醫保基金金智能監管平台

❶ 《醫保基金監管條例》落地，將會如何落實下去

近日，《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱為“《醫保基金監管條例》”）已經通過國務院常務會議審議通過，並於日前公布，20日舉行的國務院政策例行吹風會。我們都在關注這一部與我們息息相關的條例落地後，將會如何開展實施，我們從幾個方面談談將會如何落實這一條例：

根據專業統計部門統計，去年全國基金的總收入為2.4萬億元，支出大概為2.1億萬元，當年結餘2700億元，歷年滾存結余超過3萬億元。按照這組數據來分析，我國的醫療基金並無產生赤字仍有結余，甚至在結余方面還是比較充裕的，支撐起醫療保障的開支還有基本應急都沒有問題，不會影響廣大群眾醫保待遇的降低，接下來只要找專業的基金部門來落實政策並運行，還是可以長期維持於平穩狀態的。

每部政策的落實都是為了我們的生活越來越好，希望大家都能做個守規矩的人。

❷ 國家推廣「醫保智能監控」，除了大數據控費，其他還有什麼手段

「已經用2013年下半年的數據進行過測試，正在走招標流程。」江蘇省常州市職工醫保基金管理中心主任彭偉中5月底對21世紀經濟報道記者表示——按照人社部的有關要求，各地人社系統都要進行基本醫保醫療服務監控和數據挖掘系統建設，時限是2014年底。
這是在醫保支付方式改革漸入困境的情況下，人社系統控制醫保花費的又一新招。通過嵌入式的監控軟體，實現對醫保支付的實時監控，促進診療合理化，提高基金使用效率。

這一系統建設，不僅將極大地提升人社系統對醫保的管理能力，增加其在醫保管理並軌之爭中的分量；其中所包含的基礎數據的積累及其標準的統一，也將為未來醫保實現第三方管理打下良好的基礎。

不過，人社系統的設想還面臨醫療機構的強大博弈。整體上處於壟斷地位的公立醫療體系不改革，醫保能夠發揮的作用必將受到限制。

技術倒逼管理

人社部籌劃建設基本醫保醫療服務監控系統，始於2012年下半年。這一年2月，上海所爆發的「秦嶺事件」，以一種非常戲劇化的方式，展現了總額預付制度在實施過程中被扭曲的惡果：不分青紅皂白地頻頻推諉重症患者。

但是醫保基金的日益捉襟見肘，又使得控費如箭在弦。彭偉中介紹，常州市城鎮職工醫保和城鎮居民醫保共有120萬參保者，醫保基金年繳費27億-28億元，支出在25億-26億元，非常接近當年平衡點。而在全國其它地方，近一兩年也頻頻傳出醫保基金當年「穿底」的消息。

2012年9月，人社部開始部署有關工作，並在2013年發文《關於印發醫療服務監控系統建設技術方案的通知》（人社信息函［2013］26號），要求各地盡快開展工作。

而以杭州等17個試點為代表，醫療服務監控系統採用專業軟體智能審核，不僅能夠提高處理批量，更能夠做到實時審核——全國醫保試點城市江蘇鎮江的社保中心副主任史曉祥告知21世紀經濟報道記者，此前醫保尚未能完全做到實時監控。

人社部此次力推的基本醫保醫療服務監控系統，還將構建醫保的基礎信息庫，覆蓋葯品、醫療機構、醫務人員、疾病、就診結算等10類400餘項指標，為人社系統對醫保的精細化管理奠定了數據基礎。

該系統還將直接惠及國家力推的大病保險工作。「大病保險（和訊放心保）制度的設計，就需要對基本醫保的數據進行非常細化的分段分析。」江蘇省太倉市醫保結算中心主任錢瑛琦說。

博弈醫療機構

除了前述基礎信息庫，擬建的基本醫保醫療服務監控系統，另一核心內容就是可靈活配置的監控規則庫。人社部要求通過收集各地醫療服務監控工作的實際經驗、定點機構管理辦法，整理出較為完備的監控規則庫。

據了解，人社部整理出的監控規則包括針對頻繁就醫、超高費用、超量用葯、過度診療、重復診療、不合理用葯、不合理入院、冒名就醫、虛假就醫、分解住院等類別的監控規則241條，分析規則294條。

但各地對此會有因地制宜的增刪。比如江蘇省人社系統就把相關規則精簡為64條，又在「其它違規行為」中分別列出空掛號次數過多、本院職工就診累計次數過多、資質不符的醫師提供門診大病服務等非常細化的監控規則。

除了項目的增減，人社部設想的這套系統還能實現監控規則的靈活定義，支持監控對象、業務場景、時間周期、閾值、醫療類別、險種類型、醫院等級、疾病分類等多項參數設置，以適應各地實際情況。

據21世紀經濟報道記者了解，有的省會統一開發規則庫，有的地方則將招標權下放到地方，由政府部門負責采購商業化的嵌入式監控軟體。無論哪一種形式，相應的監控規則都被人社系統的醫保經辦人員視為得力助手。

但外界對此的看法不盡一致。「就江蘇一個省，從北到南的用葯習慣都不同。」江蘇省醫葯商業協會的負責人表示，規則利用得不好，要麼容易引發糾紛，要麼會加大醫保中心的人工復核工作量。

而三甲醫院的人士對於這一新的系統更持保留態度。「它最大的威懾力在於，有些嵌入式軟體能夠做到對不合規費用直接扣款不予支付，但醫保收入只佔我們醫院收入的一半還不到。」上海某三甲醫院的院方人士說。

長期研究醫保改革的上海社科院研究員胡蘇雲認為，目前在與公立醫院的博弈中，醫保並不佔優勢，這不僅體現在經費來源上，更體現在人力資源匹配的懸殊性上，即使有技術手段監控來及時發現某些問題，但發現後及時處置的方法、手段和力量都是目前人社部門不堪承擔的重負。因此支付方式改革要彰顯其作用，需要公立醫院自身的改革來配合，也需要人社部門走出目前監管執行力量薄弱的困境，其中涉及醫保管理事務社會化委託的問題

❸ 醫保基金和醫保帳戶有什麼不同

醫療保險基金是指國家為保障職工的基本醫療，由醫療保險經辦機構按國家有關規定，向單位和個人籌集用於職工基本醫療保險的專項基金。基本醫療保險基金包括社會統籌基金和個人帳戶兩部分，由用人單位和職工個人按——定比例共同繳納。
醫保個人賬戶,是指醫療保險機構為參加基本醫療保險的個人設立的，用於記錄本人醫療保險籌資和償付本人醫療費用的專用基金賬戶。

❹ 醫保結算系統調用醫保核心平台介面失敗怎麼回事

是醫保卡消磁了。到當地的社保窗口申請補辦新卡。

醫保結算系統調用醫保核心平台介面失敗是語文機子出現錯誤；看看別人的醫保卡是否可以讀取，如果沒有問題，那就是醫保卡消磁了。解決方法：

醫保卡消磁了，拿上個人的有效身份證復印件，一寸照片一張，消磁的醫保IC卡，重新制卡的工本費到當地的社保窗口申請補辦新卡，如果是企業員工，可以由單位人事帶著以上材料代辦。

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醫保結算的流程

定點醫療機構於每月10日前，將上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關資料報醫療保險經辦機構，醫療保險經辦機構審核後，作為每月預撥及年終決算的依據。醫療保險經辦機構每月預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統籌費用。

經認定患有特殊疾病的參保人員應到勞動保障部門指定的一家定點醫療機構就醫購葯，發生的醫葯費用直接記帳，即時結算。

❺ 我國首部《醫保基金監管使用條例》5月1日落地實施，落實起來有何困難

相信很多網友對於網路上最近流傳的關於我國現在首部《醫保基金監管使用條例》正式開始實行比較關心，因為這部條例將會更好的去保障我國老年人甚至是有我國居民更好得去維護自己的權益，以免再被在這一領域裡面的不法分子受到欺騙，不僅僅如此，因為醫療保障基金是老百姓看病的救命錢。所以我們也是要明白哪些紅線是不能碰的。而這部法律法規的頒布將會從一定程度上去達到這樣的保證，雖然落地的時候可能會有一些困難。

無論是個人還是國家，我們都希望這項政策能夠得到很好的施行，能夠從一定程度上去保證居民的使用安全，能夠讓大家擁有著更好的醫療環境和醫療條件，因為只有這樣子國家才會有更好的發展，百姓才會有更好的生活。

❻ 您對醫保基金監管相關政策措施有哪些意見建議

醫保基金監管政策措施應該有三道關設置，基金的收交，交費資金由誰負責管理和支出審核報批。三是監督與督察相配合。這樣才能保證醫保基金的安全。因為這些錢都是用來看病和救命的，所以國家必須嚴格管控。謝謝！

❼ 醫保監管新規來了，將於何時開始實施

2月19日，中國政府網消息，國務院發布《醫療保障基金使用監督管理條例》（下稱《條例》，明確了我國境內基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金的使用及監管，並自2021年5月1日起施行。

業內人士認為，受監管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫保基金使用效率不高，欺詐騙保問題普發頻發，基金監管形勢較為嚴峻。基金使用監督管理條例的推出可保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫療保障合法權益。

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專款專用、不得侵佔或挪用

《條例》共計50條具體內容，包括總則、基金使用、監督管理、法律責任、附則五大方面。

《條例》明確，醫療保障基金使用應當符合國家規定的支付范圍。醫療保障經辦機構應當按照服務協議的約定，及時結算和撥付醫療保障基金；定點醫葯機構應當按照規定提供醫葯服務，提高服務質量，合理使用醫療保障基金，維護公民健康權益。

「醫療保障基金專款專用，任何組織和個人不得侵佔或者挪用。」《條例》強調。

在醫療保障基金使用過程中，醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫葯機構及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。

參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣葯品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

定點醫葯機構不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣葯品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

醫療保障經辦機構、定點醫葯機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫葯服務項目等方式，騙取醫療保障基金。

❽ 醫保智能化監管平台

醫保控費的話，主要是發現醫保報銷中的各種欺詐就醫行為，比如偽造材料、虛假報費、掛床、串換葯品、串換項目、醫療行為異常、過度醫療、葯品濫用等。2013年就有專家表示醫療保險基金違規金額占基金總額比例的20%～30%，因此這是一個非常龐大的損失數額。
目前的控費手段對人工依賴程度比較高，技術比較落後單一，因此審核不夠全面和徹底。但是隨著大數據技術的發展，已經出現了數聯易康一類的三方監管平台，他們通過更為先進的大數據手段進行醫保基金的智能審核、監管和決策，大大提高了對欺詐騙保行為的發現和解決。
需要解決的矛盾：
1、醫院數據信息孤島問題，能否打通信息壁壘，成了大數據醫保控費的關鍵。
2、數據信息安全問題；最近剛爆出京東信息泄露問題。有的大數據公司會對數據進行脫敏處理，保證信息安全。
3、目前全國醫保系統尚未聯網，因此異地結算類的騙保事件頻發。數聯易康有解釋通過大數據針對申報人進行多維度行為分析可以發現一部分騙保事件，但解決異地就醫結報工作依然很迫切。
影響：最主要的還是減少醫保基金的損失，真正實現取之於民用之於民。另外大數據醫保控費的輔助決策功能還可以幫助醫保基金決策者制定科學的醫保政策。

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