醫療保險保險理賠流程

A. 大病醫療保險理賠流程是怎麼樣的

保險小編幫您解答，更多疑問可在線答疑。

您好，大病醫療保險保險流程主要是搭配准備相關材料，並聯系理賠人員。投保醫療保險把握兩條原則：一、年輕人以保障為主，二、中年以重大疾病保障為主，以家庭經濟狀況決定選擇多少。

了解相關產品可訪問>>醫療保險

B. 健康保險理賠流程圖

第一，需要醫院確診。確診即被保險人感到身體狀況有重大疾病的徵兆時，一般都會先到保險公司指定的醫院進行求診；在求診過程中，醫院會對被保險人的身體狀況進行診斷，得出被保險人是否患有重大疾病以及具體是哪種重疾的結論。醫院的確診都會有確診書，而確診書是重疾險理賠的重要依據。
第二，及時報案。被保險人確診為重大疾病後，需要核對保單，看是否屬於保單中所載明的重大疾病。一般情況下，重大疾病基本包含在被保險人所投保的保險中。接下來，被保險人要及時向保險公司報案，住院前或住院後報案都可以。保險公司接到報案以後，就會啟動理賠程序，進行理賠。
第三，備齊理賠資料。平安保險提醒，重疾險理賠一般需要以下材料：一是診斷證明書、門診病歷、出院小結、住院小結，在多個醫院就診需同時提供多個醫院的診斷證明；二是醫療費用收據、住院費用收據和住院費用明細清單；三是病理、化驗、影像、心電圖等檢查報告，這些報告需加蓋醫療機構的有效簽章。

擴展閱讀：【保險】怎麼買，哪個好，手把手教你避開保險的這些"坑"

C. 職工醫療保險賠付流程

保險小編幫您解答，更多疑問可在線答疑。

到醫院的門診、急診看病後，2000元以上的醫療費用才可以報銷，報銷的比例是50%。
如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用可以報銷，報銷的比例是70%。
如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費用可以報銷報銷的比例是80%。
住院報銷的標准與參保人員所住的醫院級別有關：
1、如住的是三級醫院，從起付標准到3萬元的費用，職工支付15%，也就是報銷85%。
2、3萬元到4萬元的費用，職工支付10%，報銷90%。
3、超過4萬元到最高支付限額部分的費用，則95%都可以報銷，職工只要支付5%。
4、而退休人員個人支付的比例是在職（就是上述的）職工的60%，但起付標准以下的，都由個人支付。
流程：
一、職工費用報銷
（一）需提報材料。
1、診斷證明。
2、發票原件。
3、病歷復印件（蓋章）。
4、費用明細清單。
5、轉院審批表或未辦理住（轉）院審批手續核實表。
（二）業務流程
提交材料——審核材料——製作報銷單據——材料復審——材料終審——支付待遇
（三）辦理時限
15個工作日。

D. 醫療保險的具體賠償過程

什麼是醫療保險? 醫療保險又稱健康保險，是保險人負責承擔被保險人因意外傷害或疾病支出以保險醫療費用的人身保險。在我國，該險種處於起步階段。目前主要作為主險的附加險辦理，如作為人身意外傷害保險的附加險種較為常見。因為不管是團體人身保險(保險責任包括疾病或意外傷害事故)，還是團體人身意外傷害保險(保險責任只包括意外傷害事故)保險人都只給付死亡保險金或殘疾保險金部分，而不承擔因此產生的醫療費用。因此為了獲得更充分的保險保障，投保醫療保險很有必要。 醫療保險負責被保險人在保險期限內，因發生人身意外傷害保險責任范圍內的意外事故所需費用，但每次事故的免賠額為5元。保險期限內醫療費給付累計總數以不超過保險金額為限。 若作為人身意外傷害保險的附加醫療保險，其除外責任包括被保險人因疾病所支出的醫療、醫葯費；按公費醫療規定應自費購買的葯品費；裝配假眼、假牙、假肢等費用。 被保險人在索賠時須提供意外傷害事故證明以及縣以上(包括縣)醫院診斷書和醫療、醫葯費收據。

E. 平安醫療保險由住院治療到出院報銷流程及手續

住院醫保報銷流程及注意事項如下：

1、入院或出院時都必須持醫療保險IC卡到各定點醫療機構醫療保險管理窗口辦理出入院登記手續。住院時個人先預交醫療費押金，出院結帳後多還少補。未辦理住院登記手續前發生的醫療費不納入基本醫療保險支付范圍。

2、參保人員住院後統籌基金的起付線：起付線各地標准各有不同一般為上年度全市職工年平均工資的10％，在一個基本醫療保險結算年度內，多次住院的醫療費累計計算。

3、參保人員因病情需要轉診或轉院的，須經三級以上定點醫療機構副主任醫師或科主任診斷後提出轉診（院）意見，由所在單位填報申請表，經定點醫療機構醫療保險管理部門審核同意報市（區）社保機構批准後辦理轉診（院）手續。

4、在定點醫療機構出院時，各定點醫療機構會按照相關政策計算醫保報銷金額和個人應該自付的金額，其報銷金額由定點醫療機構和市區社會保險經辦機構結算，個人應該自付的金額由定點醫療機構和參保人員本人結算。

(5)醫療保險保險理賠流程擴展閱讀：

關於報銷費用標準的信息：

1、首先是從個人帳戶中支付，如果個人帳戶用完後，就由本人自負。

參保人員住院治療時的醫療費用支付，實行確定起付標准、超過起付標准部分分段支付以及住院醫療費用最高支付限額的辦法。

2、參保人員住院醫療費用在起付標准內的部分由個人自負。

參保人員住院醫療費用自負部分,先從參保人員個人帳戶支付，賬戶不足的，用現金支付，其中醫療保險不報銷的費用，只能現金支付，統籌基金支付的部分由醫療保險經辦機構與醫院結算根據國家保障基本醫療的原則，職工一年累計住院符合基本醫療保險的有一個最高支付限額，最高支付限額以上部分的醫療費用按醫療救助基金管理辦法的規定執行。

對於社保不能報銷的部分也可以通過到平安保險商城投保商業醫療保險的方式來彌補。

F. 醫療保險理賠程序介紹

醫療保險理賠的程序
(1)若被保險人同時在某一家保險公司擁有多份涉及醫療費用的保險，該保險公司可採用比例分攤法，即在有效保額總額度內按照各保單項下保險金額之比例分別承擔其實際醫療費用的賠付責任。
(2)若保險人支出的醫療費已部分得到單位報銷或社會保險給付的，保險公司可根據醫療費憑證復印件及單位、社保局出具的相關報銷或給付金額證明，在有效保額內承擔其實際醫療費用剩餘部分的賠付責任。
(3)若被保險人同時在多家商業性保險公司擁有同一性質之醫療費保險，各家保險公司可以協商確定比例分攤法或補足差額法的具體方案，並就理賠程序達成共識。
(4)若被保險人系因遭受他人侵害導致醫療費用支出的，若該被保險人能提供醫療費原始憑證，可在有效保額內承擔與憑證金額相對應的實際的醫療費用的賠付責任;若該被保險人不能提供醫療費原始憑證，事故處理文書又明確記載損害方向被保險人賠償全部醫療費用的，保險公司不再承擔醫療費用賠付責任。

G. 商業醫療保險報銷程序

商業醫療保險報銷有門診類的和住院類的，一般流程都是類似的，主要是：

1. 及時報案。被保險人一旦不幸發生應該及時向所投保的保險公司報案，否則超過保險公司規定的時間後報案保險公司是有理由拒賠的。

2. 理賠受理。被保險人要按照條款或協議約定的要求提交理賠材料，對符合受理要求的，保險公司予以受理。

3. 理賠審核。保險公司專業理賠人員對事件進行審核並做出理賠決定。

4. 商業醫療保險報銷如果獲得保險公司認可，那麼在幾個工作日後即可獲得賠款。

   不過對於商業門診保險報銷和住院類醫療報銷需要准備的材料是不一樣的，如商業門診類醫療保險報銷需要准備三種材料：
   1.被保險人身份證明復印件；
   2.醫療費收據原件（附門診醫療收費項目明細）；
   3.醫療手冊，處方，檢查單，化驗單等原件。
   商業住院類醫療保險報銷需要准備的材料有：
   1.被保險人身份證明復印件；
   2.病歷復印件蓋醫院章（需要用傷者身份證原件到醫院醫務科復印）；
   3.醫療費收據原件，住院醫療收費項目明細原件；
   4.醫療手冊，處方，檢查單，化驗單等原件；
   5.出院小結（由醫院提供並蓋章）；
   6.有社保報銷的需提供社保理賠分割單。
   

H. 商業醫療保險怎麼買，商業醫療保險理賠流程

I. 醫療保險賠付的相關流程及時間

醫療保險指通過國家立法，按照強制性社會保險原則基本醫療保險費應由用人單位和職工個人按時足額繳納。

一、醫療保險的結算程序：

(一)住院及特殊病種門診治療的結算程序

定點醫療機構於每月10日前，將上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關資料報醫療保險經辦機構，醫療保險經辦機構審核後，作為每月預撥及年終決算的依據。醫療保險經辦機構每月預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統籌費用。

經認定患有特殊疾病的參保人員應到勞動保障部門指定的一家定點醫療機構就醫購葯，發生的醫葯費用直接記帳，即時結算。

(二)急診結算程序

參保人員因急診搶救到市內非定點的醫療機構及異地醫療機構住院治療，發生的醫療費用，先由個人或單位墊付，急診搶救終結後，憑醫院急診病歷、檢查、化驗報告單、發票、詳細的醫療收費清單等到醫療保險經辦機構按規定辦理報銷手續。

(三)異地安置人員結算程序

1.異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點醫療機構，並報醫療保險經辦機構備案。

2.異地安置異地工作人員患病在居住地定點醫療機構就診所發生的醫療費用，由本人或所在單位先行墊付，治療結束後，由所在單位持參保人員醫療證及病歷、有效費用票據、復式處方、住院費用清單等在規定日期到社會醫療保險經辦機構進行結算。

(四)轉診轉院結算

1.參保人員因定點醫療機構條件所限或因專科疾病轉往其它醫療機構診斷治療的，需填寫轉診轉院審批表。由經治醫師提出轉診轉院理由，科主任提出轉診轉院意見，醫療機構醫保辦審核，分管院長簽字，報市醫保中心審批後，方可轉院。

2.轉診轉院原則上先市內後市外、先省內後省外。市內轉診轉院規定在定點醫療機構間進行。市外轉診轉院須由本市三級以上定點醫療機構提出。

3.參保人員轉診轉院後發生的醫療費用，由個人或單位先用現金墊付，醫療終結後，由參保人或其代理人持轉診轉院審批表、病歷證書、處方及有效單據，到醫保經辦機構報銷屬於統籌基金支付范圍的住院費用。

二、醫療保險的報銷流程及時間：

凡參合對象，報銷流程如下：

(一)參合農民持《新農合證》在定點機構門診治療，由定點醫療機構按《新農合證》家庭門診帳戶診帳戶現有的金額直接減免醫葯費用，超出部由參合農民自付。定點醫療機構應及時與農醫所進行結算。

參合農民在市、縣、鄉定點醫療機構住院治療的，由該定點醫療機構進行直補。由定點醫療機構對其發生的醫葯費用進行審核，按實施辦法規定標准墊付應補助金額。

(二)參合農民在省級定點醫療機構和非定點醫療機構住院治療的，一律到鄉鎮農醫所補償。其住院醫療費用一次性在2000元以下(含2000元)的由鄉(鎮)農醫所審核報銷，2000元以上或對住院資料有疑問的由鄉(鎮)農醫所審核後交縣農醫局復核批准後方可報銷。

(一)申領補償時，需帶身份證、戶口本、《新農合證》(此三證原件審核後復印存底)醫療機構的有效住院發票、出院小結(或病歷)、費用清單和轉診證明。

(二)患門診大病(慢性病)的參合農民在規定時間(一般在每年7月和12月份)，需帶身份證、戶口本、《新農合證》、門診發票及清單、門診病歷、檢查報告、二級甲等以上醫院或專科醫院的門診大病(慢性病)證明到鄉(鎮)農醫所辦理。

(三)對已參加了商業保險的參合農民和參加了學生醫療保險的在校學生，出院後既要商業保險賠付又要新農合補償時，參合農民應先將住院發票原件和發票復印件先交農醫所或縣級定點醫療機構核對後予以補償，再將住院發票原件到商業保險公司賠付。發票復印件由農醫所或縣級定點醫療機構保存，但外傷病人只能原件報銷(學生除外)。

(四)住院費用實行限時報結制度，出院後三個月內可隨時辦理補償結算手續，超過三個月的視為自行放棄補償(外出務工者可延遲到年底)。農醫所按實施辦法規定標准應補償的金額在10個工作日內支付給參合農民。