，是否結合客戶的實際情況本著真正為客戶著想的目的做了合理的保障就在這個時候突顯關鍵了。比如只做了分紅計劃，那麼發生了意外和疾病就沒辦法理賠了。

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2. 保險理賠困難主要存在因素是什麼

三方面因素：
（一）保險公司方面
1我國的保險公司（尤其是省分公司、市分公司及基層各支公司，總公司除外）全都存在重視業務發展、忽視客戶服務的傾向。保險公司各級機構為完成上級公司下達的任務，會千方百計做大業務規模，搶占市場。對於理賠等客戶服務工作由於和機構利益關系不是很大，各級分支機構對此重視不夠，使理賠等客戶服務工作流於形式。每年各保險公司的各級分支機構都會舉辦上百場產品說明會，但是沒有任何一家保險公司會開一個面向客戶的理賠說明會。
2由於長期存在重保費，請管理，保險公司業務前期管理的諸多環節存在大量問題。理賠作為業務環節的最後一個關口，業務前期埋下的隱患都會在理賠過程中暴露出來，主要表現在：
（1）條款制定中的問題，致使理賠標准不統一。部分保險產品在條款設計上存在一些缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。如保險公司設定的免賠額問題，這個免賠額是相對免賠額還是絕對免賠額，條款沒有說清，致使一個條款，兩個理賠結果。
（2）銷售過程中的問題。銷售人員在銷售產品的時候存在瑕疵，往往不向保險消費者如實告知，因為這樣可能會影響銷售人員的經濟利益。「重保費、輕管理」的這種銷售機制下，加上對保險代理人職業道德教育、惡意承攬約束力不夠，兼業代理機構人員簽單不規范等原因，使消費者處於交易的不利地位。
3保險公司理賠人員業務水平良莠不齊。各保險公司理賠專業人才缺乏，現有的理賠人員，大多數不具備專業的理賠知識和能力，辦事效率低下，每當出現復雜賠案時，往往難以做出准確判斷。
4每年遞增的業務指標，除了帶來了大量保費外，還使理賠案件數量急劇增長，理賠人員嚴重不足，造成部分公司不能及時理賠。
（二）客戶方面
從客戶方面看，由於缺乏基本的法律、保險知識，客戶對於保險理賠有一定誤解，使得客戶感覺理賠困難，並經常調侃：「保險公司收錢容易，出錢難！」
1客戶基本的法律、保險知識淡薄，忽視或無視保險合同。保險是完全建立在法律之上，一切以保險合同款為準的金融服務。很多客戶得了重大疾病就來保險公司申請重大疾病理賠，理由就是醫生說：「他得了重大疾病，可以理賠，」殊不知醫學上的重大疾病並不是保險合同上所約定的重大疾病。
2不了解理賠流程， 認為發生事故應該馬上理賠。很多理賠賠案中並存著諸多的道德風險、經濟犯罪風險，使得保險公司在處理賠案時不得不小心謹慎，要求被保險人提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時間較長。
3大多數客戶認為發生事故後，保險公司要對損失進行全額賠付。其實，保險公司的賠付標准和具體的賠款計算方法都有明確的具體規定，這些內容會寫入賠款計算書， 客戶可以索要，以核對賠款金額的合理性；如果導致事故發生的原因不屬於合同約定的責任范圍，或是在缺少必要的索賠單證等情形下，保險公司依據條款及相關規定做出拒賠決定合理合法，但客戶就不能理解，一味要求保險公司賠付，更有甚者聚眾來保險公司大鬧一場，給保險公司、保險行業帶來了很大的負面影響。
4客戶投保環節不謹慎，簽約時草率，或代簽字，對條款理解不透徹，為日後理賠埋下隱患；對理賠程序及事項事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險理賠時產生爭議，引發賠償糾紛。
（三）外部環境方面
1相關法律制度不健全。由於相關制度不健全，理賠涉及的醫院、公安等部門都沒有法律規定的義務和責任為保險理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調查取證的難度，拖延了理賠時間。
2保險行業理賠難的言論泛濫。 在生活中我們不難發現，只要一遇到保險理賠糾紛，不分原因就認為是保險公司的責任，輿論中「投保容易理賠難」的言論流傳甚廣，不能不說有這方面的原因。
3社會監督有待加強。 社會監督對生活的各個方面產生的影響正在逐步加強， 如果能夠有效利用社會力量，對解決保險理賠難問題十分有益。目前，我國在利用保險評級機構、新聞媒體、獨立審計等機構發揮監督作用方面做得還很不夠，對保險公司的影響甚微，沒有起到應有的社會監督作用。
4保險訴訟案件法院判決超范圍。壽險理賠訴訟案件中，部分法院過度使用保護受害方的原則，判決保險公司承擔超出法律和保險條款責任范圍的賠償項目，使得保險公司理賠過程中時常與被保險人就賠償項目發生爭議，造成保險公司被動。

3. 如何應對保險公司理賠難

理賠難？

保險的實質是一份合同，是一份契約。那麼對於如何理賠，必然有條條框框來限制。不論是何種理賠，都應當先滿足於條款的要求。

比如重大疾病保險中的「急性心肌梗塞」，條款中明確寫出了四個條件，那麼如果被保險人滿足其中三個就可以獲得重大疾病保險金。

保險公司怎樣確定被保險人是否滿足理賠條件呢？

當然需要被保險人提供材料證明其滿足理賠條件，所以被保險人在向保險公司報案時，一定要向保險公司客服人員詢問清楚都要提交哪些理賠材料，在提交資料後，保險公司會進行核賠，如果認定被保險人滿足理賠條件，那麼理賠是一定可以拿到的。

當今是法制社會，保險是條理清晰的合同，所以是不存在理賠難的。

所謂的「理賠難」，是指在投保時保險銷售人員就沒有解釋清楚條款，被保險人也不了解理賠的流程，所以會誤認為保險公司在百般刁難，不願意理賠。其實理賠款相對於保險公司一年所收的保費而言，可以說是微不足道，而保險公司也是為了向自身以及其他被保險人負責的態度，才會對理賠審核非常嚴格，因為理賠本身就是一個非常嚴謹的工作。

4. 商業保險為什麼理賠難

在保民間流傳著理賠難的說法，但為什麼理賠難呢，究竟是以訛傳訛還是確有其事，是什麼造成了如今理賠難的現象。關於理賠的那些事兒，你需要提前了解。

5.受益人的指定

這種情況容易出現在家庭人口多，關系復雜的家庭里，比如被保險人本身有孩子，甚至前妻也有孩子，若被保險人身故，即使保險公司給付了保險金，最後到底要給誰也是個問題，復雜的家庭成員一定會存在利益的糾葛，這種情況就對理賠造成了影響。

說了這么多，其實問題的關鍵是如何解決目前存在的理賠難的局面，讓保民安安心心明明白白買保險，不用擔心最終的保障，而這，需要保險行業和保民一起努力。

保險公司可以放更多精力在產品研發上，同時堅持傳播保險知識，讓更多人接受保險，在完善產品的同時，要加強對售後理賠的管理，幫助理賠有困難的保民順利理賠。

而保民，需要明確認知自己所購買保險的責任和免責范圍，遵從健康告知原則，認真看內容，若出險，及時申請理賠。

只有兩方都做出努力，日後理賠難的問題才會緩解，甚至解決。

5. 重疾險理賠難在哪些地方

保險小編幫您解答，更多疑問可在線答疑。

重疾險理賠存在困難的問題，是各保險公司對於重點疾病的定義有自己的一套標准，既不同於醫院的常規解釋，也不同於消費者的理解，很多看上去是"重大"的疾病不在保險范圍內;而條款本身往往很晦澀，不僅消費者難懂，連醫生有時都搞不清楚;重疾險理賠難，理賠的條件苛刻，必須符合很多附加條件，被保險人得到保險金的難度增大。
對於這種國內的保險行業缺乏統一的「保險醫學」標准，需要由衛生部、保險行業協會等相關部門，來統一每種重大疾病的概念，並通過調動各保險公司的賠付數據，來確定每種重大疾病及其不同病因與愈後情況的賠付率，形成具有權威性的行業標准。

6. 商業保險理賠流程，哪些情況會導致理賠難

1.是否在責任范圍
不同保險的責任是不一樣的，只有符合規定的條件，保險公司才會理賠。買了意外險，就和意外事故掛鉤，買的住院醫療，得發生住院事件後才可報銷，重疾險需要確診患的是約定的疾病，要是買了意外險，因疾病住院也去理賠，是不可能成功的。
2.資料是否齊全
如果提交給保險公司的材料不全，或者不及時，都會影響理賠速度，並且出現理賠爭議的可能性很大，相關材料一定要整理好，然後及時交給保險公司，以便盡早的完成理賠。
3.核查周期
有些復雜的理賠案件，例如無法輕易定性的疾病，又比如涉及到刑事案件等需要和其他機關單位配合的，因為涉及到的問題太多，整個理賠會牽涉到很多認，因此周期會比普通理賠長很多，類似的時間每年各大保險公司都會發生，是比較費時間。
4.保險公司的處理效率
保險公司每天都要處理很多理賠案件，一般越是大的保險公司在理賠流程上越規范，參照條款和保單規定的責任來決定是否符合賠付標准，這也是為什麼很多保民選擇大保險公司投保的原因，畢竟相對而言，大保險公司的基礎和技術能力比小保險公司高，處理起理賠問題效率也高很多。